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安全管理检查评分表表：001 被查单位检查日期检查负责人工程名称检查人员被查负责人序号检查内容应得分数实得分数 1 安全生产责任制安全责任制的建立各工种安全技术操作规程的制定是否配备专（兼）职安全员 HSE两书一表落实到位建立安全生产教育制度建立安全生产检查制度建立脚手架安全管理制度建立机械安全管理制度建立起重吊装安全管理制度建立生活卫生安全管理制度建立防爆、防火安全管理制度建立电气安全管理制度签订各级安全生产责任书必要的安全投入情况 20 2 目标管理是否制定安全管理目标（伤亡控制指标和安全达标、文明施工目标）安全责任目标分解目标考核办法目标考核的落实情况 10 3 施工组织设计施工组织设计中安全措施施工组织设计的审批情况专业性较强的项目，是否编制专项施工组织设计各项安全措施的落实情况 15 4 分部、分项工程技术交底是否有书面安全技术交底技术交底的针对性、全面性技术交底的签字履行情况 10 5 安全检查定期安全检查制度安全检查记录检查出事故隐患整改做到定人、定时间、定措施对重大事故隐患整改通知书所列项目如期完成文明工地的建设和保持情况建立应急反应体系施工机具、生产设备检查、维修保养记录特种作业人员持证和证照复审情况 15 6 安全教育对新入厂工人进行安全教育安全教育内容是否具体、全面专职安全员的教育培训情况 10 7 班前安全活动班前安全活动制度班前活动记录 10 8 环境保护废气、废液、废渣排放、扬尘控制情况生产过程是否对周边环境造成污染 10 9 合计 100 文明施工检查评分表表：002 被查单位检查日期检查负责人工程名称检查人员被查负责人序号检查内容应得分数实得分数 1 现场围挡在市区主要路段的工地周围设置高于2.5米的围挡一般路段工地周围设置1.8米的围挡围挡材料不坚固、不稳定、不整洁、不美观围挡是否沿工地四周连续设置 10 2 封闭管理施工现场进出口是否设置大门有无门卫和门卫制度门头是否设置企业标志 10 3 施工场地工地地面是否按照要求进行硬化现场施工道路是否畅通有无排水设施，排水设施是否畅通工地现场有无积水，温暖季节有无绿色布置施工人员在现场是否随意吸烟 10 4 材料堆放建筑材料、构件、料具是否按照总平面布置堆放料堆挂名称、品种、规格等标牌堆放是否整齐是否做到工完场地清，建筑垃圾有无随意堆放易燃易爆物品未分类存放 15 5 现场住宿在建工程是否兼作住宿施工作业区与办公、生活区不明显划分宿舍无保暖和防煤气中毒措施宿舍无消暑和防蚊虫叮咬措施宿舍周围环境是否卫生、不安全 10 6 现场防火有无消防措施、制度或消防灭火器材灭火器配置是否合理有无动火审批手续和动火监护 10 7 治安综合治理建立治安保卫制度、责任分解到人治安防范措施是否到位、是否发生失盗事件 5 8 施工现场标牌大门口外挂五图一牌有无安全标语、宣传栏、读报栏、黑板报等 5 9 生活设施厕所卫生情况现场有无厕所，是否有随地大小便情况食堂卫生情况及有无卫生责任制 10 10 保健急救现场保健、紧急药箱有无急救措施和急救器材急救人员是否经过培训 5 11 社区服务有无粉尘、防噪音措施夜间施工有无施工许可现场有无焚烧有毒、有害物质是否建立施工不扰民措施 10 12 合计 100 落地式外脚手架检查评分表表：003 被查单位检查日期检查负责人工程名称检查人员被查负责人序号检查内容应得分数实得分数 1 施工方案有无脚手架施工方案且是否通过审批脚手架高度超过规范规定的是否有计算书且经过审批是否按照施工方案搭设 10 2 立杆基础立杆基础是否平、实立杆是否有底座、垫木有无扫地杆有无排水措施 10 3 架体与建筑结构拉接是否按照规范标准和设计文件与建筑物拉结拉结是否牢固 10 4 杆件间距与斜撑是否按照规范要求设置剪力撑剪力撑角度是否符合要求（与地面夹角在45°-60°之间） 10 5 脚手杆与防护栏杆脚手板是否满铺，材质情况有无探头板，搭接是否符合要求脚手架密目网的设置施工层是否设置1.2m高防护栏杆和18cm高挡脚板 10 6 交底与验收脚手架搭设前的交底情况脚手架搭设完毕的验收手续 10 7 小横杆设置小横杆是否与立杆和大横杆交点处设置，并与大横杆连接小横杆是否连接牢靠 10 8 架体内封闭施工层以下每隔10m用平网或其他措施封闭施工层脚手架内立杆与建筑物之间是否进行封闭 10 9 脚手架材质钢管是否有弯曲、锈蚀严重的情况 5 10 通道架体上下通道是否设置 5 11 卸料平台卸料平台计算书卸料平台搭设是否符合设计要求卸料平台支撑系统的连接（严禁与架体连接）卸料平台脚手板铺平绑牢，周围设置防护栏杆并用密目网封严，平台应设置标志牌，规定使用要求和限定荷载 10 12 合计 100 悬挑式外脚手架检查评分表表：004 被查单位检查日期检查负责人工程名称检查人员被查负责人序号检查内容应得分数实得分数 1 施工方案有无脚手架施工方案、设计计算书，且是否通过审批施工方案搭设方法是否具体 10 2 悬挑梁及架体稳定外挑架杆与建筑结构连接是否牢固悬挑梁是否按照设计搭设立杆底部固定是否牢固架体与建筑物拉结是否牢固 20 3 脚手板脚手板铺设是否严密、牢固有无探头板脚手板材质是否符合要求 10 4 荷载脚手架上严禁集中堆放大量材料和过重设备 10 5 交底与验收脚手架搭设是否符合方案要求是否有脚手架分段验收的资料有无技术交底 15 6 架体防护施工层外侧未设置1.2m高防护栏杆和未设18cm高的挡脚板脚手架外侧不挂密目网或网间不严密 15 7 层间防护作业层下有无平网或其他措施防护防护是否严密 10 8 脚手架材质杆件直径、型钢规格及材质是否符合要求 10 9 合计 100 基坑支护检查评分表表：005 被查单位检查日期检查负责人工程名称检查人员被查负责人序号检查内容应得分数实得分数 1 施工方案基础施工有无支护方案施工方案针对性差，不能指导施工基坑深度超过5m有无专项支护设计支护设计及方案是否经上级审批 20 2 临边防护深度超过2m的基坑施工有无临边防护措施临边及其他防护是否符合要求 15 3 坑壁支护坑槽开挖设置安全边坡是否符合安全要求防护措施是否按照设计实施基坑支护已产生局部变形又未采取措施调整 15 4 排水措施基坑施工是否设置排水措施深基础施工采用坑外降水，有无防止临近建筑危险沉降措施 10 5 坑边荷载积土、料具堆放距槽边距离是否小于设计规定（通常大于1m）机械设备与坑槽边距离是否小雨规范要求 10 6 上下通道人员上下有无专用通道通道的搭设有无设计方案，是否按照方案施工 10 7 土方开挖施工机械进场前是否进行检查验收机械作业时作业半径内有无人员操作人员证照是否齐全是否按照设计开挖 10 8 基坑支护变性检测对毗邻建筑物、重要管线和道路进行沉降观测 10 9 合计 100 模板工程检查评分表表：006 被查单位检查日期检查负责人工程名称检查人员被查负责人序号检查内容应得分数实得分数 1 施工方案模板工程有无施工方案，且是否通过审批根据混凝土输送方法是否制定有针对性的职业健康安全措施 10 2 支撑系统现浇混凝土模板的支撑系统有无设计计算支撑系统是否符合设计要求 10 3 立杆稳定支撑模板的立杆材料应符合设计要求立杆底部是否有垫板按照规定是否设置纵横向支撑立杆间距是否符合设计要求 15 4 施工荷载模板上堆料和施工设备应合理堆放，不应造成荷载的过多集中 5 5 模板存放大模板存放应有防倾倒措施模板按规格分类存放，无专门措施时堆放高度不应超过1.6m 10 6 支拆模板 2m以上高处作业有无可靠立足点拆除区域是否设置警戒线，且有无监护人是否有未拆除的悬空模板 10 7 模板验收模板拆除前是否有申请批准资料模板工程有无验收手续拆除模板是否进行安全技术交底 15 8 混凝土强度拆除模板前有无混凝土强度报告是否按照规范要求的混凝土强度拆除模板 10 9 运输道路在模板上运输混凝土时有无防护措施 5 10 作业环境作业面孔洞及临边有无防护措施垂直作业上下有无隔离防护措施 10 11 合计 100 “三宝”、“四口”防护检查评分表表：007 被查单位检查日期检查负责人工程名称检查人员被查负责人序号检查内容应得分数实得分数 1 安全帽是否人人都有安全帽，并按照要求佩戴 10 2 安全网在建工程外侧是否用密目网封闭安全网规格、材质是否符合要求安全网是否有出厂合格证和取得安全监督管理部门准用证 15 3 安全带高处、临边作业人员是否配备安全带安全带是否按照要求佩戴安全带是否符合标准（架子工长度为1.5-2m，一般使用5年报废，两年以上，按批量抽检） 15 4 楼梯口、电梯井口防护是否有防护防护是否符合要求、是否严密电梯井内每隔两层（不大于10m）设一道安全平网 15 5 预留洞口、坑井防护是否有防护防护是否符合要求、是否严密 15 6 通道口防护是否有防护棚防护棚是否符合要求（建筑高度为2-5m坠落半径为2m，5-15m半径为3m,15-30m半径为4m，30m以上半径为5m以上，两侧用安全网封严） 15 7 阳台、楼板、屋面等临边防护是否有防护防护是否符合要求、是否严密 15 8 合计 100 施工用电检查评分表表：008 被查单位检查日期检查负责人工程名称检查人员被查负责人序号检查内容应得分数实得分数 1 外电防护小于安全距离的是否有防护措施（外电线路电压1kv以下，安全距离为4m,1-10kv安全距离为6m,35-110kv安全距离为8m）防护措施是否符合要求 15 2 接地与接零保护工作接地与重复接地是否符合要求是否采用TN-S系统专用保护零线设置是否符合要求保护零线与工作零线是否混接 15 3 配电箱开关箱是否符合“三级配电两级保护” 开关箱（末级）是否设置漏电保护且正常运行电箱内有无隔离开关是否按照“一机、一闸、一漏、一箱”控制安装位置是否得当，便于操作闸具完好，无损坏配电箱内线路有无标记电箱下引出线混乱电箱门、锁、防雨措施 20 4 现场照明照明专用回路有无漏电保护灯具金属外壳是否做接零保护室内线路及灯具安装高度低于2.4，室外灯具距地面低于3m，使用36V电压潮湿作业使用36V电压使用36V安全电压照明线路混乱和接头处未用绝缘布包扎 15 5 配电线路电线老化、破皮是否包扎线路过道是否保护架空线路是否符合要求电缆引出地面处是否从2m高度至地下0.2m设防护套管 15 6 电器装置闸具、熔断器安装是否符合要求熔断丝是否符合要求（是否用其他金属丝代替） 15 7 用电档案有无专项用电施工组织设计有无电工巡视记录，并按规定进行实施电工维修记录 15 8 合计 100 物料提升机检查评分表表：009 被查单位检查日期检查负责人工程名称检查人员被查负责人序号检查内容应得分数实得分数 1 架体制作有无施工方案、且是否经过审批架体是否符合设计和规范要求相关部门的准用证（市级安全监督管理部门） 10 2 限位保险有无吊篮停靠装置有无吊篮限位、缓冲、超载限制装置 5 3 缆风绳架高20m以下设一组，20-30m设两组缆风绳是否用钢丝绳缆风绳应与地面成45-60度角，与地锚拴牢 5 4 与建筑物的连接连墙杆与建筑结构连接牢固，竖向间距不得大于9m，且顶层必须设1组，架顶自由高度不得大于6m 连墙杆不得与脚手架连接 10 5 钢丝绳钢丝绳是否符合要求，超过报废标准钢丝绳直径为7-16mm，绳卡不少于3个；直径为19-27mm，绳卡不少于4个，间距为钢丝绳直径的6-8倍 10 6 楼层卸料平台防护卸料平台两侧是否按要求设置防护栏杆平台脚手板是否严密、牢固平台处有无防护门，是否起到防护作用地面进料口是否按要求防护并设防护门 10 7 吊篮吊篮是否按要求设防护门是否有违章乘坐吊篮的现象吊篮禁止用单根钢丝绳 10 8 安装验收验收手续、相关人员签字是否齐全 5 9 架体架体安装拆除无施工方案架体基础是否符合要求架体垂直偏差（不应超过架体高度的1.5‰，多次重新安装不应超过3‰，并不得超过200mm）架体与吊篮的间隙（吊篮导靴与导轨间隙在5-10mm内）架体外侧有无立网防护，且是否防护严密摇臂把杆安装是否符合要求，有无保险绳 15 10 传动系统卷扬机地锚是否牢固卷筒钢丝绳缠绕是否整齐卷筒上有无防止钢丝绳滑脱保险装置 5 11 联络信号低架司机视线不好时须设置专门的信号指挥人员高架或利用室内井道时，司机与各层站需设通讯装置 5 12 卷扬机操作棚卷扬机是否有操作棚操作棚是否符合要求 5 13 避雷防雷保护范围以外有无避雷装置防雷装置是否符合要求 5 14 合计 100 外用电梯检查评分表表：010 被查单位检查日期检查负责人工程名称检查人员被查负责人序号检查内容应得分数实得分数 1 安全装置制动器、限速器是否进行试验验证（限速器每两年到指定单位进行标定）门连锁装置是否起作用 10 2 安全防护地面吊笼出入口有无防护棚防护棚材质是否符合要求每层卸料口有无防护门，且是否起到防护作用卸料口搭设是否符合要求（必须用5cm厚木板） 10 3 司机司机是否有操作证是否进行班前试车是否按照规定交接班，有无交接班记录 10 4 荷载不得超过规定人数运行超过规定重量有无控制措施（超载保护装置如：起重量限制器、起重力矩限制器）未加配重不得载人 10 5 安装与拆除是否制定安装拆除方案拆装队伍有无资格证书 10 6 安装验收电梯安装后有无验收或拆装有无交底安装拆除现场是否有监护人员 10 7 架体稳定架体垂直度（不超过万分之五或说明书规定）架体与建筑结构附着（不超过说明书规定）架体附着不得与脚手架连接附墙架不得与脚手架连接，之间的间距不得小于0.25m 10 10 联络信号有无联络信号 5 11 电气安全电气安装（单独安装配电箱，并做保护接零、重复接地、装设漏电保护装置）电梯是否有专人检查维护调试，并做好记录 10 12 避雷防雷保护范围以外有无避雷装置防雷装置是否符合要求 5 13 合计 100 塔吊检查评分表表：011 被查单位检查日期检查负责人工程名称检查人员被查负责人序号检查内容应得分数实得分数 1 力矩限制器有无力矩限制器力矩限制器是否灵敏 10 2 限位器有无超高、变幅、行走限位限位器是否灵敏 10 3 保险装置吊钩有无保险装置卷扬机滚筒有无保险装置上人爬梯有无护圈、护圈是否符合要求 10 4 附墙装置与夹轨钳塔吊自由高度是否符合说明书要求附墙安装是否符合说明书要求 15 5 安装与拆卸是否制定安装拆卸方案作业队伍有无资格证书 10 6 塔吊指挥塔吊司机与指挥证件是否齐全有效塔吊指挥与司机之间是否有良好的通讯设备 10 7 电气安全塔吊与架空线路的安全距离小于安全距离时的防护措施是否到位塔吊的接零和重复接地 15 8 多塔作业多塔作业有无防碰撞措施措施是否可靠 10 9 安装验收安装完毕有无验收资料和责任人签字 10 10 合计 100 起重作业检查评分表表：012 被查单位检查日期检查负责人工程名称检查人员被查负责人序号检查内容应得分数实得分数 1 施工方案起重吊装作业有无方案作业方案是否经过上级审批或方案是否切合实际 10 2 起重机械起重机起重机无超高和力矩限制器吊钩无保险装置起重机是否有准用证起重机安装后是否经过验收 10 3 起重扒杆起重扒杆有无设计计算书或未经审批扒杆组装是否符合设计要求扒杆使用前是否经过试吊 10 4 钢丝绳与地锚起重钢丝绳磨损、断丝是否超标滑轮是否符合要求缆风绳安全系数是否小于3.5倍地锚埋设是否符合设计要求 10 5 吊点是否符合设计规定位置索具使用是否合理、绳径倍数是否符合要求 5 6 司机、指挥司机有无证件司机驾驶证是否符合本型车辆指挥有无上岗证高处作业有无信号传递 10 7 地基承载力起重机作业路面地基承载力是否符合说明书要求地面铺垫措施是否达到要求 5 8 起重作业起重作业前是否进行试吊有无超载作业情况 5 9 高处作业结构吊装是否设置防坠落措施作业人员是否有安全带或安全带有无牢靠悬吊点人员上下有无专项爬梯和斜道 10 10 作业平台起重吊装人员作业有无可靠立足点作业平台临边防护是否符合规定作业平台脚手板是否满铺 10 11 构件堆放楼板堆放不得超过1.6m 其他物件堆放高度是否符合要求大型构件堆放有无稳定措施 5 12 警戒起重吊装作业有无警戒标志有无专人进行警戒 5 13 操作工起重工、电焊工有无安全操作证 5 14 合计 100 施工机具安全检查评分表表：013 被查单位检查日期检查负责人工程名称检查人员被查负责人序号检查内容应得分数实得分数 1 平刨平刨安装后有无验收合格手续有无护手安全装置传动部位有无防护有无保护接零和漏电保护器未进行操作时是否切断电源严禁使用多功能木工机具 15 2 圆盘锯电锯安装后有无验收合格手续有无锯盘护罩、分料器、防护挡板安全装置和传动部位防护措施有无保护接零和漏电保护器未进行操作时是否切断电源 15 3 手持电动工具 Ⅰ类工具（金属外壳）是否有保护接零使用Ⅰ类工具是否按照规定穿戴绝缘用品是否有使用手持电动工具随意接长电源或更换插头的现象 15 4 钢筋机械机械安装后有无验收合格手续有无保护接零和漏电保护器对焊区有无防护措施，明露传动部位是否有防护 10 5 电焊机有无保护接零和漏电保护器有无二次空载降压保护器或触电保护器电源是否使用自动开关一次线长度超过规定或不穿管保护焊把线接头是否超过3处或绝缘老化电焊机有无防雨罩 10 6 搅拌机搅拌机安装后有无验收合格手续有无保护接零、漏电保护器离合器、制动器、钢丝绳是否能达到要求操作手柄有无保险装置搅拌机有无防雨棚作业台是否安全料斗有无保险钩或吊钩是否使用传动部位有无防护 15 7 气瓶气瓶是否有明显的标准色（氧气瓶：天蓝色瓶、黑字；乙炔瓶：白色瓶、红字；氢气瓶：绿色瓶、红字；液化气瓶：银灰色瓶、红字）不同种类气瓶间距是否小于5m，距明火是否小于10m和有无隔离措施乙炔气瓶不得平放气瓶存放不符合要求气瓶有无防震圈和防护帽 10 8 潜水泵有无保护接零、漏电保护器保护装置是否灵敏、使用是否合理 10 9 合计 100 季节性、节假日安全检查评分表表014 被查单位检查日期检查负责人工程名称检查人员被查负责人序号检查内容应得分数实得分数 1 夏、雨季安全制度是否有有雨季施工措施是否有雨季应急救援预案 2 防漏电、防触电各类用电设施是否有防雨措施，且是否按照要求进行防护外漏电线、电缆有无接头，且接头是否符合要求 3 防雷击措施塔吊、施工电梯等是否有防雷装置防雷装置是否按照设计、规定要求等进行安装、接地 4 防倒塌措施脚手架、龙门架、塔吊等基础是否符合要求（产生沉陷）脚手架、龙门架、塔吊底部排水是否畅通有无防倒塌措施 5 基坑、槽、沟边坡基坑、槽、沟边是否有良好的排水措施基坑、槽、沟底有无排水措施排水措施是否符合设计规范要求基坑、槽、沟边坡有无防倒塌措施 6 防雨用品潜水泵等排水设备是否齐全人员是否配备雨鞋、雨衣等防护用品 7 防暑降温是否有夏季防暑降温措施有无防暑降温计划现场防暑降温用品是否按要求配备 8 冬季安全冬季防火、防毒施工现场动火是否有动火审批制度并是否有效运行木材、易燃易爆、可燃品存放地必须采取防火隔离措施，悬挂严禁烟火标志（氧气、乙炔距明火不小于10m）现场灭火器材是否配备，并经常检查其有效性严禁使用电炉取暖和1kw以上的高热灯具照明室内严禁敞口煤火取暖，生煤火必须有畅通的通风措施 9 冬季其他安全措施下雪后通道、作业层和脚手架等的积雪是否及时清理现场易燃杂物必须及时清理车辆是否配备防滑链、铁锹和灭火器 10 节假日安全节日安排是否有节假日相关管理制度和文件是否有节假日值班安排 11 车辆是否有“三交一封”制度制度是否有效实施 12 合计各建设项目部检查评分表表：015 被查单位检查日期检查负责人工程名称检查人员被查负责人序号检查内容应得分数实得分数 1 制度建立情况建立年度安全工作目标 2分对施工单位安全管理人员进行资格审查 4分建立安全生产岗位责任制 2分建立危险源识别清单（并要求制定具体措施） 4分建立基础奖罚制度 2分制定明确的工作标准 2分制定领导管理例会制度 2分对可能存在安全问题的工程施工审批许可制度 4分小计 22 2 运行管理建立会议安排记录 4分建立现场检查记录 4分建立基层领导发现和处理问题记录 4分安全生产基础年的管理思想落实到位 4分签订各级安全生产责任书 4分小计 20 3 现场效果现场是否存在不安全状态 3分文明工地的建设情况和保持情况 2分项目管理应急反应体系建立 2分工地在控制状态 2分特殊情况处理的效果明显 3分有施工单位安全措施和安全技术交底的检查记录 2分有施工机具检查记录 2分 ISO9001标准运行效果明显 2分小计 18 4 安全检查安全检查记录 4分检查出事故隐患整改做到定人、定时间、定措施 4分对重大事故隐患整改通知书所列项目能如期完成 4分对易出问题的部位抽查记录 4分行驶施工车辆是否符合市政要求 4分小计 20 5 环境保护污水排放、垃圾处理是否符合标准 4分施工作业时间是否符合要求 4分施工噪音是否得到有效控制 4分小计 20 6 合计 100 交通安全检查评分表表：016 被查单位检查日期检查负责人工程名称检查人员被查负责人序号检查内容应得分数实得分数 1 安全生产责任制 HSE两书一表 10分建立车辆管理制度 3分建立安全管理制度 10分建立车容车貌管理制度 2分建立事故处理制度 2分建立驾驶员考核制度 3分建立车辆调派制度 3分安全承包责任书、驾驶员聘用合同 3分建立车辆运行记录 3分建立维修记录 3分冬季、高温、节假日行车安全措施 3分小计 45分 2 安全管理违章行为处理情况（依据《违章行为管理办法》） 5分出租车辆情况：台数、方式，出租合同安全内容 5分承包车辆情况：台数、方式，是否合格驾驶员，承包合同安全内容 3分租赁车辆情况：台数、方式，驾驶员情况，租赁合同安全内容 5分运行车辆回场检验情况：检验记录 4分单位车队负责人对本单位车辆安全检查记录 5分每月一次风险评估和驾驶员动态分析 10分小计 37 3 风险管理对司机进行安全教育：查安全教育记录 8分违规纠察 4分对局、公司两级安全紧急会议精神落实情况 6分小计 18分总计 100 多元公司检查评分表表：017 被查单位检查日期检查负责人工程名称检查人员被查负责人序号检查内容应得分数实得分数 1 安全生产责任制 HSE两书一表落实到位 5分对职工的安全教育制度建立 1分建立安全管理制度 1分建立安全生产教育制度 1分建立安全生产检查制度 1分建立现场安全管理制度 1分建立脚手架安全管理制度 1分建立机械安全管理制度 1分建立起重吊装安全管理制度 1分建立生活卫生安全管理制度 1分建立防爆、防火安全管理制度 1分建立电气安全管理制度 1分将安全生产责任制汇编成册报送工程技术部 3分签定各级安全生产责任书 3分在一定时间内有必要的安全投入 3分小计 25 2 安全教育对新入厂工人进行安全教育 4分对变换工种进行安全教育 4分小计 8 3 班前安全活动建立班前安全活动制度 4分班前安全活动记录 4分进行班前“三交”“三查”工作 4分小计 12 4 安全检查安全检查记录 3分检查出事故隐患整改做到定人、定时间、定措施 3分对重大事故隐患整改通知书所列项目如期完成 3分组织安全日活动 3分现场（车间）无不安全状态 5分文明工地的建设情况和保持情况理想 5分建立应急反应体系 4分工地在控制状态 4分特殊情况处理的效果明显 4分施工机具、生产设备检查记录 4分 ISO9001标准运行效果明显 5分小计 43 5 环境保护废气、废液、废渣排放是否符合标准 3分工作环境要求是否达到标准 3分生产过程中是否对周边环境造成污染 3分小计 12 100 车辆HSE/OSH检查表表：018 被检查单位检查日期车辆型号车辆牌号检查人员驾驶员序号检查内容合格不合格整改措施整改结果 1 驾驶证、行驶证、保险证 2 劳保 3 车辆运转记录 4 轮胎备胎 5 倒车镜 6 风档玻璃 7 安全带 8 方向盘 9 液压控制 10 保险架 11 排气管 12 钢板弹簧、减震器 13 油路系统（电瓶、保险盒、灯光） 14 电路系统 15 清洁卫生 16 电路保险 17 雨刮器 18 制动器 19 仪表 20 暖风 21 喇叭 22 点火开关 23 千斤、工具 24 灭火器 25 扶手、脚踏板 26 铁锨、洋镐 27 防滑链 28 易损配件车辆维修申请单表：日期车牌号驾驶员上次维修时间上次维修时公里数本次维修时公里数实际行驶公里维修项目车队队长审批年月日主管领导审批年月日车辆回场检查表表车号驾驶员行驶公里检查日期类别项目状态良好维修更换类别项目状态良好维修更换发动机系统启动工作状况/异响蓄电池液量空气滤清器污染程度比重风扇皮带预紧力开路电压空调系统压缩机的动作/异响油脂类机油滤清器鼓风机的动作/异响机油油量出风口的动作冷却液液量温度控制动作冷却液比重空气滤清器风量/异味制动液液量 V型皮带涨紧力制动液品质 V型皮带，磨损/皲裂充电系统蓄电池液量冷凝器脏/积尘比重冷媒填充量开路电压冷媒泄露轮胎左前轮刹车系统前制动左后轮后制动右前轮驻车制动器制动性能右后轮制动踏板工作状况备胎灯光系统大灯其他雨刷器擦拭效果小灯清洗液液量转向灯清洗液喷射状态刹车灯各车门开关状态尾灯安全带情况雾灯方向盘自由行程室内灯各种警告灯底盘系统底盘损伤/漏油喇叭排气部件座椅位置调整检查人：锅炉基本特征表表：018 锅炉型号锅炉名称编号具体位置制造厂名制造日期安装完工日期投入使用日期设计工作压力 MPa 许可使用压力 MPa 额定供热量或额定出力 KCal/h t/h 介质出口温度 ℃ 水处理方法锅炉用途燃料类型备注（移装、检修、改造、定期检验、事故记录）填表人：联系电话：填表日期：压力容器基本特征表填报单位：日期表：019 名称编

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