医院营养评估表.doc

===医院营养评估表
床号： 姓名： 性别： 年龄： 住院号： 入院日期：
过去史/手术史：
营养史：
咀嚼/吞咽问题： 胃肠道不耐受：恶心/呕吐/腹泻/便秘 天
伤口/创口愈合不良：Y □ N□ 食物过敏：Y□ N□
吸烟 支/日* 年 饮酒□ 两/日* 年
实验室检查成果：
有关药物治疗：
人体测量 ：身高： cm 体重： Kg IBW： Kg BMI：
饮食医嘱：
营养问 题
营养风险筛查（NRS)
病态状态
营养状况指标
●骨盆骨折、慢性疾病有并发症者、肝硬化、慢性阻塞性肺病（COPD)、长期血液透析、糖尿病、一般恶性肿瘤 1分□
●腹部重大手术、脑卒中、重症肺炎、血液系统肿瘤 2分□
●颅脑损伤、骨髓克制、加护病患（APACHE﹥10分） 3分□
●3个月内体重减轻﹥5%或近来1个星期进食量（与需要量相比）减少﹥25%-50% 1分□
●2个月内体重减轻﹥5%或近来1个星期进食量（与需要量相比）减少﹥50%-75% 2分□
●1个月内体重减轻﹥5%或BMI＜18.5（或血清白蛋白＜30g/l）或近来1个星期进食量（与需要量相比）减少﹥75%-100% 3分□
年龄评估分：0分□ 1分□ 营养风险总评分： 分
营养干 预
□推荐热卡 Kcal/day 蛋白质 g/kg/day
□建议饮食医嘱：
□建议/提供 经口补充
□考虑EN：

□安素 ml □能全力 ml □白普利 ml □瑞素 ml
□瑞代 ml □瑞能 ml □白普素 ml □其他
□匀浆膳 ml □低蛋白型 ml
□支链氨基酸型 ml

□膳食纤维 g □谷氨酰胺 g
口水溶维生素 g 口 微量元素
□水溶维生素 g 口微量元素 g
□考虑TPN:
□10%ω-3鱼油 ml □20%力肽 ml □其他 ml
□提供营养征询
□考虑民族、宗教及个人特殊饮食偏好
预期结 果
体重管理：□维持/□增长/□减少
□实验室成果
营养师： 评估时间：