自学中医：问诊的详细步骤().pdf

自学中医：问诊的详细步骤知道一样东西有用,才会有学习的原动力。想要知道一个东西有没有用,就要从以下问题着手：（一）、问诊是什么？（What）（二）、为什么要学习问诊？（Why）（三）、怎么学习问诊？（How）十问歌即是：一问寒热二问汗,三问头身四问便,五问饮食六 问胸,七聋八渴俱当辨,九问旧病十问因,再兼服药参机变；妇女尤必问 经期,迟速闭崩皆可见；再添片语告儿科,天花麻疹全占验。”有人会有疑问，中医不是通过号脉就知道患者的疾病吗？为什么还 需要其他的三诊？特别是问诊，我都把病情告诉你了。你还辨什么证？直接开药不就好了。我用神医喜来乐里喜来乐的一句话来回答你：既然你什么都知 道了,为什么不自己去拿点草根、树叶，嚼吧嚼吧。找我干吗？术业有专攻，不要被某些影视剧给带偏了。也不要总是怀着老旧的 思想,去看待问题。我曾经在临床的实践过程中,遇到过一些患者:上来什么也不说,就 伸个胳膊。明摆着是要考我。我记得有一次，有个老头就是直接伸个手腕，也不说话。等我把过 脉,看过舌苔。他的脉像沉而有力，关脉有点郁结,尺脉有力。舌头两边 有齿痕，苔薄白。我当时就判断气虚导致的肝气郁结。可能情志方面会 有点问题。这个老头,他就说我老是怕冷,是不是肾阳不足。经常头晕耳鸣,是 不是肾精不足。我当时也是初生牛犊不怕虎，我把我的诊断给他说了一下：气虚导 致的气的温煦作用受阻，中气不足，导致气血不能濡养四肢。气虚导致 的肝气郁结，可能最近有什么事情放在心上了。幸亏，自己的鲁莽和耿直给自己带来了好运。这个老头说,他是市医院退休的老中医,看我这么年轻在把脉,以为 我在招摇撞骗败坏中医的名声。自己想要通过实际的行动，来揭穿我的 把戏。谁知挖了几个坑，我都没有往里面跳。更难得可贵的是，竟然能 通过脉像推断出他最近的精神状态。他的老伴走了，所以他最近的心情 很低沉。精神状态很恍惚,也一直茶不思饭不想。我当时也给自己定了标准：凡是通过把脉要考我的人，我在把脉的 同时一定要结合望诊（舌诊、面诊、耳诊、手诊）、闻诊（听声音、嗅气味）、切（手掌的干湿）。尽量收集更多的信息，确保把患者的主 症说出来。但我有个原则：绝对不给这些人开任何的中药方剂。因为,他们骨子里都不相信你。另外，缺少了主观的问诊，对于主症的治疗打 击会有差异。接下来就是摘抄言而可知详细的操作步骤：（一）、问诊是什么？（What）01.问诊的概念,是医者通过询问患者或陪诊者，了解疾病的发生、发展、治疗经过、现在症状和其它与疾病有关的情况，以诊察疾病的方 法。（二）、为什么要学习问诊？（Why）02.问诊的目的在于充分收集其他三诊无法取得的与辨证关系密切 的资料。如疾病发生的时间、地点、原因或诱因以及治疗的经过、自 觉症状，既往健康情况等。这些常是辨证中不可缺少的重要证据之一,掌握了这些情况有利于对疾病的病因、病位、病性作出正确的判断。03.问诊的意义。问诊是是临床诊察疾病的第一步，它可以弥补其它三种诊察方法之 不足。在疾病的早期或某些情志致病，病人只有自觉常见症状，如头痛、失眠等,而无明显客观体征，问诊就尤为重要。04.问诊的优势能提示病变的重点有利于疾病的早期诊断正确的问诊往往能把医生的思维判断引入正确的轨道有利于对疾 病作出迅速准确的诊断。对复杂的疾病,也可通过门诊为下一步继续诊 察提供线索。一般说来,病人的主观感觉最真切,某些病理信息，目前还不能用仪 器测定,只有通过问诊才能获得真实的病情,在辨证中，问诊获得的资料 所占比重较大,其资料最全面,最广泛。（三）、怎么学习问诊？（How）05问诊的原则：确定主诉:围绕主诉进行询问。.问诊时，应首先明确病人的主诉是什么。因为主诉反映的多是疾 病的主要矛盾。抓住了主诉，就是抓住了主要矛盾，然后围绕主要矛盾 进行分析归纳，初步得出所有可能出现的疾病诊断，再进一步围绕可能 的疾病诊断询问，以便最终得出确定的临床诊断或印象诊断。问辨结合：边问边辨。门诊时，不是全部问完之后再综合分析的，而是一边问，一边对病人或陪诊者的回答加以分析辨证，采取类比的方 法，与相似证中的各个方面加以对比，缺少哪些情况的证据就再进一步 询问那些方面，可以使问诊的目的明确，做到详而不繁，简而不漏，搜集 的资料全面准确。问诊结束时,医生的头脑中就可形成一个清晰的印象诊断或结论。06.问诊注意事项1.集中精力，心无杂念。2.态度亲和,语言通俗易懂。3.注意从心理层面为患者,建立起战胜病痛的信心。4.急则治标,对症治疗,不要先求确诊再行治疗,以免贻误时机,造成 医疗事故。07.问诊的内容主要包括:一般项目、主诉和病史、现在症状等。一、问一般项目问一般项目：包括姓名、性别、年龄、民族、职业、婚否、籍贯、现单位、现住址等。询问和记录一般项目的核心：及时的反馈机制。可以加强医患联 系，追访病人，对患者诊治负责。同时也可做为诊断疾病的参考。（积 累经验的有效手段）包括：性别不同,则疾病不一。男子可有遗精、早泄、阳萎等病;妇女可 有经、带、胎、产等病。年龄不同，发病亦多有不同，如麻疹、水痘、百日咳等病多见于小 儿。同一疾病，因年龄不同而有虚实差异。一般来说，青壮年气血充足,患病多实证；老年人气血衰，患病多虚证。问职业可帮助了解某些病的病因,如水中作业,易中湿邪,还可了解 某些职业病，如铅中毒、硅毒等。问其婚否？女子已婚可了解有无妊娠、妊娠病及生产史，男子已婚 可有男性机能衰退与过亢等病。问籍贯、住址可以了解地方病。以上这些都是诊断及治疗上的重要参考资料。二、问主诉和病史（一）主诉主诉是患者就诊时陈述其感受最明显或最痛苦的主要症状及其持 续的时间。主诉通常是患者就诊的主要原因，也是疾病的主要矛盾。准 确的主诉可以帮助医生判断疾病的大致类别，病情的轻重缓急。并为调 查、认识、分析、处理疾病提供重要线索，具有重要的诊断价值。主诉包括不同时间出现的几个症状时，则应按其症状发生的先后顺 序排列。一般主诉所包含的症状只能是一个或两三个,不能过多。记录主诉时的原则，文字要准确、简洁明了，不能繁锁、笼统、含 糊其词；不能使用正式病名做为主诉；不能记录疾病演变过程。（二）现病史现病史包括:疾病（主诉所述的疾病）从起病之初到就诊时病情演 变与诊察治疗的全部过程,以及就诊时的全部自觉症状。起病情况：要询问起病的环境与时间，自觉有否明显的起病原因或 诱因,是否有传染病接触史,起病的轻重缓急,疾病初起的症状及其部位、性质、持续时间及程度等。病情演变过程：要按时间顺序询问从起病到就诊时病情发展变化 的主要情况，症状的性质、部位、程度有无明显变化，其变化有无规律 性,影响变化的原因或诱因是否存在,病情演变有无规律性,其总的趋势 如何？诊察治疗过程：要询问起病之初到就诊前的整个过程中所作过的 诊断与治疗情况。疾病初起曾到何处就医？作过何种检查？检查结果 如何？诊为何病？作何治疗？服用何药物，以及剂量、用法、时间、效 果如何？有否出现其它不良反应等。以上都应重点扼要地加以记录。现在症状和现病史的区别？现在症状:要询问这次就诊的全部自觉症状，这是问诊的主要内容,将另列于后详述。现病史,是整个疾病史的主要组成部分,了解现病史,可以帮助医生 分析病情，摸索疾病的规律,为确定诊断提供依据方面有着重要意义。问发病时间，往往可以判断目前疾病的性质是属表还是属里，是属 实,还是属虚。问发病原因或诱因，常可推测致病的病因与疾病的性质，如寒热湿 燥等。有传染病接触史，常可为某些传染病的诊断提供依据，如白喉、麻 诊、痢疾等。问清疾病的演变过程，可以了解邪正斗争的情况。对机体正气的盛 衰、预后的良恶等情况作出初步的判断。问清疾病的诊察治疗过程，可为目前疾病诊断提供依据，为进一步 提供线索,也是决定治疗的重要参考。（三）既往、生活、家族史1.既往史既往史包括既往健康状况，曾患过何种主要疾病（不包括主诉中所 陈述的疾病），其诊治的主要情况，现在是否痊愈，或留有何种后遗症,是否患过传染病。有无药物或其它过敏史。对小儿还应注意询问既往 预防接种情况。既往的健康与患病情况常常与现患疾病有一定的联系,可作为诊断现有疾病的参考。2.生活史生活史包括患者的生活习惯、经历、饮食嗜好、劳逸起居、工作 情况等。生活经历，应询问出生地、居住地及时间较长的生活地区，尤 其是注意有地方病或传染病流行的地区。还应询问精神状况如何，是否 受到过较大精神刺激。并问其生活习惯，饮食嗜好,有无烟酒等其它嗜 好。妇女应询问月经及生育史。工作劳逸,应询问劳动性质、强度、作 息时间是否正常等。生活史中的生活经历、习惯、工作情况等社会因素对病人的疾病 都可能有一定的影响，分析这些情况可为辨证论治提供一定的依据。饮 食的嗜欲，常可导致脏气的偏胜偏衰。精神状态的变化，常常是引起某 些情志病的原因。过劳易伤肾,久逸易伤脾,起居失常,多扰动于心而出现各自的疾病 反应。3.家族病史家族病史,是指患者直系亲属或者血缘关系较近的旁系亲属的患病情 况,是否传染性疾病或遗传性疾病。许多传染病的发生与生活密切接触 有关,如肺用病等。有些遗传性疾病则与血缘关系密切,如杨梅性病等。或近血缘结婚,而出现的体质衰弱、精神迟呆症等。三、问现在症状问现在症状,是指询问患者就诊时的全部症状。症状是疾病的反映,是临床辨证的主要根据。通过问诊掌握患者的 现在症状,可以了解疾病目前的主要矛盾,并围绕主要矛盾进行辨证,从 而揭示疾病的本质，对疾病作出确切的判断。因此，问现在症状是问诊 中重要的一环。为求问得全面准确，无遗漏，一般是以张景岳十问歌 为顺序。十问歌即是：一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食 六问胸,七聋八渴俱当辨,九问旧病十问因,再兼服药参机变；妇女尤必 问经期,迟速闭崩皆可见；再添片语告儿科,天花麻疹全占验。(-)问寒热问寒热是询问患者有无冷与热的感觉。寒，即怕冷的感觉；热，即 发热。患者体温高于正常,或者体温正常,但全身或局部有热的感觉,都 称为发热。寒热的产生，主要取决于病邪的性质和机体的阴阳盛衰两个 方面。因此，通过问患者寒热感觉可以辨别病变的寒热性质和阴阳盛衰 等情况。寒与热是临床常见症状，问诊时应注意询问患者有无寒与热的感觉，二者是单独存在还是同时并见，还要注意询问寒热症状的轻重程度、出 现的时间、持续时间的长短、临床表现特点及其兼症等。临床常见的寒热症状有以下4种情况：lo但寒不热在通常的情况下，患者只有怕冷的感觉而无发热者，即为但寒不热。可见于外感病初起尚未发热之时，或者寒邪直中脏腑经络，以及内伤虚 证等。根据患者怕冷感觉的不同特点，临床又分别称为恶风、恶寒、寒 战、畏寒等。恶风：是患者遇风则有怕风战抖的感觉，避风则缓。多为外感风邪 所致。风邪在表,卫分受损，则失其温分肉司开阖的作用,故遇风有冷感 而避之可缓。止匕外,恶风还可见于素体肺卫气虚肌表不固者。恶寒：是患者时时觉冷，虽加衣覆被近火取暖仍不能解其寒。多为 外感病初起,卫气不能外达，肌表失其温煦而恶寒。此时虽加及衣火，仍 不能使肌体的阳气宣达于表，故得温而寒冷感无明显缓解。可见于多种 外感病的初期阶段,病性多属于实。寒战:患者恶寒的同时伴有战栗者,称为寒战,是恶寒之甚。其病机、病性与恶寒同。应注意，外感病中恶风、恶寒、寒战症状独立存在的时间很短，很 快就会出现发热症状，成为恶寒发热或寒热往来。亦有少数病例存在时 间较长，一般亦必然会出现发热。这些对于掌握疾病的进程有一定帮助。畏寒：是患者自觉怕冷，但加衣被近火取暖可以缓解,称为畏寒,多 为里寒证。机体内伤久病，阳气虚于内。或寒邪过盛，直中于里损伤阳 气,温煦肌表无力而出现怕冷的感觉。此时若加衣近火，防止阳气的耗散，或以热助阳，使阳气暂时恢复,肌表得温,畏寒即可缓解。2。但热不寒患者但觉发热而无怕冷的感觉者，称为但热不寒。可见于里热证，由于热势轻重、时间长短及其变化规律的不同，临床上有壮热、潮热、微热之分。壮热：即患者身发高热（体温超过39度），持续不退，属里实热证。为风寒之邪入里化热或温热之邪内传于里,邪盛正实,交争剧烈,里热炽 盛,蒸达于外所致。潮热：即患者定时发热或定时热甚，有一定规律，如潮汐之有定时。外感与内伤疾病中皆可见有潮热。由于潮热的热势高低、持续时间不 同，临床上又有以下三种情况：阳明潮热：此种潮热多见于伤寒论中的阳明腑实证，故称阳明 潮热。其特点是热势较高，热退不净,多在日晡时热势加剧，因此又称日 晡潮热。是由邪热蕴结胃肠,燥屎内结而致,病在阳明胃与大肠。湿温潮热:此种潮热多见于温病中的湿温病，故称湿温潮热。其特点是患者虽自觉热甚，但初按肌肤多不甚热，扪之稍久才觉灼手。临床上又称之为“身热不扬，多在午后热势加剧，退后热不净。是湿热病特有的一种热型，亦属潮热的范 畴。阴虚潮热:此种潮热多见于阴虚证候之中。其特点是午后或夜间发 热加重，热势较低,往往仅能自我感觉,体温并不高,多见胸中烦热,手足 心发热，故又称五心烦热。严重者有热自骨髓向外透发的感觉，则 称为“骨蒸潮热。是由各种原因致阴液亏少,虚阳偏亢而生内热。微热:即患者发热时间较长，热势较轻微，体温一般不超过38度,又称 长期低热。可见于温病后期,内伤气虚、阴虚、小儿夏季热等病证中。温病后期,余邪未清,余热留恋，患者出现微热持续不退。由气虚而引起的长期微热,又称为气虚发热。其特点是长期发热不止，热势较低,劳累后发热明显增重。其主要病机是因脾气虚,中气不足,无 力开发敷布阳气,阳气不能宣泄而郁于肌表,故发热。劳则气耗,中气益 虚，阳气更不得敷布,故郁热加重。小儿夏季热：小儿在气候炎热时发热不已,至秋凉时不治自愈,亦属微 热。是小儿气阴不足（体温调节机能尚不完善），不能适应夏令炎热气 候所致。自学中医之利器分享3。恶寒发热恶寒与发热感觉并存称恶寒发热。它是外感表证的主要症状之一。出现恶寒发热症状的病理变化，是外感表证初起，外邪与卫阳之气 相争的反应。外邪束表,郁遏卫阳,肌表失煦故恶寒。卫阳失宣,郁而发 热。如果感受寒邪，可导致束表遏阳之势加重，恶寒症状显著；感受热 邪,助阳而致阳盛,发热症状显著。询问寒热的轻重不同表现，常可推断感受外邪的性质。如恶寒重,发热轻，多属外感风寒的表寒证。发热重，恶寒轻。多属外感风热的表 热证。恶寒、发热，并有恶风、自汗、脉浮缓，多属外感表虚证。恶寒 发热,兼有头痛、身痛、无汗、脉浮紧是外感表实证。有时根据寒热的 轻重程度,亦可推测邪正盛衰。一般地说,邪轻正盛,恶寒发热皆轻；邪 盛正实,恶寒发热皆重；邪盛正虚,恶寒重,发热轻。4。寒热往来患者恶寒与发热交替发作，其寒时自觉寒而不热,其热时自觉热而 不寒。界线分明,一日一发或一日数发,可见于少阳病、温病及疟疾。外邪侵人体机体，在由表入里的过程中，邪气停留于半表半里之间,既不能完全入里，正气又不能抗邪外出，此时邪气不太盛，正气亦未衰,正邪相争处于相持阶段，正胜邪弱则热，邪胜正衰则寒，一胜一负，一进 一退,故见寒热往来。（二）问汗汗是津液所化生的，在体内为津液，经阳气蒸发从媵理外泄于肌表 则为汗液。正常人在过劳、运动剧烈、环境或饮食过热、情绪紧张等情况下 皆可以出汗，这属于正常现象。发生疾病时，各种因素影响了汗的生成 与调节，可引起异常出汗。发病时出汗也有两重性，一方面出汗可以排 出致病的邪气，促进机体恢复健康，是机体抗邪的正常反应。另一方面 汗为津液所生，过度的出汗可以耗伤津液，导致阴阳失衡的严重后果。问汗时要询问病人有无出汗、出汗的时间、部位、汗量有多少、出汗 的特点、主要兼症以及出汗后症状的变化。常见有以下几种情况：lo无汗外感内伤,新病久病都可见有全身无汗。外感病中,邪郁肌表,气不 得宣,汗不能达,故无汗。属于卫气的调节功能失常。当邪气入里,耗伤 营阴，亦无汗，属于津枯，而汗液生成障碍。内伤久病，无汗，病机复杂,可为肺气失于宣达，为汗的调节功能障碍；亦可为血少津亏，汗失生化 之源,故无汗。2O有汗病理上的发汗，有多种情况。凡营卫不固，内热壅盛，阴阳失调，皆 可引起出汗的异常而有汗。询问出汗的时间与汗量的多少,病程的长短,常能判断疾病在表在里，阴阳或盛或衰以及预后的良恶。如患者有汗，病程短，伴有发热恶风等症状，属太阳中风表虚证，是 外感风邪所致。患者若大汗不已，伴有蒸蒸发热，面赤，口渴饮冷，属实热证。是里 热炽盛,蒸津外泄,故汗出量多。此时邪气尚实,正气未虚,正邪相搏,汗 出不止,汗出愈多,正气愈伤。若冷汗淋漓,或汗出如油，伴有呼吸喘促,面色苍白，四肢厥冷,脉微 欲绝。此时汗出常称为脱汗、绝汗。是久病重病正气大伤，阳 气外脱,津液大泄,为正气已衰，阳亡阴竭的危候,预后不良。白天经常汗出不止,活动后尤甚,称为自汗。常常伴有神疲乏力,气 短懒言或畏寒肢冷等症状,多因阳虚或气虚不能固护肌表,膜理疏松,玄 府不密,津液外泄所致。因活动后阳气敷张外散，使气更虚,故出汗加重。因此,自汗多见于气虚或阳虚证。患者经常睡则汗出，醒则汗止，称为盗汗。多伴有潮热、颔红、五 心烦热、舌红脉细数等症,属阴虚。阴虚则虚热内生,睡时卫阳入里，肌 表不密,虚热蒸津外泄,故盗汗出。醒后卫阳出表,玄府密闭,故汗止。患者,先恶寒战栗,表情痛苦,辗转挣扎,继而汗出者,称为战开。多见外 感热病的过程中,邪正相争剧烈之时,是疾病发展的转折点。战汗是邪 正交争的表现,多属邪盛正虚,一旦阳气来复,邪正剧争,就可出现战 汗。战汗的转归,一为汗出病退,脉静身凉,烦渴顿除,此为正气胜于邪 气,病渐转愈,属佳象;一为战汗之后热势不退,症见烦躁,脉来急疾。此为正气虚弱,不能胜邪,而热复内陷,疾病恶化,属危象。自学中医与学历无关,人人皆可自学，切W山药俑M育雅3.局部汗头汗:指患者仅头部或头颈部出汗较多,亦叫但头汗出,头汗多因 上焦邪热或中焦湿热上蒸,逼津外泄；或病危虚阳浮越于上所致。半身汗：指半侧身体有汗,或半侧身体经常无汗,或上或下,或左或 右。可见于中风先兆、中风证、痿证、截瘫等病。多因患侧经络闭阻,气血运行不调所致。手足汗：指手心、足心出汗较多。多因热邪郁于内或阴虚阳亢，逼 津外出而达于四肢所致。(三)问周身问周身，就是询问患者周身有无疼痛与其它不适。临床可按从头至 足的顺序,逐一进行询问。L问疼痛疼痛是临床常见的一种自觉症状,各科均可见到。问诊时，应问清疼痛产生的原因、性质、部位、时间、(1)疼痛的原因：引起疼痛的原因很多，有外感有内伤，其病机有 虚有实。其中因不通则痛者,属实证,不荣则痛者属虚证。(2)疼痛的性质:由于引起疼痛的病因病僻同,其疼痛的性质亦 不同,临床可见如下几类。胀痛:痛且有胀感,为胀痛。在身体各部位都可以出现，但以胸胁、胃院、腹部较为多见。多因气机郁滞所致。刺痛：疼痛如针刺，称为刺痛。其特点是疼痛的范围较小。部位 固定不移。多因瘀血所致。全身各处均可出现刺痛症状，但以胸胁、胃 皖、小腹、少腹部最为多见。绞痛：痛势剧烈如绞割者，称为绞痛。其特点是疼痛、有剜、割、绞结之感，疼痛难以忍受。多为有形实邪突然阻塞经络闭阻气机，或寒 邪内侵,气机郁闭,导致血流不畅而成。可见于心血瘀阻的心痛，蛔虫上窜或寒邪内侵胃肠引起的脱腹痛等。串痛；疼痛部位游走不定或走窜攻痛称为串痛。其特点是痛处 不固定,或者感觉不到确切的疼痛部位。多为风邪留着机体的经络关节,阻滞气机,产生疼痛。气无形而喜通畅,气滞为痛,亦多见串痛。可见于 风湿痹证或气滞证。掣痛：痛处有抽掣感或同时牵引它处而痛，称为掣痛。其特点是 疼痛多呈条状或放射状，或有起止点，有牵扯感多由筋脉失养或经阻滞 不通所致。可见于胸痹、肝阴虚、肝经实热等证。灼痛:痛处有烧灼感,称灼痛。其特点是感觉痛处发热,如病在浅 表,有时痛处亦可触之觉热,多喜冷凉。多由火热之邪串人经络,或阴虚 阳亢，虚热灼于经络所致。可见于肝火犯络两胁灼痛，胃阴不足皖部灼 痛及外科疮疡等证。冷痛:痛处有冷感,称冷痛。其特点是感觉痛处发凉,如病在浅表,有时触之亦觉发凉,多喜温热。多因寒凝筋脉或阳气不足而致。重痛：疼痛伴有沉重感，称重痛。多见于头部、四肢及腰部。多 因湿邪困阻气机而致。多见于湿证。空痛：痛而有空虚之感，称空痛。其特点是疼痛有空旷轻虚之感,喜温喜按。多为精血不足而致。可见于阳虚、阴虚、血虚或阴阳两虚 等证。隐痛：痛而隐隐，绵绵不休,称隐痛。其特点是痛势较轻,可以耐 受，隐隐而痛，持续时间较长。多因气血不足，或阳气虚弱，导致经脉气 血运行滞涩所致。(3)疼痛部位:询问疼痛的部位,可以判断疾病的位置及相应经络 脏腑的变化情况。头痛：整个头部或头的前后、两侧部位的疼痛，皆称头痛。无论 外感内伤皆可引起头痛。外感多由邪犯脑府,经络郁滞不畅所致,属实。内伤多由脏腑虚弱，清阳不升，脑府失养，或肾精不足，髓海不充所 致,属虚。脏腑功能失调产生的病理产物如痰饮、瘀血阻滞经络所致的疼痛,则或虚或实,或虚夹杂。凡头痛较剧,痛无休止,并伴有外感表现者,为外感头痛。如头重如裹,肢重者属风湿头痛。凡头痛较轻,病程较长,时痛时止者,多为内伤头痛。如头痛隐隐,过劳则甚,属气虚头痛。如头痛隐隐，眩晕面白，属血虚头痛。头脑空痛,腰膝酸软,属肾虚 头痛。如头痛晕沉,自汗便;唐属脾虚头痛。凡头痛如刺,痛有定处,属血瘀头痛。凡头痛如裹,泛呕眩晕,属痰浊头痛。凡头胀痛,口苦咽干,属肝火上炎头痛。凡头痛,恶心呕吐,心下痞闷,食不下,属食积头痛。头部不同部位的疼痛，一般与经络分布有关，如头项痛属太阳经病,前额痛属阳明经病,头侧部痛属少阳经病,头顶痛属厥阴经病,头痛连齿 属少阴经病。胸痛：是指胸部正中或偏侧疼痛的自觉症状。胸居上焦，内藏心 肺,所以胸病以心肺病变居多。胸病总由胸部气机不畅所致。胸痛、潮热盗汗，咳痰带血者，属肺 阴虚证,因虚火灼伤肺络所致。胸痛憋闷，痛引肩臂者，为胸痹。多因心脉气血运行不畅所致。可 见于胸阳不足,痰浊内阻或气虚血瘀等证。胸背彻痛剧烈、面色青灰、手足青至节者，为真心痛。是因心脉急 骤闭塞不通所致。胸痛、壮热面赤,喘促鼻煽者,为热邪壅肺，肺失宣降所致。胸痛、潮热盗汗,咳痰带血者,属肺阴虚证,因虚火灼伤肺络所致。胸闷咳喘，痰白量多者，属痰湿犯肺，因脾虚聚湿生痰，痰浊上犯所 致。胸胀痛。走窜、太息易怒者,属肝气郁滞。因情志郁结不舒，胸中气机不利所致。胸部刺痛、固定不移者，属 血瘀。胁痛：是指胁一侧或两侧疼痛。因胁为肝胆所居，又是肝胆经脉 循行分布之处。故胁痛多属肝胆及其经脉的病变。胁胀痛、太息易怒者，多为肝气郁结所致。胁肋灼痛，多为肝火郁 滞。胁肋胀痛,身目发黄,多为肝胆湿热蕴结,可见于黄疸病。胁部刺痛、固定不移。为瘀血阻滞，经络不畅所致。胁痛,患侧肋间饱满，咳唾引痛 是饮邪停留于胸胁所致,可见于悬饮病。胃脱痛:胃院,包括整个胃体。胃上口贲门称上皖，胃下口幽门称 下皖，界于上下口之间的胃体称中脱。胃院痛即指胃痛而言。凡寒、热、食积、气滞等病因及机体脏腑功能失调累及于胃，皆可影响胃的气机通 畅，而出现疼痛症状。胃月完痛的性质不同,其致病原因也不同。如胃皖冷痛,疼势较剧，得 热痛减,属寒邪犯胃。胃院灼痛，多食善饥，口臭便秘者，属胃火炽盛。胃皖胀痛，暧气不舒，属胃腑气滞，多是肝气犯胃所致；胃院刺痛，固定 不移，属瘀血胃痛;胃腕胀痛，暧腐吞酸，厌食为食滞胃皖。胃院隐痛,呕吐清水,属胃阳虚;胃月完灼痛嘈杂,饥不欲食,属胃阴虚。腹痛:腹部范围较广,可分为大腹、小腹、少腹三部分。脐周围称为 脐腹,属脾与小肠。脐以上统称大腹,包括腕部、左上腹、右上腹,属脾 胃及肝胆。脐以下为小腹,属膀胱、胞宫、大小肠。小腹两则为少腹，是肝经经脉所过之处。根据疼痛的不同部位,可以测知疾病所在脏腑。根据疼痛的不同性质可 以确定病因病性的不同。如大腹隐痛、便滤、喜温喜按,属脾胃虚寒。小腹胀痛,小便不利多为瘙闭,病在膀胱。小腹刺痛，小便不利,为膀胱 蓄血。少腹冷痛，牵引阴部,为寒凝肝脉。绕脐痛，起包块,按之可移者,为虫积腹痛。凡腹痛暴急剧烈、胀痛、拒按,得食痛甚者,多属实证。凡腹痛徐缓、隐痛、喜按、得食痛减者,多属虚证。凡腹痛得热痛减 者,多属寒证。凡腹痛,痛而喜冷者,多属热证。I自学中医的捷径I6.腰痛:根据疼痛的性质可以判断致病的原因。如腰部冷痛,以脊骨痛为主,活动受限,多为寒湿痹证。腰部冷痛，小便清长,属肾虚。腰部刺痛,固定不移,属闪挫跌扑瘀血。根据疼痛的部位,可判断邪留之处。如腰脊骨痛,多病在骨；如腰痛以两侧为主,多病在肾；如腰脊痛连及下肢者,多病在下肢经脉。腰痛连腹,绕如带状,多病在带脉。7.背痛；根据疼痛的部位及性质,可以判断疼痛的病位和病因。如背痛连及头项，伴有外感表证,是风寒之邪客于太阳经；背冷痛伴畏寒肢冷,属阳虚；脊骨空痛,不可俯仰,多为精气亏虚,督脉受损。8.四肢痛：四肢痛，多由风寒湿邪侵犯经络、肌肉、关节，阻碍其气 血运行所致。亦有因脾虚、肾虚者。根据疼痛的部位及性质可以判断 病变的原因、部位。如四肢关节痛、串痛，多为风痹；四肢关节痛,周身困重多为温痹；四肢关节疼痛剧烈,得热痛减为寒痹。四肢关节灼痛,喜冷,或有红肿,多为热痹；如足跟或胫膝隐隐而痛,多为肾气不足。周身痛：周身痛是指四肢、腰背等处皆有疼痛感觉。根据疼痛的 性质及久暂,可判断病属外感或内伤。如新病周身酸重疼痛,多伴有外感表证,属外邪束表；若久病卧床周身疼痛,属气血亏虚，经脉不畅。2.问周身其他不适问周身其它不适,是指询问周身各部,如头、胸胁腹等处,除疼痛以 外的其它症状。常见的周身其它不适症状有：头晕、目眩、目涩、视力减退、耳鸣、耳聋、重听、胸闷、心悸、腹胀、麻木等。临床问诊时，要询问有无其他不适症状及症状产生有无明显诱因、持续时间长短、表现特点、主要兼症等。(1)头晕：是指患者自觉视物昏花旋转,轻者闭目可缓解,重者感 觉天旋地转，不能站立，闭目亦不能缓解。因外邪侵入或脏腑功能失调 引起经络阻滞，清阳之气不升或风火上扰，造成邪干脑府或脑府失养而 头晕。临床常见风火上扰头晕；阴虚阳亢头晕，心脾血虚头晕，中气不足 头晕,肾精不足头晕和痰浊中阻头晕等。(2)目痛、目眩、目涩、雀目目痛。目痛而赤,属肝火上炎；目赤肿痛,羞明多珍,多属风热；目痛较剧，伴头痛,恶心呕吐瞳孔散大,多是青光眼；目隐隐痛,时作时 止,多为阴虚火旺。目眩。是指视物昏花迷乱，或眼前有黑花闪烁，流萤幻祝的感觉。多因肝肾阴虚，肝阳上亢，肝血不足,或气血不足，目失所养而致。目涩。指眼目干燥涩滞，或似有异物入目等不适感觉。伴有目赤,流泪,多属肝火上炎所致。若伴久祝加重,闭目静养减轻,多属血虚阴亏。雀目。一到黄昏视物不清，至天明视觉恢复正常的叫雀目，又称 夜盲。多因肝血不足或肾阴损耗,目失所养而成。(3)耳鸣、耳聋、重听耳鸣。患者自觉耳内鸣响,如闻蝉鸣或潮水声,或左或右,或两侧 同时鸣响，或时发时止,或持续不停，称为耳鸣。临床有虚实之分，若暴 起耳鸣声大,用手按而鸣声不减,属实证,多因肝胆火盛所致；渐觉耳鸣，声音细小,以手按之,鸣声减轻,属虚证,多由肾虚精亏,髓海不充,耳失 所养而成。耳聋。即病人听觉丧失的症状，常由耳鸣发展而成。新病突发耳 聋多属实证，因邪气蒙蔽清窍，清窍失养所致，渐聋多属虚证，多因脏腑 虚损而成。一般而言,虚证多而实证少,实证易治,虚证难治。重听。是听声音不清楚，往往引起错觉，即听力减退的表现。多 因肾虚或风邪外入所致。(4)胸闷:胸部有堵塞不畅,满闷不舒的感觉,称为胸闷,亦称胸 痞、胸满，多因胸部气机不畅所致。由于可造成胸部气机不畅的 原因很多,因此,胸闷一症可出现于多种病证之中。(5)心悸怔忡：在正常的条件下，患者即自觉心跳异常,心慌不安,不能自主，称为心悸。若因惊而悸称为惊悸。心悸多为自发，惊悸多因 惊而悸。怔忡是心悸与惊悸的进一步发展，心中悸动较剧、持续时间较 长，病情较重。引起心悸的原因很多，主要是造成心神浮动所致。如心 阳亏虚,鼓动乏力；气血不足,心失所养；阴虚火旺，心神被扰；水饮内 停,上犯凌心;痰浊阻滞，心气不调;气滞血瘀，扰动心神等皆可使心神 不宁而出现心悸、惊悸、或怔忡的症状。(6)腹胀：是指腹部饱胀,满闷，如有物支撑的感觉，或有腹部增 大的表现。引起腹胀的病因很多，其证有虚、有实、有寒、有热。其病 机却总以气机不畅为主，虚则气不运，实则气郁滞。实证可见于寒湿犯 胃，阳明腑实、食积胃肠、肝气郁滞、痰饮内停等证。虚证多见脾虚。腹部的范围较广，不同部位之腹胀揭示不同病变。如上腹部胀，多属脾 胃病变，小腹部胀,多属膀胱病变，胁下部胀,多属肝胆病变。(7)麻木：是指知觉减弱或消失的一种病证。多见于头面四肢部。可因气血不足或风痰湿邪阻络、气滞血瘀等引起。其主要病机为经脉 失去气血营养所致。(四)问饮食与口味问饮食与口味包括询问口渴、饮水、进食、口味等几个方面。应 注意有无口渴、饮水多少、喜冷喜热、食欲情况、食量多少，食物的善 恶、口中有无异常的味觉和气味等情况。1。问口渴与饮水询问患者口渴与饮水的情况,可以了解患者津液的盛衰和输布情况 以及病证的寒热虚实。(I)口不渴:为津液未伤,见于寒证或无明显热邪之证。(2)口渴：口渴总由津液不足或输布障碍所致。临床可见如下情 况。口渴多饮：即病人口渴明显，饮水量多，是津液大伤的表现。多 见于实热证,消渴病及汗吐下后。渴不多饮：即病人虽有口干或口渴感觉，但又不想喝水或饮水不 多。是津液轻度损伤或津液输布障碍的表现。可见于阴虚、湿热、痰 饮、瘀血等证。临床上口渴与饮水的辨证应根据口渴的特点、饮水的多少和有关 兼症来加以综合分析。2。问食欲与食量询问患者的食欲与食量，可以判断患者脾胃功能的强弱，疾病的轻 重及预后。(1)食欲减退与厌食：食欲减退，又称纳呆、纳少，即病 人不思进食。厌食又称恶食即厌恶食物。不思饮食与厌恶食物，大体上 有两种情况，一是不知饥饿不欲食，二是虽饥亦不欲食或厌恶食物。二 者病机均属脾胃不和消化吸收功能减弱所致。食欲减退,患者不欲食,食量减少,多见于脾胃气虚、湿邪困脾等 证。厌食,多因伤食而致。若妇女妊娠初期,厌食呕吐者,为妊娠恶阻。饥不欲食,是患者感觉饥饿而又不想进食,或进食很少,亦属食欲 减退范畴。可见于胃阴不足证。(2)多食易饥,是患者食欲亢进,食量较多,食后不久即感饥饿,又 称为消谷善饥，临床多伴有身体逐渐消瘦等症状。可见于胃火亢盛、胃强脾弱等证。亦可见于消渴病。总由胃的腐熟太过而致。(3)偏嗜,是指嗜食某种食物或某种异物。其中偏嗜异物者,又称 异嗜，若小儿异嗜，喜吃泥土、生米等异物，多属虫积。若妇女已婚停经 而嗜食酸味,多为妊娠。询问食欲与食量时,还应注意进食情况如何。如病人喜进热食,多属寒证；喜进冷食多属热证。进食后稍安,多属虚证；进食后加重,多属实证或虚中夹实证。疾病过程中,食欲渐复,表示胃气渐复,预后良好；反之,食欲渐退,食量渐减,表示胃气渐衰，预后多不良。若病重不能食，突然暴食，食量较多，是脾胃之气将绝的危象，称 除中。实际上是中气衰败，死亡前兆，属回光反照的一种表现。30 口味口味,是指病人口中的异常味觉。口淡乏味多因脾胃气虚而致。口甜,多见于脾胃湿热证。口粘腻,多属湿困脾胃。口中泛酸,可见于肝胆蕴热证。若口中酸腐,多见于伤食证。口苦,属热证的表现,可见于火邪为病和肝胆郁热之证。口咸,多属肾病及寒证。（五）问二便问二便，是询问患者大小便的有关情况，如大小便的性状、颜色、气味、便量多少、排便的时间、两次排便的间隔时间、排便时的感觉 及排便时伴随症状等。询问二便的情况目的：可以判断机体消化功能的强弱，津液代谢的状况，同时也是辨别疾病的寒热虚实性质的重要依据。有关二便的性状、然、味，已分别在望诊、闻诊中叙述。这里介绍 二便的次数、量的多少、排便时的异常感觉及排便时间等。L问大便健康人一般一日或两口大便一次，为黄色成形软便，排便顺利通畅,如受疾病的影响，其消化功能失职则有粘液及未消化食物等粪便。气血 津液失调，脏腑功能失常,即可使排便次数和排便感觉等出现异常。（I）便次异常:便次异常,是排便次数增多或减少,超过了正常范围,有便秘与泄泻之分。便秘：即大便秘结。指粪便在肠内滞留过久，排便间隔时间延长,便次减少，通常在四至七天以上排便一次，称为便秘。其病机总由大肠 传导功能失常所致。可见于胃肠积热，气机郁滞、气血津亏、阴寒凝结 等证。滤泻：又称便滤或泄泻,即大便稀软不成形,甚则呈水样,排便间 隔时间缩短，便次增多，日三、四次以上。总由脾胃功能失调、水停肠 道、大肠传导亢进所致。可见于脾虚、肾阳虚、肝郁乘脾、伤食、湿 热蕴结大肠,感受外邪等证。(2)排便感觉异常：排便感觉异常，是指排便时有明显不适感觉,病因病机不同,产生的感觉亦不同。肛门灼热:是指排便时肛门有烧灼感。其病机由大肠湿热蕴结而 致。可见于湿热泄泻、暑湿泄泻等证。排便不爽：即腹痛且排便不通畅爽快，而有滞涩难尽之感。多由 肠道气机不畅所致。可见于肝郁犯脾、伤食泄泻、湿热蕴结等证。里急后重：即腹痛窘迫，时时欲泻，肛门重坠，便出不爽。紧急而 不可耐，称里急；排便时，便量极少，肛门重坠，便出不爽，或欲便又无,称后重,二者合而称之里急后重。是痢疾病证中的一个主症。多因湿热之邪内阻,肠道气滞所致。滑泻失禁：即久泻不愈，大便不能控制，呈滑出之状，又称滑 泻。多因久病体虚，脾肾阳虚衰，肛门失约而致。可见于脾阳虚衰、肾阳虚衰,或脾肾阳衰等证。肛门气坠：即肛门有重坠向下之感，甚则肛欲脱出。多因脾气虚 衰,中气下陷而致。多见于中气下陷证。2。问小便健康人在一般情况下,一昼夜排尿量约为1000-1800毫升,尿次 白天3-5次，夜间0 1次。排尿次数、尿量，可受饮水、气温、出汗、年龄等因素的影响而略有不同。受疾病的影响若机体的津液营血不足,气化功能失常，水饮停留等，即可使排尿次数、尿量及排尿时的感觉出 现异常情况。(1)尿量异常：尿量异常，是指昼夜尿量过多或过少，超出正常范围。尿量增多：多因寒凝气机，水气不化，或肾阳虚衰，阳不化气，水 液外泄而量多。可见于虚寒证，肾阳虚证及消渴病中。尿量减少：可因机体津液亏乏,尿液化源不足或尿道阻滞或阳气 虚衰，气化无权，水湿不能下入膀胱而泛溢于肌肤而致。可见于实热证、汗吐下证、水肿病及瘙闭、淋证等病证之中。(2)排尿次数异常：排尿次数增多；又叫小便频数，总由膀胱气化功能失职而致。多 见于下焦湿热、下焦虚寒、肾气不固等证。排尿次数减少:可见于瘙闭,在排尿异常中介绍。(3)排尿异常:是指排尿感觉和排尿过程发生变化，出现异常情况,如尿痛、瘙闭、尿失禁、遗尿、尿闭等。小便涩痛：即排尿不畅，且伴有急迫灼热疼痛感，多为湿热流入 膀胱,灼伤经脉,气机不畅而致。可见于淋证。瘙闭:小便不畅,点滴而出为瘙，小便不通,点滴不出为闭,一般多 统称为感闭。病机有虚有实。实者多为湿热蕴结、肝气郁结或瘀血、结石阻塞尿道而致。虚者多为年老气虚，肾阳虚衰，膀胱气化不利而致。余沥不尽:即小便后点滴不禁。多为肾气不固所致。小便失禁：是指小便不能随意识控制而自行遗出。多为肾气不 足,下元不固；下焦虚寒，膀胱失煦,不能制约水液而致。若患者神志昏 迷,而小便自遗,则病情危重。遗尿：是指睡眠中小便自行排出，俗称尿床。多见于儿童。其基 本病机为膀胱失于约束。可见于肾阴、肾阳不足，脾虚气陷等证。(六)问睡眠睡眠与人体卫气循行和阴阳盛衰有关。在正常情况下，卫气昼行于 阳经，阳气盛,则人醒；夜行于阴经,阴气盛,则入睡。问睡眠,应了解病 人有无失眠或嗜睡，睡眠时间的长短、入睡难易、有梦无梦等。临床常 见的睡眠失常有失眠、嗜睡。lo失眠；失眠又称不寐、不得眠，是指经常不易入睡或 睡而易醒，不易再睡，或睡而不酣，易于惊醒，甚至彻夜不眠的表现。其 病机是阳不入阴，神不守舍。气血不足,神失所养；阴虚阳亢,虚热内生;肾水不足，心火亢盛等，皆可扰动心神，导致失眠,属虚痰火、食积、瘀 血等邪火上扰，心神不宁,亦可出现失眠,属实证。可见于心脾两虚、心 肾不交、肝阳上亢、痰火扰心、食滞胃腑等证。2嗜睡；嗜睡,又称多眠,是指神疲困倦,睡意很浓，经常不自主地人 睡。其轻者神识清楚，呼之可醒而应,精神极度疲惫,困倦易睡,或似睡 而非睡的状态，称为但欲寐。如日夜沉睡，呼应可醒，神识朦胧，偶可对答,称为“昏睡。嗜睡则为神气不足而致。湿邪困阻,清阳不 升；脾气虚弱,中气不足,不能上荣,皆可使精明之府失于清阳之荣,故 出现嗜睡。可见于湿邪困脾、脾气虚弱等证。如若心肾阳衰，阴寒内盛神气不振，可出现似睡非睡的但欲寐。可见于心肾阳衰证。若邪扰清窍,热蔽心 神,即可出现