抗NMDA受体脑炎专题知识.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,抗NMDA受体脑炎,抗NMDA受体脑炎专题知识,第1页,内容提要,抗NMDA受体脑炎专题知识,第2页,概述,脑炎：脑实质弥漫性或多发性炎性病变造成神经功效障碍。其病理改变以灰质和神经元受累为主，也可累及白质和血管。,本身免疫性脑炎,（,antoimmune encephalitis,AE,）,：泛指一类由本身免疫机制介导脑炎。患病率：,10%-20%,。,PARTI,本身免疫性脑炎,抗NMDA受体脑炎专题知识,第3页,AE,副肿瘤性,AE,副肿瘤性边缘性脑炎,概述,PARTI,本身免疫性脑炎,抗NMDA受体脑炎专题知识,第4页,概述,新型,AE,与经典副肿瘤性边缘叶脑炎不一样，其靶抗原位于神经元表面，主要经过体液免疫引发相对可逆神经功效障碍，免疫治疗效果良好。,经典副肿瘤性边缘叶脑炎，其本身抗体针对神经元细胞内抗原，主要介导细胞免疫反应，引发不可逆神经元损坏。,PARTI,本身免疫性脑炎,抗NMDA受体脑炎专题知识,第5页,AE,相关抗神经细胞抗体,PARTI,本身免疫性脑炎,抗NMDA受体脑炎专题知识,第6页,AE,临床分类,抗,NMDAR,脑炎：弥漫性脑炎，,80%,。,边缘叶脑炎：三主征（精神行为异常、近记忆力下降、癫痫发作）。,LGI1,抗体、,GABA,B,R,抗体、抗,AMPAR,抗体相关脑炎。,其它,AE,综合征,PARTI,本身免疫性脑炎,抗NMDA受体脑炎专题知识,第7页,临床表现,前驱症状与前驱事件：如头痛、发烧等。,主要症状：精神行为异常、认知障碍、近记忆力下降、癫痫发作、言语障碍、运动障碍、意识障碍、,不自主运动、自主神经功效障碍,等。,其它症状：如睡眠障碍，局灶性,CNS,损害症状等。,PARTI,本身免疫性脑炎,抗NMDA受体脑炎专题知识,第8页,诊疗,流程,PARTI,本身免疫性脑炎,抗NMDA受体脑炎专题知识,第9页,内容提要,抗NMDA受体脑炎专题知识,第10页,抗,NMDAR,脑炎,年,Vitaliani,等首次报道，并在患者血清和脑脊液中发觉了不明抗原，主要表示在海马神经元细胞膜上。,年，,Dalmau,等发觉表示在海马和前额叶神经细胞抗体为,NMDAR,抗体，首次命名了抗,NMDAR,脑炎。,国内,年许春伶第一次报道,PARTII,抗,NMDAR,脑炎,抗NMDA受体脑炎专题知识,第11页,The number of cases and papers included by publication year,渐入佳境,PARTII,抗,NMDAR,脑炎,抗NMDA受体脑炎专题知识,第12页,病因,肿瘤,病毒感染,其它不明原因,抗NMDA受体脑炎专题知识,第13页,发病机制,抗NMDA受体脑炎专题知识,第14页,临床特点,儿童、青年多见，女性多于男性，中位年纪,22,岁；,急性起病，可有发烧、头痛等前驱症状；,主要表现：精神行为异常，癫痫发作，近记忆力下降，言语障碍,/,缄默，运动障碍,/,不自主运动，意识水平下降,/,昏迷，自主神经功效障碍（窦性心动过速或过缓、泌涎增多、中枢性低通气、低血压、中枢性高热）等；,局灶性损害症状：如复视、共济失调等。,PARTII,抗,NMDAR,脑炎,抗NMDA受体脑炎专题知识,第15页,临床分期,Prodromal stage,Psychiatric stage,Unresponsive stage,hyperkinetic stage,(Lizuka et al,),PARTII,抗,NMDAR,脑炎,抗NMDA受体脑炎专题知识,第16页,脑脊液检验,压力正常或增高,WBC,轻度增高或正常,蛋白轻度增高,细胞学呈淋巴细胞反应性炎症,OB,可（,+,）,抗,NMDAR,抗体（,+,）,PARTII,抗,NMDAR,脑炎,抗NMDA受体脑炎专题知识,第17页,影像学,头,MRI,：可无显著异常,散在皮层、皮层下点片状,FLAIR,及,T2,高信号,边缘系统病灶,CNS,炎性脱髓鞘病影像学特点,PARTII,抗,NMDAR,脑炎,抗NMDA受体脑炎专题知识,第18页,ECG,（,异常,delta,刷）,年宾夕法尼亚大学在长程脑电监测中发觉（,30.4%,）患者,ECG,有特异性表现，称之“异常,delta,刷”（,Extreme Delta Brush,，,EDB,）。,抗,NMDAR,脑炎较特异性,ECG,改变。,与疾病严重程度及病程相关。,PARTII,抗,NMDAR,脑炎,抗NMDA受体脑炎专题知识,第19页,肿瘤学,卵巢畸胎瘤在青年女性患者中常见，中国发生率,14.3%-48.7%,重症患者中百分比较高,男性患者合并肿瘤者少见,PARTII,抗,NMDAR,脑炎,抗NMDA受体脑炎专题知识,第20页,Graus,与,Dalmau,诊疗标准,临床表现（,1,项或多项）：,（,1,）,精神行为异常或认知障碍；（,2,）言语障碍；（,3,）癫痫发作；（,4,）运动障碍,/,不自主运动；（,5,）意识水平下降；（,6,）自主神经功效障碍,/,中枢性低通气,抗,NMDAR,受体阳性,除外其它病因,PARTII,抗,NMDAR,脑炎,抗NMDA受体脑炎专题知识,第21页,判别诊疗,感染性疾病,代谢性和中毒性脑病,桥本氏脑病,CNS,肿瘤,遗传性疾病：如线粒体脑肌病,神经系统变性病,PARTII,抗,NMDAR,脑炎,抗NMDA受体脑炎专题知识,第22页,治疗,包含免疫治疗、对症支持治疗、康复治疗,一线免疫治疗：糖皮质激素、,IVIG,、,PE,二线免疫治疗：利妥昔单抗、环磷酰胺,长程免疫治疗：麦考酚吗乙酯、硫唑嘌呤,PARTII,抗,NMDAR,脑炎,抗NMDA受体脑炎专题知识,第23页,免疫治疗,糖皮质激素：总疗程,6,个月左右,IVIG,：每,2-4,周可重复使用,PE,：对于,CSF,抗体阳性而血清学抗体阴性患者，疗效有待证实,利妥昔单抗：一线治疗无效可使用，国外（,50%,），国内超说明书使用,麦考酚吗乙酯、硫唑嘌呤：主要预防复发,PARTII,抗,NMDAR,脑炎,抗NMDA受体脑炎专题知识,第24页,肿瘤治疗,一经发觉卵巢畸胎瘤尽早切除。,未发觉肿瘤且年纪大于,12,岁女性提议,4,年内每,6-12,月复查盆底超声。,Seki,等研究认为早期肿瘤切除与早期未行肿瘤切除患者相比，尽早肿瘤切除能缩短辅助通气时间和不随意运动时间并提升患者预后。,PARTII,抗,NMDAR,脑炎,抗NMDA受体脑炎专题知识,第25页,治疗流程,PARTII,抗,NMDAR,脑炎,抗NMDA受体脑炎专题知识,第26页,总体预后良好；,80%,抗,NMDAR,受体脑炎患者功效恢复良好（,mRankin,评分,0-2,分）；,重症患者,ICU,治疗平均周期,1-2,月；,病死率,2.9%-9.5%,；,少数患者完全康复需,2,年以上；,抗,NMDAR,脑炎复发率,12.0%-31.4%,，可单次或屡次复发。,PARTII,抗,NMDAR,脑炎,预后,抗NMDA受体脑炎专题知识,第27页,复发性抗,NMDAR,脑炎,定义（,Dalmau,等）：经免疫治疗症状改进或少数自发缓解后，出现其它原因不能解释新神经,/,精神综合征，复发时可仅出现首次发病部分症状甚至单一症状。,复发率（,Dalmau,等）：随访,2,年,12%,出现复发，复发者中,33%,为屡次复发。,复发原因：无畸胎瘤者及重症者，接收二线免疫治疗者复发率降低。,PARTII,抗,NMDAR,脑炎,抗NMDA受体脑炎专题知识,第28页,长久随访中，即使完全痊愈患者，其血清或脑脊液中仍能够检测到抗,NMDAR,抗体，有报道指出这一时间可长达,15,年。,NMDAR,抗体阳性不等同于抗,NMDAR,脑炎。,当前发觉部分精神分裂症、单纯疱疹病毒性脑炎、格林巴利综合征、中枢神经系统脱髓鞘疾病等患者脑脊液抗,NMDAR,抗体也可称阳性。,PARTII,抗,NMDAR,脑炎,抗NMDA受体脑炎专题知识,第29页,内容提要,抗NMDA受体脑炎专题知识,第30页,22,岁女性，急性起病，主因“间断头痛,1,周，视听幻觉,1,天，发作性意识丧失伴肢体抽搐,1,天”于,.12.8,收入院。,既往：体健。,PE,：视听幻觉，双侧腱反射活跃，双侧,Babinski,征中性，左侧,Chaddock,征可疑阳性，右侧,Chaddock,征中性，屈颈颏下,1,指。,PARTIII,病例分享,抗NMDA受体脑炎专题知识,第31页,辅助检验,CSF,（,12.8,）：无色透明，压力,160mmH2O,，,WBC25,个,/mm,3,甲功：,TSH 0.41mIU/l,EEG,（,12.10,）：不正常脑电图（双侧半球可见中等低波幅慢波）,头,MRI,（,12.10,）：平扫未见异常。,病毒性脑炎可能性大,PARTIII,病例分享,抗NMDA受体脑炎专题知识,第32页,入院后病情加重，视听幻觉加重，躁动，自言自语，意识含糊，肢体自主活动降低，小便失禁，至第,6,天出现低通气（抽咽样呼吸、指脉氧下降）。,PARTIII,病例分享,抗NMDA受体脑炎专题知识,第33页,辅助检验,增强,MRI,（,12.12,）：双侧脑表面软脑膜弥漫性异常强化，首先考虑脑膜脑炎可能性大。,妇科彩超（,12.12,）：右侧卵巢内肿物，考虑畸胎瘤，左卵巢粘液性囊腺瘤。,甲状腺彩超（,12.12,）：多发结节。,抗,NMDAR,脑炎可能性大,PARTIII,病例分享,抗NMDA受体脑炎专题知识,第34页,复查腰穿（抗体检测）,全院会诊,卵巢畸胎瘤腹腔镜切除术，术后转入,SICU,，气管插管、呼吸机辅助通气,甲强龙,1000mg,冲击,+IVIG+PE,PARTIII,病例分享,CSF,、血清抗,NMDAR,抗体（,+,）,抗NMDA受体脑炎专题知识,第35页,心率血压下降,间断躁动，自主睁眼，问答无反应,口唇颜面眼睑、肢体不自主运动,口腔分泌物增多,高热,心率增快,腹胀，功效性肠梗阻,PARTIII,病例分享,抗NMDA受体脑炎专题知识,第36页,预后,1.15,意识改进，可执行简单指令,2.3,意识完全清楚，自诉“对,.12.8-.2.3,之间发生事情无记忆”,至今 性格改变,PARTIII,病例汇报,抗NMDA受体脑炎专题知识,第37页,抗NMDA受体脑炎专题知识,第38页,病例特点总结,22,岁年轻女性，急性起病，因精神行为异常、癫痫发作入院，入院后逐步出现意识障碍、中枢性低通气、自主神经功效紊乱（窦性心动过速、低血压、泌涎增多、中枢性高热、肠梗阻）、不自主运动等。,既往体健。,辅助检验：,CSF,：细胞数轻度增高,ECG,：中度异常脑电图,影像学：脑膜强化、脑水肿,肿瘤：右卵巢畸胎瘤,+,左卵巢粘液囊腺瘤,抗神经元抗体：抗,NMDAR,抗体（,+,）,治疗：大剂量激素冲击,+IVIG+,肿瘤切除,+PE,。,预后：良好,PARTIII,病例分享,抗NMDA受体脑炎专题知识,第39页,抗,NMDA,受体脑炎早期极难与病毒性脑炎相判别，所以，对大多数患者仍需要抗病毒治疗。,临床上癫痫和不自主运动相互重合经常会造成错误使用大量抗癫痫药品治疗不自主运动或忽略癫痫（脑电图）,抗NMDA受体脑炎专题知识,第40页,谢 谢！,抗NMDA受体脑炎专题知识,第41页,