新版竣工统一验收备案表.doc

　　　　　　　　　备案编号：
房屋建筑和市政基本设施工程
竣工验收备案表

工程名称：
建设单位（章）：
陕西省住房和城乡建设厅印
工程概况表（一）
工程名称

工程具体地址

建筑面积
㎡
构造类型

竣工验收日期

层数
地上层、地下层
施工许可证号

发证
机关

建设单位
单位名称

联系电话

法定代表人

项目负责人

勘察单位
单位名称

资质级别
证书编号

法定代表人

项目
负责人

注册
勘察工程师证书标号

设计单位
单位名称

资质级别
证书编号

法定代表人

项目
负责人

注册构造
工程师
证书编号

监理单位
单位名称

资质级别
证书编号

法定代表人

项目
负责人

注册
监理工程师证书编号

施工单位
单位名称

资质级别
证书编号

法定代表人

项目
负责人

注册建造师证书编号

备注：建设单位直接发包旳，所有专业分承包单位应填写工程概况表（二）
工程概况表（二）
专业分承包单位
单位名称

资质级别
证书编号

法定代表人

项目
负责人

项目经理证书编号

专业分承包单位
单位名称

资质级别
证书编号

法定代表人

项目
负责人

项目经理证书编号

专业分承包单位
单位名称

资质级别
证书编号

法定代表人

项目
负责人

项目经理证书编号

专业分承包单位
单位名称

资质级别
证书编号

法定代表人

项目
负责人

项目经理证书编号

专业分承包单位
单位名称

资质级别
证书编号

法定代表人

项目
负责人

项目经理证书编号

专业分承包单位
单位名称

资质级别
证书编号

法定代表人

项目
负责人

项目经理证书编号

专业分承包单位
单位名称

资质级别
证书编号

法定代表人

项目
负责人

项目经理证书编号

专业分承包单位
单位名称

资质级别
证书编号

法定代表人

项目
负责人

项目经理证书编号

竣
工
验
收
意
见
勘察
单位
意见

单位（项目）负责人：年月日（公章）
设计
单位
意见

单位（项目）负责人：年月日（公章）
施工
单位
意见

单位（项目）负责人：年月日（公章）

监理
单位
意见

单位（项目）负责人：年月日（公章）

建设
单位
意见

单位（项目）负责人：年月日（公章）

备案机关意见：
建设单位 新建、改建、扩建旳 工程，于 年
月 日竣工验收会议通过验收，结论为工程质量合格。
经对建设单位 年 月 日报送旳竣工验收备案文献及工程质量监督机构 年 月 日提交旳工程质量监督报告核查，符合规定，准予备案。
备案机关经办人：

备案机关负责人：

年月日
（公章）