非化脓性关节炎ppt课件.ppt

非化脓性关节炎,Non-suppurative arthritis,南京医科大学第一附属医院 骨科,骨关节炎,(osteoarthritis),一,:,病因和分类,(pathogeny and classification),1.,原发性骨关节炎,2.,继发性骨关节炎,软骨营养、代谢异常,;,长期应力不平衡,;,生物化学的改变,;,累积性微小创伤。,a:,先天性关节结构异常,;,b:,后天性关节面不平整,;,c:,损伤或机械性磨损,;,d:,关节外畸形引起的关节对合不良,;,e:,关节不稳定,;,f:,继发于其它疾病,;,g:,医源性因素,病理,(pathology),一,:,关节软骨,:,关节软骨软化，失去正常弹性，软骨表面淡黄且粗糙，软骨深层出现裂痕。磨损严重时软骨下骨裸露，关节间隙变窄，而磨损较小的外周软骨面出现增生和肥厚，从而导致关节面生物应力不平衡。,二,:,软骨下骨,:,承受压力大的部分，软骨下骨骨密度增加，呈象牙样硬化。而周边软骨下骨萎缩、骨质疏松或囊性变。,三,:,滑膜与关节囊,:,剥脱的软骨漂浮于滑液内或粘附于滑膜上，刺激更多的富含粘蛋白的滑液渗出，使得滑液变得粘稠、混浊。关节囊产生纤维变性和增生，进一步阻碍关节活动。,四,:,肌肉,:,病变关节周围的肌肉因疼痛长期处于保护性痉挛状态，肌肉逐渐挛缩。,临床表现,(clinical indication),一,:,症状,(symptom),1):,起病缓慢，关节酸胀不适或钝痛,;,2):,可出现暂时性僵硬,;,3):,功能障碍。,二,:,体征,(sign),1):,早期可没有体征,;,2):,关节部位压痛,;,3):,畸形严重。,三,:,实验室检查,(lab test):,没有特异的化验室检查,软骨,C-II,型原胶原前肽 病情活动,萄糖胺聚糖 病情活动,硫酸角质素 病情活动,骨 胶原脱氧吡啶啉交联物 病情活动,骨钙素 病情活动,滑膜 透明质酸 病情活动,四,:,影像学检查,(image test):,X,线检查,:1):,关节间隙狭窄,2):,关节面硬化变形,3):,关节边缘骨赘,4):,关节鼠,5):,软骨下囊性变,6):,骨变形或关节半脱位,治疗,(treatment),治疗原则,(principle of treatment),Miller,认为,:,原发性骨性关节炎的退行性变的速度慢且轻，可保持相当长的一段时间内无症状的静止期。继发性骨性关节炎,无论采用哪种非手术治疗方法，病变总会持续地进展。,因此原发性骨性关节炎可采用保守治疗,;,继发性骨性关节炎可采用手术治疗。,治疗,(treatment),1:,非手术治疗,(1),一般治疗,:,适当的休息是很重要的治疗，除非疼痛十分明显，采用卧床牵引外，一般不需卧床休息。只是限制关节活动，而允许其自理日常生活，以减轻症状及延缓疾病的进程。,(2):,药物治疗：非甾体消炎镇痛药（,NSAIDs,），,阿司匹林具有镇痛及抗炎作用，并且有人发现在实验条件下，阿司匹林可以防止家兔的破损软骨发生退行性变作用。,（,3,）硫酸软骨素（维骨力）,（,4,）透明质酸钠（施沛特）,(3):,关节成形类手术。,2:,手术治疗,(1):,关节镜。,(2):,股骨近端截骨术,:,股骨近端截骨术后髋关节的疼痛可以明显减轻，但确切的原因不明。,TKA,：,膝内侧皮下分离,髌骨内侧旁入路,术后一周,强直性脊柱炎,(ankylosing spondylitis),一,:,病因,1:,病因不明,组织相容性抗原,(HLA-B27),的阳性率很高。,2:HLA-B27,属于,MHC-I,类分子，由一条,MHC,编码的,a,链和一条非,MHC,编码的,链组成。,3:,关节源性致病肽学说,:,关节源性致病肽只存在于关节组织中，特异性地由,HLA-B27,分子递呈，但正常情况下其递呈水平低，既不能诱导克隆删除，也不能激活免疫应答。某些具有结构同源性蛋白的病毒或细菌感染时，则可致敏耐受的,T,细胞，从而识别以低水平递呈的关节源性致病肽，引起抗自身的免疫而损伤组织。,4:,分子模拟学说,:HLA,抗原与病原体如耶尔森菌属、志贺菌属、克雷白菌属、沙门菌属及衣原体细菌之间存在交叉反应性，因而宿主对病原体产生免疫耐受。宿主因不能清除病原体而导致感染和发病。,5:T,细胞抗原受体学说。,6:,免疫应答基因假说,:,有些学者认为免疫应答基因,(immune response gene),就是强直性脊柱炎的致病基因。,二,:,病理,原发病变在肌腱及关节囊的骨附着处，呈慢性、血管翳破坏性炎症，韧带骨化属继发性修复性病变。,Marie-Strumpell,病,:,始于骶髂关节，遂步向上延伸，直至全脊柱融合强直。,Bechterew,病,:,偶有病变始于颈椎，逐渐向下延伸。,三,:,临床表现与诊断,(1):,症状,:,不明原因的腰痛和骶髂关节疼痛,;,晨起脊柱僵硬,;,胸肋关节僵硬和胸部压迫感,;,脊柱活动逐渐受限直至强直,;,驼背及关节屈曲,;,三,:,临床表现与诊断,(2):,体征,:,骶髂关节有深压痛,;,脊柱和髋关节活动度缩小,;,(3):,辅助检查,X,线,:,关节面破坏，关节间隙变窄,;,HLA-B27,阳性,尿,17-,酮皮质激素升高,贫血貌,四,:,治疗,对症治疗和预防畸形,使用非甾体类抗炎药物,(NSAIDs);,石膏床以防畸形,;,人工髋关节置换术可以放宽,类风湿性关节炎,(rheumatoid arthritis),一,:,病因,1:,自身免疫学说,:,免疫反应使软骨、滑膜、韧带和肌腱损伤。,2:,感染因素,:,3:,遗传因素,:,二,:,病理,类风湿性关节炎是全身性疾病，除关节有病理改变外,还涉及心、肺、脾脏、血管、淋巴、浆膜等脏器或组织。,1):,关节病变,a:,滑膜改变,:,滑膜有淋巴细胞、浆细胞及少量多核粒细胞浸润，形成“淋巴样小结”,b:,肉芽肿形成,:,在细胞浸润处毛细血管周围成纤维细胞增生明显。血管内膜细胞中有溶酶体空泡形成，血管周围有浆细胞围绕。滑膜内并可见“类风湿细胞”聚集。,c:,关节软骨及软骨下改变,:,肉芽组织血管翳向软骨内覆盖侵入，逐渐向软骨中心蔓延，阻断了软骨由滑液中吸收营养，软骨逐步被吸收。,2):,关节外类风湿表现,a:,类风湿皮下结节,:,结节呈肉芽肿改变，其中心坏死区含有,IgG,和,RF,免疫复合物。周围为纤维细胞、淋巴细胞和单核细胞包围，最后变为致密的结缔组织。,b:,腱及腱鞘、滑囊炎症,:,淋巴细胞和单核细胞浸润。,三,:,临床表现,(1):,症状和体征,:,最先出现关节疼痛,;,关节积液并呈梭形膨胀,;,晨僵现象,多个关节受累,;,关节活动受限或畸形,;,(2):X,线表现,:,骨质疏松期,;,关节破坏期,;,严重破坏期,;,强直期,;,(3):,实验室检查,:,血象和血沉,;,类风湿因子,;,抗链球菌溶血素“,O”;,HLA-B29;,血清蛋白电泳,;,血清免疫球蛋白,;,滑液凝块试验,(1):,三个肢体发作性疼痛史,(2):,三个肢体关节肿胀、活动受限、半脱位或强直。必须包括,:a,至少一只手、腕或足关节受累。,b,有一对称关节受累。,(3)X,线表现 有骨破坏。,(4),血清 类风湿因子阳性。,(1)+(3);(1)+(4);(2)+(3);(2)+(4),四,:,诊断,1987年（,ARA）,类风湿关节炎分类标准,定义,注释,1,晨僵,关节及其周围僵硬感至少持续1小时（病程6周）,2,3个或3个以上关,节部位的关节炎,医生观察到下列14个,区域,（,左侧或右侧的近端指间关节、掌指关节、腕、肘、膝、踝及跖趾关节）,中累及,3个,，,同时软组织肿胀或积液(不是单纯骨隆起)(病程6周),3,手关节炎,腕、掌指或近瑞指间关节中，至少有一个关节肿胀(病程6周),ARA(American Rheumatism Association),美国风湿病学学会,关节炎诊治最新进展全国继续医学教育,1987年（,ARA）,类风湿关节炎分类标准,定义,注释,4,对称性关节炎,两侧关节同时受累(双侧近端指间关节、掌指关节及跖趾关节受累时，不一定绝对对称)(病程6周),5 类风湿结节,医生观察到在骨突部位，伸肌表面或关节周围有皮下结节,6,类风湿因子阳性,任何检测方法证明血清类风湿因子含量异常，而该方法在正常人群中的阳性率小于5,7,放射学改变,在手和腕的后前位相上有典型的类风湿关节炎放射学改变：必须包括骨质侵蚀或受累关节及其邻近部位有明确的骨质脱钙,关节炎诊治最新进展全国继续医学教育,以上,7,条满足,4,条或,4,条以上并排除其他关节炎即可诊断类风湿性关节炎,诊断要点,鉴别诊断,骨关节炎,痛风,银屑病关节炎,强直性脊柱炎,结缔组织病所致的关节炎,其他,治疗方案,-,药物治疗,NSAIDs,具有抗炎、止痛、退热、消肿作用,。,其中选择性,COX-2,抑制剂（如昔布类）与非选择性,NSAIDs,相比，能明显减少胃肠道不良反应,不良反应：胃肠道不良反应，肾脏不良反应，外周血细胞减少，凝血障碍，再生障碍性贫血，肝功损害等,剂量个体化,避免两种或两种以上,NSAIDs,同时服用,，,只有在一种,NSAIDs,足量使用12周后无效才更改为另一种,DMARDs,较,NSAIDs,发挥作用慢，临床症状的明显改善大约需1-6个月，故又称慢作用药,有改善和延缓,一般首选,甲氨蝶呤,病情进展的作用,治疗方案,-,药物治疗,常用于类风湿关节炎的,DMARDs,药物 起效时间 常用剂量,给药途径,毒性反应,甲氨蝶呤,1-2,个,月,7.5-15,mg Qw,胃肠道症状、口腔炎、皮疹、脱发，偶有骨髓抑制、肝脏毒性，肺,间质变,（罕见但严重，可能危及生命）,柳氮磺吡啶,1-2,个,月,1000,mg Bid-Tid,皮疹，偶有骨髓抑制、胃肠道不耐受。对磺胺过敏者不宜服用,来氟米特,1-2,个,月,50,mg Qd,第1-3天 20,mg Qd,腹泻、搔痒、可逆性转氨酶升高，脱发、皮疹,氯喹,2-4,个,月,250,mg Qd,头晕、头痛、皮疹、视网膜毒性、偶有心肌损害，禁用于窦房结功能不全，传导阻滞者,口服,肌注,静注,口服,口服,口服,糖皮质激素,激素治疗类风湿关节炎的原则是：不需用大剂量时则用小剂量；能短期使用者，不长期使用；并在治疗过程中，注意补充钙剂和维生素以防止骨质疏松,关节腔注射激素有利于减轻关节炎症状，改善关节功能。但一年内不宜超过3次,治疗方案,-,药物治疗,五,:,外科治疗,(1):,滑膜切除术,(2):,关节清理术,(3):,截骨术,(4):,关节融合术,(5):,关节成形术,