脂肪栓塞综合症的预防及护理-PPT课件.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,骨折合并脂肪栓塞综合征护理查房,1,病例汇报,床号：6,姓名：,刘,仁秀,性别：男,年龄：,36,岁,入院时间：,2017-06-07,患者信息,2,病历汇报,现病史,：患者于,2017-06-07,下午,17,：,00,左右不慎被电线杆砸中，即出现腰部、骨盆、双下肢等全身多处疼痛不适、双下肢运动障碍、双上肢活动不受限，未出现昏迷及恶心、呕吐、大小便失禁，即被送至我院急诊科，查患者口唇苍白，心率偏快（,130,次,/,分），呼吸偏快（约,30,次,/,分），血压偏低（约,60/40mmHg),另查胸腹,CT,及骨盆三维示“,1,、左侧坐、耻骨粉碎性骨折累及左侧闭孔及耻骨联合关节面，骶骨左侧翼部、骶,4,椎体粉碎性骨折累及左侧骶孔，左侧闭孔内肌、耻骨肌、梨状肌及左侧会阴腹股沟区软组织挫伤；盆、腹腔大量积血并盆腔内血肿形成。,2,、,3D,图示右侧股骨上段骨折；腰,4,、,5,左侧横突骨折；可疑骶,5,骨折。,3,、左肾挫裂伤并肾周积血、左肾血管损伤可能性大。,4,、左肾囊性灶。,5,、胸部,CT,平扫未见明显异常。”，四肢,X,线片示“,1,、右股骨中上段骨折；,2,、右膝正位未见明显骨折；,3,、腰椎正位未见明显腰椎骨折。”，急予吸氧、大量输血输液,+,静脉输入多巴胺及去甲肾上腺素等抗休克治疗，并经骨一科及重症医学（,ICU,）科会诊，急诊拟“创伤性休克”收入我重症医学（,ICU,）科。伤后患者未进食水，留置导尿，尿量少，未解大便。,既往史,：平素健康状况良好，否认肝炎、结核、疟疾等传染病史，否认“高血压”等病史，否认手术史，否认外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种随当地进行。,个人史,：生于耒阳市，久居于本地，无疫区居住史，无疫水、疫源接触史，无放射物、毒物接触史，无毒品接触史，无吸烟史，无饮酒史。,婚育史,：适龄结婚，育有,2,子。,家族史,：父母健在，均体健，家族中无传染病及遗传病史。,3,入院查体,体温：,37.0,，心电监测示心率、脉搏：,135,次,/,分，呼吸：,30,次,/,分，经鼻吸氧,4,升,/,分，经皮血氧饱和度,97%,，血压：,65/40mmHg,。患者平卧位，神志模糊嗜睡，可自行活动双上肢。禁食，无腹胀及恶心、呕吐，留置导尿，尿色淡红色，尿量少。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，骨盆区、会阴部、双下肢等全身多处可见片状青紫、肿胀皮肤软组织挫伤创面。头颅无肿胀、畸形，双侧眼球活动可，双侧巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约,2,毫米，对光反应灵敏，鼻、双耳无畸形及流血流液等异常，口唇苍白，颈软，气管居中，颈部活动可，颈部无明显颈静脉怒张，双甲状腺不大。胸廓无明显畸形，无反向呼吸运动，双肺呼吸音可，双侧中下肺野可闻及少量干性罗音。心界不大，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平坦，无明显腹壁静脉曲张及胃肠型，下腹部有压痛及轻度腹肌紧张，肝脾肋下未及，全腹未及明显包块，移浊阴性，肠鸣音,1-2,次,/,分，双肾区无叩痛，双下肢不浮肿。会阴部皮肤痛触觉减弱，提睾反射阴性，外生殖器外观青紫肿胀，肛门无明显异常，直肠指诊未及肿物、血迹。骨盆区轻度肿胀，有明显挤压痛，腰段脊柱轻度肿胀并有明显触压痛，双上肢无明显畸形，自主活动可，双下肢自髋关节以远不能自主活动（肌力,0,级），肌张力稍高，皮肤痛触觉存在，双足巴氏征阴性。右大腿上段肿胀、畸形，可扪及骨擦音，左下肢无明显肿胀畸形，双足各趾血运可。,4,病情回顾,患者于,2017-06-09 8:00,左右突发意识障碍，呼吸增快、经皮血氧饱和度下降至,90%,以下等症，立即予以经鼻气管插管并接呼吸机辅助呼吸。现患者浅昏迷状，仍需呼吸机辅助呼吸，生命体征仍不平稳。患者为严重全身多发伤，出现休克，并已引发急性脂肪栓塞综合征（肺,/,脑栓塞），总体病情危重，随时可能反复进展加重（包括肺部,/,泌尿系等全身多处感染、胸腔内脏器迟发性破裂伤、肢体深静脉血栓形成,/,肺栓塞等因素）而死亡，存活后可能遗留双下肢截瘫、会阴部大小便及性功能障碍等残疾，既便存活也可能出现植物生存、躯体运动感觉障碍、精神,/,智力异常、癫痫等残疾，仍需在,ICU,继续抢救治疗。,5,辅助检查,我院急诊胸腹,CT,及骨盆三维示“,1,、左侧坐、耻骨粉碎性骨折累及左侧闭孔及耻骨联合关节面，骶骨左侧翼部、骶,4,椎体粉碎性骨折累及左侧骶孔，左侧闭孔内肌、耻骨肌、梨状肌及左侧会阴腹股沟区软组织挫伤；盆、腹腔大量积血并盆腔内血肿形成。,2,、,3D,图示右侧股骨上段骨折；腰,4,、,5,左侧横突骨折；可疑骶,5,骨折。,3,、左肾挫裂伤并肾周积血、左肾血管损伤可能性大。,4,、左肾囊性灶。,5,、胸部,CT,平扫未见明显异常。”，四肢,X,线片示“,1,、右股骨中上段骨折；,2,、右膝正位未见明显骨折；,3,、腰椎正位未见明显腰椎骨折。”,6,最后诊断,一,.,创伤性休克；二,.,急性脂肪栓塞综合征；三,.,全身多处骨折：,1.,骨盆多处骨折（左侧坐、耻骨粉碎性骨折）；,2.,骶骨多处骨折（骶骨左侧翼部、骶,4,椎体粉碎性骨折）；,3.,腰椎多处横突骨折；,4.,右侧股骨上段骨折；四,.,左肾挫伤并肾周积血；五,.,尿道损伤；六,.,全身多处皮肤软组织挫伤。,7,概 念,脂肪栓塞综合征,(fat embolism syndrom,，,FES),是指严重创伤，特别是,长骨骨折,后,24-48h,出现,呼吸困难、意识障碍和瘀点，进行性低氧血症,为特征的综合征。与创伤的严重程度及长骨骨折的数量成正比。很少发生于上肢骨折病人及儿童。随着骨折积极的开放手术治疗，其发生率有大幅度下降。但,FES,仍然是创伤骨折后威胁病人生命的严重并发症。,8,病 因,脂肪栓子进入血流阻塞小血管，尤其是阻塞肺内毛细血管，使其发生一系列的病理改变和临床表现。,骨折,主要发生在脂肪含量丰富的长骨骨折。尤以股骨干骨折为主的多发性骨折发病率最高。闭合骨折发病率是开放性骨折,5,倍。,骨折手术,在关节置换、内固定扩髓腔，髓腔压力骤升，脂肪颗粒进入静脉。,软组织损伤,其他原因,.,烧伤、酒精中毒、感染糖尿病合并高血脂,症等。,一、原发因素,9,1,休克,低血容量和低血压提供了脂肪滴在微循环滞留并形成栓子的机会。,2,播散性血管内凝血,常与脂肪栓塞并存。播散性血管内凝血必然加重脂肪栓塞的病理改变，但脂肪栓塞综合征是否一定会导致播散性血管内凝血，尚不能肯定。,3,感染,特别是革兰阴性杆菌败血症可加重或诱发脂肪栓塞综合征。,继 发 因 素,10,1,典型脂肪栓塞综合征：,多在,48,小时内出现典型的脑功能障碍症状且常进展为木僵或昏迷，呼吸困难，通常有心动过速和发热。睑结膜、及皮肤有特殊点状出血点。,2,不完全型或部分脂肪栓塞综合征：,有骨折创伤史，伤后,1-6,天可出现轻度发热、心动过速、呼吸快等非特异性症状。故易被忽略。,3,爆发型脂肪栓塞综合征：,一般在骨折创伤后立即或,12-24,小时内突然死亡，有类似急性右心衰竭或肺梗死的表现。常由尸检证实。,临床分型,11,临床表现,一,),肺部症状：,以呼吸急促，呼吸困难，发绀为特征，伴有,PaO2,和,PCO2,；,二,),无头部外伤的神经症状：,意识模糊、嗜睡、抽搐、昏迷；,三,),皮肤粘膜出血点,。,其它症状：,1),心率,120,次,min,；,2),体温,39,；,3),血小板计数,150109,L,；,4),尿或痰中找到脂肪滴；,5),视网膜栓塞；,6),难以解释的红细胞压积降低。,12,发生率约,75%,。开始于缺氧导致的呼吸急促及随后的过度换气，紫绀有时不会出现，但有时可能成为,FES,的早期体征。涉及肺的,FES,病人大部分,PaO2,水平低于,6.67kPa,。部分病人有咯血。胸部,X,线片示两肺大块斑片状阴影，称之为“,暴风雪样”改变,，尤其在肺的上中部多见。,肺部表现,13,胸部,X,线片（右图）,胸部,CT,片（下图）,肺部表现,14,发生率约,86%,。起始症状包括谵妄不安、嗜睡和意识模糊，继续发展可致昏迷。如治疗及时，大部分病人可以完全恢复，但因大脑皮质的高敏感性可能留下不同程度的后遗症，轻者如个性变化、创伤后紧张综合征等，重者如四肢瘫、等严重神经病理学障碍。合并头部外伤的复杂骨折病人，其神经病理学表现的原因常难以确定。,大 脑 表 现,15,发生在大约,50%-60,的病人中，常在伤后,24-48h,内出现。在病人的两侧腋部、胸部前外侧、颈前部、脐周、结膜和口腔粘膜等处出现。瘀点通过显微检查显示脂肪滴正阻塞毛细血管，并且被小血管周围出血所包围。,瘀 点,16,1,）在病人抢救中骨折需十分小心，正确处理骨折，在长骨骨折患者搬运和复位过程中强调,有效的制动和轻柔的操作,。,2,）,早期制动,能减少骨折端活动及组织再损伤，可降低,FES,发生率。,3,）血容量被认为是,FES,发生的基础，严重创伤后,及时补充血容量,，,防止和治疗休克，是预防创伤后脂肪栓塞综合征最重要的措施。,4,）骨折肿胀期应有效,抬高患肢,，持续牵引。,5,）药物应用：抑肽酶、阿司匹林、肝素、低右等,预 防,17,一、,纠正休克：,纠正低氧血症休克状态，补充有效血容量。,二、,呼吸支持：,轻者可自愈，适当呼吸支持。,1,、对亚临床脂栓，鼻管或面罩给氧，,PaO2,维持在,70-80mmHg,2,、重症临床脂栓 迅速建立通畅气道，呼吸机治疗。,三、,减轻脑损伤：,头部降温；脱水疗法；有条件可用高压氧治疗。,四、,抗脂栓的药物治疗：,低分子右旋糖酐；肾上腺腺皮质激素；抑肽酶；肝素；利尿剂；高渗葡萄糖液等等。,治 疗,18,清理呼吸道无效,组织灌流不足,有感染的危险,有营养失衡的危险,护理诊断,19,皮肤完整性受损,有周围神经、血管功能障碍的危险,有深静脉血栓形成的危险,潜在并发症,护理诊断,20,与气管插管、痰液不能自行咳出有关,痰液稀薄，呼吸平稳,一、清理呼吸道无效,1、密切观察患者呼吸频率、节律、咳嗽反射情况、血氧饱和度、痰液粘稠度、血气分析结果。,2、按需吸痰。,3、病情允许时抬高床头30-45。,4、适宜的气道湿化。,5、遵医嘱给予化痰药物(氨溴索)运用。,相关因素,护理目标,护理措施,评价：患者呼吸平稳,21,与失血过多有关,体液不足得到纠正,二、组织灌流不足,迅速建立中心静脉与外周静脉通路。,遵医嘱予快速补液，输红细胞，血浆。,快速输入胶体、等渗盐水。,密切监测中心静脉压、血压变化、尿量的变化。,相关因素,护理目标,护理措施,评价：患者体液不足得到纠正。,22,与留置各种管路、外伤、机体抵抗力下降有关,患者感染得到控制,三、有感染的危险,1.评估引起感染的危险因素。,2.密切监测生命体征变化,严密观察早期感染征象，如高热，寒战，发现问题及时处理，必要时留取标本做细菌培养。,3.保证各管路的通畅，详细观察和记录引流液的颜色、性质和量。,4.遵医嘱使用抗生素，并观察疗效。,相关因素,护理目标,护理措施,评价：患者未发生感染。,23,与创伤后机体高代谢状态、肠功能障碍、不能进食有关,能够保证机体所需热量、水分、电解质的摄入,四、营养失衡的危险,1.遵医嘱给予肠道外营养如静,脉滴注,复方氨基酸、脂肪乳,。,2.营养状况的监测,:,评估病人的营养状况，包括每天的,摄入量和实验室有关指标的变化,。,3.,请营养科会诊，鼻饲注入肠内营养液。,相关因素,护理目标,护理措施,评价：基本保证机体所需热量、水分、电解质的摄入,。,24,与多发创伤、被动体位及卧床有关,受损处皮肤愈合、未发生压疮,五、皮肤完整性受损,皮肤擦伤处每日用碘伏消毒。,受压部位给予减压贴应用。,使用气垫床。,保持皮肤清洁干燥，避免刺激性物品接触。,加强营养。,相关因素,护理目标,护理措施,评价：患者未发生压疮,25,与骨折合并软组织损伤或骨折固定不当有关,患者伤口得以妥善处理，受伤组织逐渐恢复,六、有周围神经、血管功能障碍的危险,1、妥善护理伤口和促进组织修复,2、保持有效牵引，避免牵引过度,3、观察患肢是否皮肤苍白、发凉、麻木，被动伸指疼痛，缺血等表现，一旦发现立即通知医生,4、定期检查石膏绷带固定是否松紧合适，必要时予以调整。,相关因素,护理目标,护理措施,评价：患者伤口无感染，正逐渐恢复。,26,相关因素,与骨折及长期卧床有关,护理目标,1 每班测量大腿周径，密切观察患肢周径及皮肤颜色、足背动,脉搏动，指端血运、温度变化。,2,抬高患肢15 30，以利于下肢静脉回流，减轻水肿。如有,异常及时通知医生,3,给予高维生素、高蛋白、低脂饮食，忌食辛甘肥厚之品，,以免增加血液黏度。,护理措施,患者未发生下肢深静脉血栓,七、有深静脉血栓形成的危险,评价：患者未发生深静脉血栓。,27,与长期使用呼吸机辅助呼吸有关,1.抬高床头3045度。,2.呼吸机管道每周更换，如有污染立即更换，冷凝水及时倾倒。,3.,做好基础护理，如,2-6,小时行口腔护理。,4.,及时吸痰，观察痰液的颜色、性质和量，严格执行无菌操作。,5.,做好预防感染的各项措施，如强化医护人员手卫生依从性，,消毒隔离制度等。,患者无并发症发生,八、潜在并发症-呼吸机相关性肺炎、肺不张,相关因素,护理目标,护理措施,评价：患者未发生并发症。,28,谢谢！,20,1,7,年,06,月,李玲玉,29,