抗菌药物指导原则版解读.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,单击此处编辑母版标题样式,抗菌药物临床应用指导原则（,2015,版）解读,张丹,2018,年,04,月,03,日,1,2015,年抗菌药物分级管理目录,2,抗菌药物临床应用指导原则（,2015,版）,与,2004,版的差别：,更重视循证依据，文字表达更加严谨,第一部分“预防用药”内容变化较大，增加了具体预防用药方案；,第二部分考虑了管理办法要求，总结了今年实践经验，变动较多；,第三部分增加了部分新的抗菌药物；,第四部分疾病部分更多参考了国内外最新指南；,3,抗菌药物临床应用指导原则（,2015,版）,解读一：非手术预防用药的基本原则,老版仅仅提出了预防用药的原则，而新版进一步明确了其目的,预防特定病原菌或特定人群可能发生的感染。这样新版，更加明确预防用药需要针对性，譬如清洁手术通常是针对金葡菌等,G+,菌选择预防用药，而不需要覆盖,G-,菌。,4,抗菌药物临床应用指导原则（,2015,版）,解读二：非手术预防用药指征,旧版仅提出了心衰、昏迷和休克等患者，不宜常规使用预防类抗菌药物。而新版明确了这些患者不应用的预防类抗菌药物种类。即心衰、昏迷、休克的患者在排除合并感染的情况下，并不具有预防应用抗菌药物的指征。并将不适应的范围进一步扩大到留置导尿管、留置深静脉导管以及建立人工气道（包括气管插管或气管切口）患者。,所以说新版对某些细菌性感染的预防用药指征、方案提出了明确的预防对象和推荐预防方案。如艾滋病患者,CD4,细胞计数,200/mm3,者，器官移植受者预防肺孢菌病时推荐选用,SMZ/TMP,等等。,5,抗菌药物临床应用指导原则（,2015,版）,解读三：手术预防用药目的,旧版包括了术后可能出现的全身性感染，而新版则并不将其囊括其中。可以说术后可能出现的全身性感染并不是预防用药能够避免的，从某种程度上，这可理解为对医生的保护。,6,抗菌药物临床应用指导原则（,2015,版）,解读四：围手术期预防应用抗菌药物品种选择,旧版仅提出了,“,需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用,”,，但未给出详细具体的推荐。而新版在其基础上将手术类型全面细化，而且对于同一个外科系统手术类型进行更为详细的区分。如脑外科手术进一步区分为是,类切口（清洁，无植入物）和,类切口（经鼻窦、鼻腔、口咽部手术），并推荐选用不同的预防方案：如,类切口选择第一、二代头孢菌素，而,类切口尚可,甲硝唑。,7,抗菌药物临床应用指导原则（,2015,版）,解读五：抗菌药物经验用药治疗原则,新版根据新的临床指南等循证医学证据，更加细化初始经验治疗的用药选择。如社区获得性肺炎的推荐用药方案是来自于中华医学会呼吸病学分会最新的,2013,版,社区获得性肺炎诊断和治疗指南,。,8,抗菌药物临床应用指导原则（,2015,版）,解读六：抗菌药物的联合应用指征,由于常见的多重耐药菌及泛耐药菌如鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和,MRSA,，多数循证医学指南和专家共识都推荐联合用药以确保疗效。新版同时也将,2004,年版单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染这一联合用药的指标删除。代之以“单一抗菌药物不能控制的严重感染，需氧菌及厌氧菌混合感染，,2,种及,2,种以上复数菌感染，以及多重耐药菌或泛耐药菌感染”。,9,抗菌药物临床应用指导原则（,2015,版）,第一部分 抗菌药物临床应用的基本原则,第二部分 抗菌药物临床应用管理,第三部分 各类抗菌药物简介,10,第一部分 抗菌药物临床应用的基本原则,抗菌药物是指治疗,细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌,等病原微生物所致感染性疾病病原的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。,抗菌药物临床应用是否合理，基于以下两方面：,有无抗菌药物应用指征；,选用的品种及给药方案是否适宜。,11,一、抗菌药物,治疗性,应用的基本原则,诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物,尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物,抗菌药物的经验治疗,按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药,综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案,12,抗菌药物临床应用指征,根据患者的症状、体征、实验室检查或放射、超声等影像学结果，诊断为细菌、真菌感染者方有指征应用抗菌药物；,由结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。,缺乏细菌及上述病原微生物感染的临床或实验室证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无应用抗菌药物指征。,13,正确的诊断是治疗的前提,发热的诊断与鉴别诊断,发热是细菌感染的常见症状，但发热不一定存在感染。门急诊病毒性上呼吸道感染不应使用抗菌药物。,急性发热,WBC,不高,/,淋巴增高（无感染灶）,病毒,WBC,增高,/,中性粒增高,/,核左移,可能细菌,部位,/,病原体？,原发性菌血症？,慢性发热,IE,、布病、慢性感染灶？结核病？,非感染性发热,药物热、风湿病、恶性肿瘤,14,根据病原种类及药物敏感试验结果,选用抗菌药物,对临床诊断为细菌性感染的患者 应在,开始抗菌治疗前,，及时留取相应合格标本（尤其血液等无菌部位标本）送病原学检测，以尽早 明确病原菌和药敏结果，并据此调整抗菌药物治疗方案（,3,个,指标）。,临床诊断（感染）容易，病原诊断难（具体是哪种菌感染）。,微生物专家在抗感染治疗中发挥重要作用,。送检质量，提高血培养送检率。,15,药敏试验提示敏感的抗菌药物是否都一样,有首选、次选之分。,如化脓性链球菌，首选青霉素，次选头孢菌素。,有主打和联合之分。,如,内酰胺类多为主打药，氨基糖苷类多为联合用药。,有静脉和口服之分,。如大肠埃希菌，头孢曲松，呋喃妥因。,有杀菌、抑菌之分,。如,MRSA,，万古霉素，利奈唑胺。,16,抗菌药物的经验治疗,细菌性感染,取标本培养,无法取标本,经验治疗,阳性结果,治疗反应,阴性结果,+,调整方案,感染部位,基础疾病,发病情况,发病场所,既往抗菌药用药史及其治疗反应,当地细菌耐药,性监测数据,17,抗菌药物的经验治疗,经验治疗不是无目标的用药,经验治疗中“隐含”着病原治疗，是针对某部位感染的常见病原菌治疗,经验治疗 广覆盖治疗（大万能）使用广谱抗菌药物,经验治疗：覆盖最可能的病原菌，而非覆盖所有病原,治疗,3-5,天后随访，疗效评估，看是否需要根据治疗反应，病原菌检测结果调整治疗方案。,正确流程：先取标本，再给予抗菌药物治疗，后根据药敏调整用药,18,按照药物的抗菌作用及其,体内过程特点选择用药,临床医师应根据 各种抗菌药物的药学特点，按临床适应证（参见“各类抗菌药物适应证和注意事项”）正确选用抗菌 药物。,19,综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点,制订抗菌治疗方案,品种选择,有病原学检查结果：尽可能选择,针对性强、,窄谱,、安全、价格适当,的抗菌药物。,经验治疗者：根据,可能的病原菌,及当地,耐药状况,选用抗菌药物。,20,综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点,制订抗菌治疗方案,给药剂量,一般按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。,治疗重症感染（如血流感染、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）；而治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）。,21,综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点,制订抗菌治疗方案,给药途径,对于,轻、中度感染,的大多数患者，应予,口服治疗。,仅,在下列情况下可先予以,注射,给药,：,不能口服或不能耐受口服,病情影响口服吸收,抗菌谱合适但无口服剂型,需迅速达到高药物浓度,感染严重、病情进展迅速，需紧急治疗,患者对治疗的依从性差,22,给药途径,抗菌药物的,局部应用宜尽量避免,：皮肤黏膜局部应用抗菌药物后，很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，反而易导致耐药菌产生，因此治疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗菌药物。,抗菌药物的局部应用只限于少数情况：,全身给药后在感染部位难以达到有效治疗浓度时加用局部给药作为辅助治疗（如治疗中枢神经系统感染时某些药物可同时,鞘内给药,，包裹性厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药物等）；,眼部及耳部感染的局部用药等；,某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用，但应避免将主要供全身应用的品种作局部用药。,局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和过敏反应的抗菌药物。青霉素类、头孢菌素类等较易产生过敏反应的药物不可局部应用。氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳。,综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点,制订抗菌治疗方案,23,给药次数,根据药动学和药效学相结合的原则给药。,青霉素类、头孢菌素类和其他,-,内酰胺类、红霉素、克林霉素等时间依赖性抗菌药，应一日多次给药。（门诊用药频次需引起注意）。,氟喹诺酮类,和氨基糖苷类等浓度依赖性抗菌药可一日给药一次。,头孢曲松、厄他培南,半衰期长，一天一次给药。,综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点,制订抗菌治疗方案,24,综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点,制订抗菌治疗方案,25,综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点,制订抗菌治疗方案,疗程,抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后,72,96,小时，有局部病灶者需用药至感染灶控制或完全消散。,但血流感染、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、,B,组链球菌咽炎和扁桃体炎、侵袭性真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并减 少或防止复发。,26,综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点,制订抗菌治疗方案,27,抗菌药物联合应用指征,单一药物可有效治疗的感染不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药。,1.,病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。,2.,单一抗菌药物不能控制的严重感染，需氧菌及厌氧菌混合感染，,2,种及,2,种以上复数菌感染，以及多重耐药菌或泛耐药菌感染。,3.,需长疗程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如某些侵袭性真菌病；或病原菌含有不同生长特点的菌群，需要应用不同抗菌机制的药物联合使用，如结核和非结核分枝杆菌。,4.,毒性较大的抗菌药物，联合用药时剂量可适当减少，但需有临床资料证明其同样有效。如两性霉素,B,与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，以减少其毒性反应。,28,综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点,制订抗菌治疗方案,29,二、抗菌药物,预防性,应用的基本原则,目的,：预防特定病原菌所致的或特定人群可能发生的感染,非手术,患者抗菌药物的,预防性,应用原则,用于尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群；,适应证和药物选择应基于循证医学证据；,预防针对一种或二种最可能细菌，,不宜,盲目选用,广谱或多药联合,预防多种细菌多部位感染；,限于针对,某一段特定时间,内可能发生的感染；,原发疾病不能治愈或纠正者，药物预防效果有限，应权衡利弊决定是否预防用药；,30,二、抗菌药物,预防性,应用的基本原则,非手术,患者抗菌药物的,预防性,应用原则,以下情况原则上,不应预防使用抗菌药物（常见误区）,：,病毒性疾病有发热者：普通感冒、麻疹、水痘、手足口、病毒性肝炎等疾病；,昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者；,留置导尿管、,留置深静脉导管,以及建立人工气道（包括气管插管或气管切口）患者。,专科领域：自发性气胸，不明原因的胸腔积液，普通流产，消化道出血（吸收热可达,38,）等,上述患者常规预防使用抗菌药物既缺乏指征，也无效果，并易导致耐药菌感染。如果临床难以确定是否存在细菌感染，须做外周血象及,CRP,等检测。,31,非手术,患者抗菌药物的,预防性应用,在某些细菌性感染的高危人群中，有指征的预防性使用抗菌药物，预防对象和推荐预防方案，见附录,1,：抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中的应用。,严重中性粒细胞缺乏,（,0.110,9,/L,）持续时间超过,7,天的高危患者和,实体器官移植,及,造血干细胞移植,的患者，在某些情况下也有预防用抗菌药的指征。,但由于涉及患者基础疾病、免疫功能状态、免疫抑制剂等药物治疗 史等诸多复杂因素，其预防用药指征及方案需参阅相关专题文献,32,二、抗菌药物,预防性,应用的基本原则,非手术,患者抗菌药物的,预防性,应用,附录,1,抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中的应用,1,预防感染种类抗菌,预防用药对象,药物选择,风湿热复发,风湿性心脏病儿童患者,经常发生链球菌咽峡炎或风湿热的儿童及成人,苄星青霉素,青霉素,V,感染性心内膜炎,心内膜炎高危患者,2,，在接受牙科或口腔操作前,阿莫西林或氨苄西林,青霉素过敏用克林霉素,流行性脑脊髓膜炎,流脑流行时托儿所、部队、学校中的密切接触者，患者家庭中的儿童,利福平,(,孕妇不用,),环丙沙星（限成人）,头孢曲松,流感嗜血杆菌脑膜炎,患者家庭中未经免疫接种的,4,岁儿童,有发病者的幼托机构中,2,岁未经免疫的儿童,幼托机构在,60,天内发生,2,例以上患者，且入托对象未接种疫苗时，应对入托对象和全部工作人员预防用药,利福平,(,孕妇不用,),33,非手术,患者抗菌药物的,预防性应用,预防感染种类抗菌,预防用药对象,药物选择,脾切除后菌血症,脾切除后儿童,定期接种肺炎链球菌、,B,型流感嗜血杆菌疫苗和四价脑膜炎奈瑟菌疫苗,5,岁：每日阿莫西林或青霉素,V,口服,直到满,5,岁,5,岁：每日青霉素口服，至少,1,年,患镰状细胞贫血和地中海贫血儿童,(,功能无脾）,根据年龄定期接种上述疫苗,5,岁：每日青霉素,V,口服，直到满,5,岁,5,岁：每日青霉素口服，有人建议至少用药至,18,岁,出现发热时可予阿莫西林,/,克拉维酸或头孢呋辛,青霉素过敏者可予,TMP/SMZ,或克拉霉素,34,非手术,患者抗菌药物的,预防性应用,预防感染种类抗菌,预防用药对象,药物选择,新生儿淋病奈瑟菌或衣原体眼炎,每例新生儿,四环素或红霉素眼药水滴眼,肺孢菌病,艾滋病患者,CD,4,细胞计数,200/mm,3,者,造血干细胞移植及实体器官移植受者,SMZ/TMP,百日咳,与百日咳患者密切接触的幼儿和年老体弱者,红霉素,新生儿,B,组溶血性链球菌（,GBS,）感染,孕妇有,GBS,菌尿症,妊娠,35,37,周阴道和肛拭培养筛查有,GBS,寄殖,孕妇有以下情况之一者：,37,周早产；羊膜早破,18,小时；围产期发热，体温,38,以上者；以往出生的新生儿有该菌感染史者,青霉素,G,氨苄西林,青霉素过敏但发生过敏性休克危险性小者：头孢唑啉,青霉素过敏，有发生过敏性休克危险性：克林霉素或红霉素,35,非手术,患者抗菌药物的,预防性应用,实验室相关感染,实验室暴露于,布鲁菌,高危者,(,接触量多,),多西环素,+,利福平,低危者,(,接触量少,),每周,2,次血清试验，转阳时开始用药，方案同上,妊娠妇女,SMZ,/,TMP,利福平,实验室暴露于,鼠疫耶尔森菌,多西环素或,SMZ,/,TMP,注：,1,疟疾、甲型流感、巨细胞病毒感染、对乙型或丙型病毒性肝炎或,HIV,患者血或其他体液组织的职业暴露等寄生虫或病毒感染时亦有预防用药指征，未包括在本表内。,2,高危患者：进行任何损伤牙龈组织、牙周区域或口腔黏膜操作伴有以下心脏基础疾病的患者：（,1,）人工瓣膜；（,2,）既往有感染性心内膜炎病史；（,3,）心脏移植术后发生的瓣膜病变；（,4,）先天性心脏疾病合并以下情况：未纠正的发绀型先心病（包括姑息分流术），通过导管或手术途径植入异物或装置的先心手术后的前,6,个月，先心缺损修补术植入补片后仍有残留缺损及分流。,36,围手术期,抗菌药物的,预防性应用,预防用药目的,-,预防手术部位感染（,SSI,）,包括,浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官,/,腔隙感染,不包括,与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染,37,围手术期,抗菌药物的,预防性应用,围手术期预防用药,原则,感染发生机会、后果严重程度,预防效果循证医学证据,对细菌耐药性的影响,经济学评估,手术切口类别,手术创伤程度,手术部位污染机会和程度,可能的污染细菌种类,手术持续时间,不用,用,抗菌药物预防不能代替无菌操作！,抗菌药物预防不能代替术中保温和血糖,控制等其他预防措施！,38,围手术期,抗菌药物的,预防性应用,手术切口类别,切口类别,定义,类切口,（清洁手术）,手术不涉及炎症区，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官,类切口,（清洁污染手术）,上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部手术、胆道手术、子宫全切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术等,类切口,（污染手术）,造成手术部位严重污染的手术，包括：手术涉及急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容物有明显溢出污染；新鲜开放性创伤但未经及时扩创；无菌技术有明显缺陷如开胸心脏按压者,类切口,（污秽感染手术）,有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术,注：,1.,本指导原则均采用以上分类。而目前我国在病案首页中将手术切口分为,、,、,类，其,类与本指导原则中,类同，,类相当于本指导原则中,、,类，,类相当于本指导原则中,类。参考本指导原则时应注意两种分类的区别。,2.,病案首页,0,类系指体表无切口或经人体自然腔道进行的操作以及经皮腔镜操作，其预防用药参考附录,3,。,39,围手术期,抗菌药物的,预防性应用,预防用药适应证,清洁手术（,类切口）：,手术脏器为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官,手术部位无污染，,通常,不需,预防用抗菌药物。,但,在下列情况时可考虑预防用药：,手术范围大、手术时间长、污染机会增加；,手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术等；,异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；,有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下,(,尤其是接受器官移植者,),、营养不良等患者。,40,围手术期,抗菌药物的,预防性应用,预防用药适应证,清洁,-,污染手术（,类切口）：,手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术部位引致感染，,需预防用,抗菌药物,。,污染手术（,类切口）,：,已造成手术部位严重污染，,需预防用,抗菌药物。,治疗性用药,污秽,-,感染手术（,类切口）：,在手术前即已开始,治疗性应用,抗菌药物，术中、术后继续，,不属预防应用范畴,。,41,围手术期,抗菌药物的,预防性应用,抗菌药物品种选择原则,根据手术具体情况综合考虑,选用有效、针对性强、安全、使用方便、价格适当的品种,尽量选择单一,抗菌药物预防用药，避免不必要的联合使用,头孢过敏者,：,G,+,菌,可用万古霉素、去甲万古霉素或克林霉素；,G,-,杆菌,可用氨曲南、磷霉素或,氨基糖苷类,针对,MARS,选用,万古霉素,预防感染时，应,严格控制,用药持续,时间,不应随意选用广谱抗菌药物,作为围手术期预防用药,严格控制氟喹诺酮类,药物作为外科围手术期预防用药,常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择，见附录,2,：抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择。,42,围手术期,抗菌药物的,预防性应用,给药方案,给药时机,给药途径：大部分为,静脉,输注，仅有少数为口服给药。,给药时机：,静脉输注应在皮肤、黏膜切开前,0.5,1,小时,内或麻醉开始时给药，保 证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度。,万古霉素,/,氟喹诺酮类需输注较长时间，在手术前,1,2,小时,开始给药,43,围手术期,抗菌药物的,预防性应用,给药方案,疗程,维持时间：覆盖时间包括手术全过程,手术时间较短（,2,小时）的清洁手术,术前给药一次,。,手术时间,3,小时或超过所用药物,半衰期,2,倍,以上，或成人出血量超过,1500ml,，,术中应追加一次,。,清洁手术预防用药,不超过,24,小时,，心脏手术可视情况延长至,48,小时。,清洁,-,污染手术和污染手术的预防用药时间亦为,24,小时,，污染手术必要时延长至,48,小时。,延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过,48,小时，耐药菌感染机会增加。,44,围手术期,抗菌药物的,预防性应用,常见围手术期预防用抗菌药物的,品种选择,神经外科,手术名称 切口类别 可能的污染菌,抗菌药物选择,脑外科手术,（清洁，无植入物）,金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌,第一、二代头孢菌素,3,，,MRSA,感染高发医疗机构的高危患者可用,（去甲）,万古霉素,脑外科手术,（经鼻窦、鼻腔、口咽部手术）,金黄色葡萄球菌，链球菌属，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）,第一、二代头孢菌素,3,5,甲硝唑,，或克林霉素,+,庆大霉素,脑脊液分流术,金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌,第一、二代头孢菌素,3,，,MRSA,感染高发医疗机构的高危患者可用,（去甲）,万古霉素,脊髓手术,金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌,第一、二代头孢菌素,3,45,围手术期,抗菌药物的,预防性应用,手术名称 切口类别 可能的污染菌,抗菌药物选择,胸外科手术,(,食管、肺,),金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，肺炎链球菌，革兰阴性杆菌,第一、二代头孢菌素,3,心血管手术,(,腹主动脉重建、下肢手术切口涉及腹股沟、,任何血管手术植入人工假体或异物,，心脏手术、,安装永久性心脏起搏器,),金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌,第一、二代头孢菌素,3,，,MRSA,感染高发医疗机构的高危患者可用,（去甲）,万古霉素,胸外科,46,围手术期,抗菌药物的,预防性应用,手术名称 切口类别 可能的污染菌,抗菌药物选择,头颈部手术,（恶性肿瘤，不经口咽部黏膜,）,金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌,第一、二代头孢菌素,3,乳腺手术,（,乳腺癌、乳房成形术，有植入物如乳房重建术,）,金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属,第一、二代头孢菌素,3,肝、胆系统及胰腺手术,革兰阴性杆菌，厌氧菌,(,如脆弱类杆菌,),第一、二代头孢菌素,/,头孢曲,松,3,5,甲硝唑，,或头霉素类,胃、十二指肠、小肠手术,革兰阴性杆菌，链球菌属，口咽部厌氧菌,(,如消化链球菌,),第一、二代头孢菌素,3,，或头霉素类,结肠、直肠、阑尾手术,革兰阴性杆菌，厌氧菌,(,如脆弱类杆菌,),第一、二代头孢菌素,3,5,甲硝唑，,或,头孢曲,松,5,甲硝唑,普外科,47,围手术期,抗菌药物的,预防性应用,手术名称 切口类别 可能的污染菌,抗菌药物选择,皮瓣转移术,（游离或带蒂）或,植皮术,金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属，革兰阴性菌,第一、二代头孢菌素,3,关节置换成形术、截骨、骨内固定术、腔隙植骨术、脊柱术,（应用或不用植入物、内固定物）,金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属,第一、二代头孢菌素,3,，,MRSA,感染高发医疗机构的高危患者可用,（去甲）,万古霉素,外固定架植入术,金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属,第一、二代头孢菌素,3,截肢术,金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属，革兰阴性菌，厌氧菌,第一、二代头孢菌素,3,5,甲硝唑,开放骨折内固定术,骨科,48,围手术期,抗菌药物的,预防性应用,手术名称 切口类别 可能的污染菌,抗菌药物选择,眼科手术,（如,白内障、青光眼或角膜移植、泪囊手术、眼穿通伤,）,金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌,局部应用妥布霉素或左氧氟沙星等,头颈部手术,(,经口咽部黏膜,）,金黄色葡萄球菌，链球菌属，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）,第一、二代头孢菌素,3,5,甲硝唑，或克林霉素,+,庆大霉素,颌面外科,（,下颌骨折切开复位或内固定，面部整形术有移植物手术，正颌手术,）,金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌,第一、二代头孢菌素,3,耳鼻喉科,（,复杂性鼻中隔鼻成形术，包括移植,）,金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌,第一、二代头孢菌素,3,眼、耳鼻喉、口腔科,49,围手术期,抗菌药物的,预防性应用,手术名称 切口类别 可能的污染菌,抗菌药物选择,经直肠前列腺活检,革兰阴性杆菌,氟喹诺酮类,4,泌尿外科手术：进入泌尿道或经阴道的手术,（,经尿道膀胱肿瘤或前列腺切除术、异体植入及取出，切开造口、支架的植入及取出）及,经皮肾镜手术,革兰阴性杆菌,第一、二代头孢菌素,3,，或氟喹诺酮类,4,泌尿外科手术：涉及肠道的手术,革兰阴性杆菌，厌氧菌,第一、二代头孢菌素,3,，或氨基糖苷类,+,甲硝唑,有假体植入的泌尿系统手术,葡萄球菌属，革兰阴性杆菌,第一、二代头孢菌素,3,+,氨基糖苷类，或万古霉素,泌尿外科,50,围手术期,抗菌药物的,预防性应用,手术名称 切口类别 可能的污染菌,抗菌药物选择,经阴道或经腹腔子宫切除术,革兰阴性杆菌，肠球菌属，,B,组链球菌，厌氧菌,第一、二代头孢菌素,3,（经阴道加用甲硝唑），或头霉素类,腹腔镜子宫肌瘤剔除术,（使用举宫器）,革兰阴性杆菌，肠球菌属，,B,组链球菌，厌氧菌,第一、二代头孢菌素,3,5,甲硝唑,，或头霉素类,羊膜早破或剖宫产术,革兰阴性杆菌，肠球菌属，,B,组链球菌，厌氧菌,第一、二代头孢菌素,3,5,甲硝唑,人工流产,-,刮宫术,引产术,革兰阴性杆菌，,肠球菌属，链球菌，厌氧菌,(,如脆弱类杆菌,),第一、二代头孢菌素,3,5,甲硝唑，或多西环素,会阴撕裂修补术,革兰阴性杆菌，肠球菌属，链球菌，厌氧菌,(,如脆弱类杆菌,),第一、二代头孢菌,3,5,甲硝唑,妇产科,51,围手术期,抗菌药物的,预防性应用,图标注解：,1,所有清洁手术通常不需要预防用药，仅在有前述特定指征时使用。,2,胃十二指肠手术、肝胆系统手术、结肠和直肠手术、阑尾手术、,或,类切口的妇产科手术，如果患者,对,-,内酰胺类抗菌药物过敏,，可用,克林素霉,+,氨基糖苷类，或氨基糖苷类,+,甲硝唑,。,3,有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为,头孢唑啉,，第二代头孢菌素主要为,头孢呋辛,。,4,我国大肠埃希菌对,氟喹诺酮类,耐药率高，预防应用需,严加限制,。,5,表中“,”,是指两种及两种以上药物可联合应用，或可不联合应用。,52,（三）,侵入性诊疗操作,抗菌药物,预防应用,特殊诊疗操作中抗菌药物预防应用的建议,诊疗操作名称,预防用药建议,推荐药物,血管,（包括,冠状动脉）造影术、成形术、支架植入术及导管内溶栓术,不推荐常规预防用药。对于,7,天内再次行血管介入手术者、需要留置导管或导管鞘超过,24,小时者，则应预防用药,第一代头孢菌素,主动脉内支架植入术,高危患者,建议使用,1,次,第一代头孢菌素,下腔静脉滤器植入术,不推荐预防用药,先天性心脏病封堵术,建议使用,1,次,第一代头孢菌素,心脏射频消融术,建议使用,1,次,第一代头孢菌素,53,（三）,侵入性诊疗操作,抗菌药物,预防应用,诊疗操作名称,预防用药建议,推荐药物,血管畸形、动脉瘤、血管栓塞术,通常不推荐，除非存在皮肤坏死,第一代头孢菌素,脾动脉、肾动脉栓塞术,建议使用，用药时间不超过,24,小时,第一代头孢菌素,肝动脉化疗栓塞,（,TACE,）,建议使用，用药时间不超过,24,小时,第一、二代头孢菌素,甲硝唑,肾、肺或其他,（除肝外）,肿瘤化疗栓塞,不推荐预防用药,子宫肌瘤,-,子宫动脉栓塞术,不推荐预防用药,54,（三）,侵入性诊疗操作,抗菌药物,预防应用,诊疗操作名称,预防用药建议,推荐药物,食管静脉曲张硬化治疗,建议使用，用药时间不超过,24,小时,第一、二代头孢菌素,头孢,过敏患者可考虑氟喹诺酮类,经颈静脉肝内门腔静脉分流术,(TIPS),建议使用，用药时间不超过,24,小时,氨苄西林,/,舒巴坦,或阿莫西林,/,克拉维酸,肿瘤的物理消融术,（包括射频、微波和冷冻等）,不推荐预防用药,经皮椎间盘摘除术及臭氧、激光消融术,建议使用,第一、二代头孢菌素,经内镜逆行胰胆管造影,（,ERCP,）,建议使用,1,次,第二代头孢菌素或头孢曲松,55,（三）,侵入性诊疗操作,抗菌药物,预防应用,诊疗操作名称,预防用药建议,推荐药物,经皮肝穿刺胆道引流或支架植入术,建议使用,第一、二代头孢菌素，或头霉素类,经皮内镜胃造瘘置管,建议使用，用药时间不超过,24,小时,第一、二代头孢菌素,内镜黏膜下剥离术,（,ESD,）,一般不推荐预防用药,;,如为高危切除,(,大面积切除,术中穿孔等,),可以使用，不超过,24,小时,第一、二代头孢菌素,输尿管镜和膀胱镜检查，尿动力学检查；,震波碎石术,术前尿液检查无菌者，通常不需预防用药。但对于高龄、免疫缺陷状态、存在解剖异常等高危因素者，可予预防用药,氟喹诺酮类；,SMX/TMP,；,第一、二代头孢菌素；,氨基糖苷类,56,（三）,侵入性诊疗操作,抗菌药物,预防应用,注：,1.,操作前半小时,静脉给药。,2.,手术部位感染预防用药有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为,头孢唑啉,，第二代头孢菌素主要为,头孢呋辛,。,3.,在国内大肠埃希菌对,氟喹诺酮类,耐药率高，预防应用应,严加限制,。,诊疗操作名称,预防用药建议,推荐药物,腹膜透析管植入术,建议使用,1,次,第一代头孢菌素,隧道式血管导管或药盒置入术,不推荐预防用药,淋巴管造影术,建议使用,1,次,第一代头孢菌素,57,预防用药管理,与内科病种对应,与外科术种对应,与侵入诊疗操作对应,58,59,肾功能减退患者抗菌药物的应用,注：,1,轻度肾功能减退时按原治疗量，只有严重肾功能减退者需减量。,2,该药有明显肾毒性，虽肾功能减退者不需调整剂量，但可加重肾损害。,3,非肾毒性药，因静脉制剂中赋形剂（环糊精）蓄积，当内生肌酐清除率（,Ccr,）,30ml/min,时避免应用或改口服。,4,非肾毒性药，因静脉制剂中赋形剂（环糊精）蓄积，当内生肌酐清除率（,Ccr,）,50ml/min,时避免应用或改口服。,60,肝功能减退患者抗菌药物的应用,注：,1,在严重肝功能不全者中的应用目前尚无资料。,2,活动性肝病时避免应用。,61,新生儿抗菌药物的应用,62,小儿患者抗菌药物的应用,小儿患者在应用抗菌药物时应注意以下几点。,（一）氨基糖苷类：该类药物有明显耳、肾毒性，小儿患者应避免应用。临床有明确应用指征且又无其他毒性低的抗菌药物可供选用时，方可选用该类药物，并在治疗过程中严密观察不良反应。有条件者应进行血药浓度监测，根据结果个体化给药。,（二）糖肽类：该类药有一定肾、耳毒性，小儿患者仅在有明确指征时方可选用。在治疗过程中应严密观察不良反应，有条件者应进行血药浓度监测，个体化给药。,（三）四环素类：可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良，不可用于,8,岁以下小儿。,（四）,喹诺酮类：由于对骨骼发育可能产生不良影响，该类药物避免用于,18,岁以下未成年人,。,63,妊娠期抗菌药物的应用,注：,1.,妊娠期感染时用药可参考表中分类，权衡用药后患者的受益程度及可能的风险决定。,A,类：妊娠期患者可安全使用；,B,类：有明确指征时慎用；,C,类：在确有应用指征时，充分权衡利弊决定是否选用；,D,类：避免应用，但在确有应用指征且患者受益大于可能的风险时严密观察下慎用；,X,类：禁用。,2.,妊娠期患者接受氨基糖苷类、万古霉素、氯霉素、磺胺药、氟胞嘧啶时必须进行血药浓度监测，据以调整给药方案。,3.,下列药物未分类，注明为：夫西地酸无发生问题的报道，乙胺丁醇“安全”，氯法齐明,/,环丝氨酸“避免用”，乙硫异烟胺“不使用”。,64,哺乳期抗菌药物的应用,哺乳期患者接受抗菌药物后，某些药物可自乳汁分泌，通常母乳中药物含量不高，不超过哺乳期患者每日用药量的,1%,；,少数药物乳汁中分泌量较高，如氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧苄啶、甲硝唑等。,青霉素类、头孢菌素类等,-,内酰胺类和氨基糖苷类等在乳汁中含量低。,然而无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响，并可能出现不良反应，如氨基糖苷类可导致乳儿听力减退，氯霉素可致乳儿骨髓抑制，磺胺甲噁唑等可致核黄疸和溶血性贫血，四环素类可致乳齿黄染，青霉素类可致过敏反应等。因此治疗哺乳期患者时应避免用氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类、氯霉素、磺胺药等。,哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳,。,65,第二部分 抗菌药物临床应用管理,66,第二部分 抗菌药物临床应用管理,67,第二部分 抗菌药物临床应用管理,68,第三部分 各类抗菌药物的适应证和注意事项,北京协和医院范洪伟教授,抗生素,PPT,69,第三部分 各类抗菌药物的适应证和注意事项,【-,内酰胺类药物,】,时间依赖性，,PAE,持续时间短，需,1,天内多次给药,增强疗效、增加,T,MIC,时间的方法：增加剂量，增加给药次数，延长给药时间,/,持续给药,70,第三部分 各类抗菌药物的适应证和注意事项,71,第三部分 各类抗菌药物的适应证和注意事项,72,第三部分 各类抗菌药物的适应证和注意事项,73,第三部分 各类抗菌药物的适应证和注意事项,74,第三部分 各类抗菌药物的适应证和注意事项,75,