二甲中医院复审优势病种心衰病诊疗方案.doc

心衰病诊疗方案
（慢性心力衰竭）
心衰病是以心悸、怔忡、气喘、水肿为主要表现的一类病证，其病位在心，涉及肺脾肾诸脏，是本虚标实之证。本病属于现代医学“慢性心力衰竭”范畴。
一、病名：
1、中医病名：心衰病
2、西医病名：慢性心力衰竭
二、诊断
（一）中医诊断
参考《实用中西医结合内科学》（陈可冀主编，北京医科大学/中国协和医科大学联合出版社）、《中华人民共和国中医药行业标准 中医病证诊断疗效标准》及《中药新药临床研究指导原则》（中国医药科技出版社，2002年5月）中有关标准执行。
（二）西医诊断
参照2007年中华医学会心血管学分会、中华心血管病杂志编辑委员会《慢性心力衰竭诊断和治疗指南》、2009年中华医学会编著《临床诊疗指南-心血管内科分册》心衰诊断标准和美国纽约心脏病协会心功能分级标准进行诊断。诊断必须尽可能明确病因、并对功能状态、容量状态以及患者预后作出评估。
三、中医治疗方案
（一）辨证论治
（1） 气阴两虚、心血瘀阻
症状：胸闷气喘，心悸，动则加重，乏力自汗，两颧泛红，口燥咽干，五心烦热，失眠多梦，或有紫绀。舌红少苔，或紫暗、有瘀点、瘀斑，脉沉细、虚数或涩、结代。
治法：益气养阴、活血化瘀
方药：生脉散合血府逐瘀汤加减。
党参20g、麦冬15g、五味子10g、黄芪25g、
黄精15g、玉竹15g、桃仁10g、红花10g、
柴胡10g、当归10g、川芎15g、赤芍15g、
车前子15g、冬瓜皮20g
加减法：气虚甚者加人参、白术；阴虚重者加太子参、生地、天门冬；瘀血重加丹参、 益母草；兼痰热内阻加枳实、竹茹、瓜蒌；便秘者加郁李仁、大黄。失眠甚加酸枣仁、夜交藤、龙骨。
辨证使用中成药：
生脉饮口服液；血府逐瘀汤口服液；生脉注射液。
（2） 阳气亏虚、血瘀水停
症状：胸闷气喘、心悸、咳嗽、咯稀白痰、肢冷、畏寒、尿少浮肿，自汗，汗出湿冷，舌质暗淡或绛紫，苔白腻，脉沉细或涩、结代。
治法：益气温阳、活血化瘀
方药：参附汤合丹参饮、苓桂术甘汤加味。
人参10g、制附子10g、茯苓15g、白术15g、
桂枝10g、丹参30g、降香12g、赤芍15g、
益母草30g、葶苈子15g、砂仁10g、大腹皮15g、
大枣12g、车前子15g、泽泻12g、猪苓15g
加减法：气虚重者加黄芪、五味子；阳虚重者加巴戟天、肉桂、葫芦巴；
辨证使用中成药：
麝香保心丸；心宝丸；
（3） 心肺气虚、痰瘀饮停
症状：胸闷气喘、心悸、活动后诱发或加重，神疲乏力、咳嗽、咯白痰、面色苍白、或有紫绀。舌质淡或边有齿痕，或紫暗、有瘀点瘀斑，脉沉细、虚数或涩、结代。
治法：益气活血，理气化饮
方药：益气健心汤（康广山主任医师经验方）加减
人参10g、黄芪30g、半夏10g、瓜蒌20g、
枳壳10g、厚朴10g、丹参15g、赤芍15g、
川芎15g、砂仁6g、毛冬青15g、云苓20g、
葶苈子15g、泽泻15g、白术10g、香附10g。
加减法：兼见心肾阳虚去半夏、瓜蒌、毛冬青，加制附子、葫芦巴、桂枝；兼见阴津亏虚加生地、麦冬、玉竹；瘀血重加桃仁、红花、益母草；兼肝气郁结加柴胡、合欢皮、郁金；大便秘结加大黄、郁李仁；兼睡眠差加五味子、酸枣仁、夜交藤；心悸明显加龙骨、牡蛎、紫石英；兼有痰热内阻者加浙贝、竹茹、黄芩、鱼腥草。
本院制剂：通脉健心丸，6g，
（4） 肾精亏损、阴阳两虚
症状：心悸、动辄气短，时尿少肢肿，或夜高卧。腰膝酸软、头晕耳鸣，四肢不温，步履无力。或口干咽燥。舌淡红质胖，苔少，或舌红胖，苔薄白乏津，脉沉细无力或数或结代。
治法：填精化气，益阴通阳
方药：左、右归丸合生脉散加减
阴虚甚者，左归丸合生脉散
生地黄20g、熟地黄20g、山茱萸12g、枸杞子12g、
菟丝子12g、鹿角片10g、山药15g、猪苓12g、
茯苓12g、泽泻12g、人参10g、麦冬15g、五味子10g
阳虚甚者，右归丸合生脉散
制附子10g、熟地黄20g、山茱萸12g、枸杞子12g、
菟丝子12g、鹿角片10g、山药15g、肉桂9g、
人参10g、麦冬15g、五味子10g
（二）中成药应用
根据心衰病的中医辨证分型，可酌情选用以下中成药：
1．参附注射液20-405250，静滴，。适用于心衰病偏于气阳不足者。
2．参麦注射液或生脉注射液40 +5250，静滴，。适用于心衰病偏于气阴不足者。
3．黄芪注射液20-405250，静滴，。适用于心衰病气虚明显者。
4．丹参注射液205250，静滴，。适用于心衰病兼有血瘀者。
5．心通口服液，1-2支，。适用于心衰病者。
6．通心络，4片，。适用于心衰病者。
（三）中医特色疗法
1、中药足浴
2、养生调摄：调情志、节饮食、避风寒、适劳逸。
四、疗效评价
（一）疗效标准
1.临床近期治愈：心功能纠正至1级、症状、体征基本消失，各项检查基本恢复正常。
2.显效：心功能改善2级以上，症状、体征及心电图、、6分钟步行试验等指标明显改善。
3.有效：心功能改善2级以上，症状、体征及心电图、、6分钟步行试验等指标有所改善。
4.无效：心功能无明显变化，或加重，或死亡。
（二）评价方法
根据患者入院和出院当天病情按照疗效标准进行心衰疗效评价。心功能评价根据美国纽约心脏病协会（）心功能分级方案。
五、治疗难点分析及解决思路
（一）中医治疗难点分析
在临床工作中，心衰病的中医药治疗虽然取得了一定的疗效，但仍然存在着一些问题：
1．生存质量问题：慢性心力衰竭是一种多病因的慢性疾病，医疗干预的有效性除反映在患病率或者死亡率及实验室的理化指标之外，还反映在病人自身的感觉、功能状态和生存质量。生存质量在心力衰竭的临床疗效评价中占据着重要地位。目前，中医界观察慢性心力衰竭的临床疗效基本上都是照搬西医的做法，着眼于实验室指标和症状改善等方面，而对患者的生存质量缺乏关注，现代医学对慢性心衰的治疗从病死率，生存时间等远期指标进行循证医学的研究，但对患者日常生活的自我感受却仍然关注不够。
2．依从性问题：在心衰病的中医药治疗中，包括中药汤剂，中成药，以及中药针剂的运用，在住院期间，患者可以得到这三方面的完整治疗；但出院后，中药针剂难以应用，中药汤剂虽然疗效较好，但要求病人每天熬中药的话，却不是每个病人都能坚持，单纯只是靠中成药，疗效就大打折扣了。心衰病的治疗是一个长期的过程，能否坚持用药，直接影响患者生存质量和生存时间。虽然有不少患者都能每天坚持服用中药汤剂，但如何能让更多的病人能坚持中医药治疗，是我们需要解决的问题，也是取得中医药疗效的重要基础。
3．尚未取得有统计意义的确切的数据支持：西医治疗心衰病，以大规模的临床试验作为依据，在大量病人的基础上取得数据进行统计分析，因而结果明确，也很有说服力。我院回顾既往的病例，取得了较好的疗效，然而要拿出准确的数据说明中医药的确切疗效，比如病人的平均生存时间多长，每年的死亡率是多少，每年的平均住院次数是多少等等，现在还未能做到。
中医药治疗心衰病具有自己的优势，但是，在心衰病病人治疗过程中常会出现心衰病急性发作的情况，由于中医药起效缓慢，此时宜中西医结合、采取综合措施积极抢救治疗。
(一)、针对难点的中医治疗应对思路
针对临床工作中存在的难点，我们拟采取以下的应对措施：
1．生存质量问题：通过建立病人数据库，长期跟踪随访，及时提醒病人回院复诊，从而追踪心衰病人的生存质量。
2．针对依从性问题，可以从两方面解决：
1）改进剂型：我院引进三九制药的颗粒剂及康仁堂制药的全成分配方颗粒，颗粒剂应用方便，便于携带，而且尽可能的保留了中药的原药成分，最大限度的保证了中药的疗效，可为原汁原味。在中国，民间常有中药材打成粉，每日服用以作保健的习惯，符合中国人的习惯，易于接受。
2）建立病人数据库，长期跟踪随访，及时提醒病人回院复诊，从而督促病人服药，特别是中药汤剂的服用，尽量使病人能够坚持服药，从而提高病人的依从性。
3．关于病例数据问题：建立病例管理数据库，长期跟踪随访，一方面提高依从性，一方面了解死亡率，再次住院率，重大心血管事件发生率等等硬指标。同时，我们拟通过电话随访，信函随访等方式研究中医药在改善心衰病生存质量方面的作用。