个体化用药方案设计.doc

个体化用药方案设计登记表
病历号：
姓名：
年龄：
性别：□男 □女
主管医生：
既往病史：

诊断：
原有用药方案：
患者临床状况变化及用药提议分析：
提议用药方案：
沟通记录：
临床药师与医师/护士：

临床药师与患者：

用药提议与否被采纳： □是 □否
用药提议未被采纳旳原因分析：

患者病情转归：