厦门市监理A、B、C标准表.doc

承包单位用表（A类表）
A1 工程开工/复工报审表
A2 施工组织设计（方案）报审表
A3 分包单位资格报审表
A4 工程施工进度计划（调整计划）报审表
A5 成品、半成品供应单位资质报审表
A6 监理通知回复单
A7 工程报验单
A8 建筑材料报审表
A9 设备选型报审表
A10 工程延期报审表
A11 工程款支付申报表
A12 工程变更费用报审表
A13 费用索赔申请表
A14 混凝土浇捣令
A15 拆模报审表
A16 工程竣工报验单
A17 施工测量放线报验单
监理单位用表（B类表）
B1 监理工程师通知单
B2 工程暂停令
B3 会议记录
B4 费用索赔审批表
B5 旁站监理记录表
各方通用表（C类表）
C1 工作联系单
C2 工程变更单
C3-1 监理日记（封面）
C3-2 监理日记审阅记录
C3-3 监理日记
C4 砼浇筑记录
C5-1～4 记录工作月报
C6 工程竣工质量问题初验审查表
C7 工程质量评定报告
A1
工程开工/复工报审表
工程名称： 编号：

致：
我方承建的 工程，已完成了以下各项工作，具备了开工/复工条件，特此申请施工，请核查并签发开工/复工指令。
附：1、开工报告
2、（证明文件）

承包单位（章） 项目经理 日 期
监理工程师 签到时间

审查意见：

项目监理机构
总监理工程师
日 期
厦门市建设监理专业委员会监制
A2
施工组织设计（方案）报审表
工程名称： 编号：

致：
我方已根据施工合同的有关规定完成了 工程施工组织设计（方案）的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。
附：施工组织设计（方案）

承包单位（章） 项目经理 日 期
监理工程师 签到时间
审查意见：

专业监理工程师
日 期

审查意见：

项目监理机构
总监理工程师
日 期
厦门市建设监理专业委员会监制
A3
分包单位资格报审表
工程名称： 编号：

致：
经考察，我方认为拟选择的 （分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任，请予以审查和批准。
附：1、分包单位资质材料；
2、分包单位业绩材料。
分包工程名称(部位)
工 程 数 量
拟分包工程合同额
分包工程占全部工程

合 计

承包单位（章） 项目经理 日 期
监理工程师 签到时间
审查意见：

专业监理工程师
日 期

审查意见：

项目监理机构
总监理工程师
厦门市建设监理专业委员会监制
A4
工程施工进度计划(调整计划)报审表
工程名称： 编号：

致：
现报上 工程的 年
季（月/周）施工进度计划，请予审查和批准。
附：工程施工进度（调整）计划

项目经理 签发时间
监理工程师 签到时间
审查意见：

审查结论： □ 同意 □ 修改后再报（见附件） □ 不同意

监理工程师 日 期

审查意见：

审定结论： □ 同意 □ 修改后再批 □ 不同意

总监理工程师 日 期
抄报：
本表由施工单位填写一式三份，建设、监理、施工单位各一份
厦门市建设监理专业委员会监制
A5
成品、半成品供应单位资质报审单
工程名称： 编号：

致：
根据本工程要求，经我方审查
单位可提供 产品。请予认可、以予委托。
附：营业执照复印件、企业资质证书、有关许可证。

项目经理 签发日期
监理工程师 签到日期
产 品 名 称
供 货 单 位
数 量
供 货 时 间

审查意见：

监理工程师 日 期
审核意见：

总监理工程师 日 期
抄报：
本表由施工单位填写一式三份，建设、监理、施工单位各留一份。
厦门市建设监理专业委员会监制
A6
监理通知回复单
工程名称： 编号：

致：
我方接到编号为 的监理工程师通知后，已按要求完成了
工作，现报上，请予以复查。
详细内容：

承包单位（章） 项目经理 签发日期
监理工程师 签收日期

审查意见：

项目监理机构
总/专业监理工程师
日 期
厦门市建设监理专业委员会监制
A7
工 程 报 验 单
工程名称： 编号：

致：
本工程的 工程，经施工自检评定验收合格，请于 年 月 日 时 分现场核查验收，我方提供所需工程验收资料。
□设计图纸资料。□施工技术复核交底记录签证。□施工测量记录复核签证。
□材料、成品、半成品质保书、检验报告、进场验收确认使用部位记录签证。
□施工自检评定验收资料。□下一道工序施工的技术方案、人力材料、机具设备、必具条件的准备资料。

专职质检员 签发时间
监理工程师 接收时间

审查、验收意见：

所报分部、分项、工程经查验符合要求。
所报工程不符合要求，应重新报验。

监理工程师 时 间
附件：1、各分部、分项的工程验收，应由质检员提前24时（特殊情况不得少于12小时）签发本通知单，报送专业监理工程师。
2、地基与基础工程、主体结构中间验收应由质检员提前二天签发本通知单，报送监理工程师。
3、本表由施工单位填写一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。
* 问题少时可直接在“审查、验收意见”中列出，多时写“详见监理通知”。
厦门市建设监理专业委员会监制
A8
建筑材料报审表
工程名称： 编号：

致： 监理工程师：
下列材料自检试验，符合技术规范及设计要求，请报验证并准予进场使用：
附件：1、材料出厂质量保证书 2、材料自检试验报告

项目经理 日 期
材料名称

材料来源、产地

用 途

材料规格

本批材料数量

施工单位的试验
试样来源

取样地点、日期

试验日期

试验结果

监理工程师意见
（附审查报告）

□ 同意
□ 不同意

□ 同意
□ 不同意

□ 同意
□ 不同意

监理工程师 日 期
本表由施工单位填写一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。
厦门市建设监理专业委员会监制
A9
设备选型报审表
工程名称： 编号：

致： 监理工程师：
根据编码为 设计图纸所需要，需购买下列设备，请予认可。

项目经理 日 期
设备名称

型 号

规 格

功 率

容 量

技术参数

生产厂家

出厂日期

监理工程师审核意见：

监理工程师 日 期

总监理工程师审核意见：

总监理工程师 日 期
本表由施工单位填写一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。
厦门市建设监理专业委员会监制
A10
工程延期报审表
工程名称： 编号：

致：
根据施工合同第 条第 款的规定，由于
原因，我方申请工期延期 天。请予以批准。
附：
1、工程延期的依据计划
2、证明材料

承包单位（章） 项目经理 日 期
监理工程师 签到时间

根据施工合同条款 条的规定，我方对你方提出的 工程延期申请（第 号）关于延长工期 日历天的要求，经过审核评估；
□暂时/最终同意工期延长 日历天。
□不同意延长工期，请按约定滩工日期组织施工。
说明：

项目监理机构 总监理工程师 日 期
厦门市建设监理专业委员会监制
A11
工程款支付报审表
工程名称： 编号：

致：
我方已完成了 工作，按施工合同约定，建设单位应在 年 月 日前支付该工程预付/进度款共（大写） （小写： ），请予以审核。
附：
1、工程量清单；
2、工程计算书。

承包单位（章） 项目经理 签发时间
监理工程师 签收时间

根据施工合同的规定，经审核承包单位的付款申报表，并扣除有关款项，同意本期支付工程款共（大写） （小写： ），请按合同规定及时付款。
其中：
1、承包单位申报款为：
2、经审核承包单位应得款为：
3、本期应扣款为：
4、本期应付款为：
附件：
1、项目监理机构审查记录

项目监理机构 总监理工程师 日期
建设单位审定意见：

建设单位 （项目）负责人 日期
厦门市建设监理专业委员会监制
A12
工程变更费用报审表
工程名称： 编号：

变更项目

根据本工程批准的“工程变更单”（编号 号），现提该工程费用申请，请予审批。

附件：
1、变更工程量计算
2、变更依据

承包单位（章） 项目经理 签发时间
监理工程师 接到时间

审核意见：

专业监理工程师 日 期
审定意见：

总监理工程师 日 期
审定意见：

建设单位（项目）负责人 日 期
厦门市建设监理专业委员会监制
A13
费用索赔申请表
工程名称： 编号：

致：
根据施工合同条款 条的规定，由于 的原因，我方要求索赔金额（大写） ，请予审查批准。
附件：
1、索赔的详细理由。
2、索赔金额的计算。
3、证明材料。

承包单位（单） 项目经理 日 期
监理工程师 签到时间

致： （建设单位）
根据施工合同条款 条的规定，你方提出的 费用索赔申请（第 号）索赔（大写） ，
经我方审核评估：
□ 不同意此项索赔。
□ 同意此项索赔，金额为（大写） 。
同意/不同意索赔的理由。

附件：1、索赔金额的计算。
专业监理工程师 总监理工程师 日期
建设单位审定意见：

建设单位（项目）负责人 日期
厦门市建设监理专业委员会监制
A14
混凝土浇捣令
工程名称： 编号：

计划浇筑部位

砼设计强度等级

计划落筑数量

拟期坍落度次数

砼试块组数

计划浇筑时间

搅 拌 方 式

以下内容是否已通过验收或落实（分管人员签字）
土

建

工

程
序号
项 目
自检核查情况及核查人员签字
安装工程砼供应
序号
项 目
自检核查情况及检查人员签字
1
钢筋工程

9
水管预埋、预留

2
模板工程

10
暖通预埋、预留

3
预埋、预留

11
电管预埋、预留

4
养护措施

12
原材料数量

5
防护措施

13
原材料质量

6
浇筑机具准备

14
运输保障

7
浇筑方案或交底

15
设备保障

8
护筋、护模人员

其他
16

砼配合比报告编号

施工单位值班人员：
施工单位技术负责人

专业监理工程师核查意见
土建监理：
安装监理：
其他：

审查意见：

总监理工程师（签字） 日 期
厦门市建设监理专业委员会监制
A15
拆 模 报 审 表
工程名称： 编号：

致：
本工程的 （部位）于 年 月 日浇捣的砼，已按要求进行养护，且砼的强度已满足施工规范/设计指定拆模时应达到的强度要求，我方拟在 年 月
日拆除该部位模板，请予以核实。

承包单位（章） 项目经理 日 期
监理工程师 签到时间

监理核查意见：

监理工程师 日 期
厦门市建设监理专业委员会监制
A16
工程竣工报验单
工程名称： 编号：

致：
我方已按合同要求完成了 工程，经自检合格，请予以检查和验收。
附件：
1、竣工报告：根据“厦建监安[2000]059号”文第六条款（一）款；
2、全部竣工资料：根据“GB50319-2000”监理规范70页第一5、7、1、1款。

承包单位（章）
项目经理
日 期

审查意见：
经初步验收，该工程
1、□符合/□不符合我国现行法律、法规要求；
2、□符合/□不符合我国现行工程建设标准；
1、□符合/□不符合设计文件要求；
1、□符合/□不符合施工合同要求。
综上所述，该工程初步验收□符合/□不符合，□可以/□不可以组织正式验收。

项目监理机构
总监理工程师
日 期
厦门市建设监理专业委员会监制
A17
施工测量放线报验单

工程名称： 编号：
致： ：
根据合同要求，我们已完成 施工地形图的测量工作，工作清单如下，请予查验。
附件：某工程1B标段7＃楼施工现场地形图

项目技术负责人 日 期

工程或部位名称
放 样 内 容
备 注
7＃
施工地形图

监理工程师审核意见：

□ 查验合格 □ 纠正差错后合格 □ 纠正差错后再报

监理工程师 日 期
本表由施工单位填写，一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。
厦门市建设监理专业委员会监制

B1
监 理 通 知 单
工程名称： 编号：

致： ：

故要求对该工程 □ 拆除 □ 更换 □ 检测
□ 修补 □ 返工期 □ 请设计签认

□ 并于 年 月 日前，将整改情况逐条回复

监理单位 专业监理工程师 日期

整改单位签收意见：

承包单位
项目经理 日期
厦门市建设监理专业委员会监制
B2
工 程 暂 停 令
工程名称： 编号：

致：
由于

原因，现通知你方必须于 年 月 日 时起，对本工程的 部位（工序）实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作：

项目监理机构
总监理工程师
日 期

承包单位（章）
项目经理：
签收日期：
厦门市建设监理专业委员会监制
B3
会议纪录
工程名称： 编号：

主持单位

主 持 人

会议地点

会议日期

会议主要议题：
签到者
工 作 单 位
职 务
联 系 地 点
电 话

本表一式多份，参加会议单位各留一份；表后附会议记录内容。
厦门市建设监理专业委员会监制
B4
费用索赔审批表
工程名称： 编号：

致：
根据施工合同条款 条的规定，你方提出的
费用索赔申请（第 号），索赔（大写） ，
经我方审核评估
□ 不同意此项索赔。
□ 同意此项索赔，金额为（大写） 。

同意/不同意索赔的理由：

索赔金额的计算：

项目监理机构
总监理工程师
日 期
厦门市建设监理专业委员会监制
B5
旁 站 监 理 记 录 表
工程名称： 编号：

日期及气候：
工程地点：
旁站监理的部位或工序：
旁站监理开始时间：
旁站监理结束时间：
施工情况：
监理情况：
发现问题：
处理意见：
备注：
施工企业：
项目经理部：
质检员（签字）：
年 月 日
监理企业：
项目监理机构：
旁站监理人员（签字）：

年 月 日
厦门市建设监理专业委员会监制

C1
工 作 联 系 单
工程名称： 编号：

致：
事由：

内容：

单 位
负责人
日 期
厦门市建设监理专业委员会监制
C2
工 程 变 更 单
工程名称： 编号：

致：
由于 原因，兹提出
工
程变更（内容见附件），请予以审批。
附件：

提出单位
代 表 人
日 期

一致意见：

建设单位代表 设计单位代表 项目监理机构
签字： 签字： 签字：

日期 日期 日期
厦门市建设监理专业委员会监制

C3-1 编号：

监 理 日 记

工 程 名 称：

填写起讫日期： 年 月 日 ~ 年 月 日

监 理 单 位：

专 业： 记录人：

总监理工程师：
C3-2 编号：
监理日记审阅记录

审 阅 时 段
审 阅 人
（总 监）
审 阅 时 间

厦门市建设监理专业委员会监制
C3-3 页码：
监 理 日 记
上午（晴、雨）
年 月 日星期 气候
下午（晴、雨）

监 理 情 况

存在问题（包括工程进度、质量、造价等）
处 理 情 况

专业监理工程师
厦门市建设监理专业委员会监制