建设工程监理规范表格模板.doc

附录：建设工程监理基本表式

A类表（施工单位报审/验表）
A1 施工组织设计/（专项）施工方案报审表
A2 开工报审表
A3 复工报审表
A4 分包单位资格报审表
A5 施工控制测量成果报验表
A6 工程材料/设备/构配件报审表
A7 报审/验表
A8 分部工程报验表
A9 监理告知回复单
A10 单位工程竣工验收报表
A11 工程款支付申请表
A12 施工进度计划报审表
A13 费用索赔报审表
A14 工程临时/最终延期报审表

B类表（工程监理单位用表）
B1 总监理工程师任命书
B2 开工令
B3 监理告知
B4 工程暂停令
B5 监理报告
B6 旁站记录
B7 复工令
B8 工程款支付证书

C类表（通用表）
C1 工作联系单
C2 工程变更单
C3 索赔意向告知书

A1
施工组织设计/（专项）施工方案报审表
工程名称：昆明医科大学人民西路校区综合改造项目 编号：
致： 云南实信工程监理有限公司 （项目监理机构）
我方已完毕 临时围墙 工程施工组织设计/（专项）施工方案的编制，并按规定已完毕相关审批手续，请予以审查。
附：□施工组织设计
□专项施工方案
□施工方案

施工单位（盖章）
项目经理（签字）
年 月 日
审查意见：

专业监理工程师（签字）
年 月 日
审核意见：

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字、加盖执业印章）
年 月 日
审批意见（仅对超过一定规模的危险性较大分部分项工程专项方案）：

建设单位（盖章）
建设单位代表（签字）
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

A2
开工报审表
工程名称： 编号：
致： （建设单位）
（项目监理机构）
我方承担的 工程，已完毕相关准备工作，具有开工条件，特此申请于 年 月 日开工，请予以审批。
附件：证明文献资料

施工单位（盖章）
项目经理（签字）
年 月 日
审查意见：

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字）
年 月 日
审批意见：

建设单位（盖章）
建设单位代表（签字）
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
A3
复工报审表
工程名称： 编号：
致： （项目监理机构）
编号为 （工程暂停令）所停工的 部位，现已满足复工条件，我方申请于 年 月 日复工，请予以审批。

附：□证明文献资料

施工单位（盖章）
项目经理（签字）
年 月 日
审查意见：

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字）
年 月 日
审批意见：

建设单位（盖章）
建设单位代表（签字）
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

A4
分包单位资格报审表
工程名称： 编号：
致： （项目监理机构）
经考察，我方认为拟选择的
（分包单位）具有承担下列工程的施工/安装资质和能力，可以保证本工程按施工协议第 条款的约定进行施工/安装。分包后，我方仍承担本工程施工协议的所有责任。请予以审查。
分包工程名称（部位）
分包工程量
分包工程协议额

合 计

附：1.分包单位资质材料
2.分包单位业绩材料
3.施工单位对分包单位的管理制度
施工单位（盖章）
项目经理（签字）
年 月 日
审查意见：

专业监理工程师（签字）
年 月 日
审核意见：

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字）
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
A5
施工控制测量成果报验表
工程名称： 编号：
致： （项目监理机构）
我方已完毕 的施工控制测量，经自检合格，请予以查验。

附：1.施工控制测量依据资料
2.施工控制测量成果表

施工单位（盖章）
项目经理（签字）
年 月 日
审查意见：

项目监理机构（盖章）
专业监理工程师（签字）
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

A6
工程材料/设备/构配件报审表
工程名称： 编号：
致： （项目监理机构）
我方于 年 月 日进场的用于工程 部位的 （工程材料/设备/构配件），已完毕自检。现将相关资料（见附件）报上，请予以审查。

附件： 1.工程材料/设备/构配件清单
2.质量证明文献
3.自检结果

施工单位（盖章）
项目经理（签字）
年 月 日
审查意见：

项目监理机构（盖章）
专业监理工程师（签字）
年 月 日
注：本表一式二份，项目监理机构、施工单位各一份。

A7
报审/验表
工程名称： 编号：
致： （项目监理机构）
我方已完毕 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查、验收。

附： □检查批/分项工程质量自检结果
□关键部位或关键工序的质量控制措施
□其他

施工单位（盖章）
项目经理（签字）
年 月 日
审查、验收意见：

项目监理机构（盖章）
专业监理工程师（签字）
年 月 日
注：本表一式二份，项目监理机构、施工单位各一份。

A8
分部工程报验表
工程名称： 编号：
致： （项目监理机构）
我方已完毕 （分部工程），现将有关资料（见附件）报上，请予以审查、验收。

附： □分部工程质量检查表
□分部工程质量资料

施工单位（盖章）
项目经理（签字）
年 月 日
检查意见：

专业监理工程师（签字）
年 月 日
验收意见：

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字）
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
A9
监理告知回复单
工程名称： 编号：
致： （项目监理机构）
我方接到编号为 的监理告知后，已按规定完毕相关工作，请予以复查。

附：需要说明的情况

施工单位（盖章）
项目经理（签字）
年 月 日
复查意见：

项目监理机构（盖章）
总/专业监理工程师（签字）
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

A10
单位工程竣工验收报审表
工程名称： 编号：
致： （项目监理机构）
我方已按施工协议规定完毕 工程，经自检合格，现将有关资料报上，请予以预验收。

附件：1.工程质量验收报告
2.工程功能检查资料

施工单位（盖章）
项目经理（签字）
年 月 日
预验收意见：

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字）
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
A11
工程款支付申请表
工程名称： 编号：
致： （项目监理机构）
我方已完毕
工作，按施工协议约定，建设单位应在 年 月 日前支付该项工程款共（大写） （小写： ），现将有关资料报上，请予以审核。

附件：
1.工程量清单

2.计算方法

施工单位（盖章）
项目经理（签字）
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
A12
施工进度计划报审表
工程名称： 编号：
致： （项目监理机构）
我方根据施工协议的有关规定，已完毕 工程施工进度计划的编制，并经我单位技术负责人审查批准，请予以审查。

附： □施工总进度计划
□阶段性进度计划

施工单位（盖章）
项目经理（签字）
年 月 日
审查意见：

专业监理工程师（签字）
年 月 日
审核意见：

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字）
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

A13
费用索赔报审表
工程名称： 编号：
致： （项目监理机构）
根据施工协议 条款，由于 的因素，我方申请索赔金额（大写） ，请予批准。
索赔理由：

附件：□索赔金额的计算
□证明材料
施工单位（盖章）
项目经理（签字）
年 月 日
审核意见：
□不批准此项索赔
□批准此项索赔，索赔金额为（大写）
批准/不批准索赔的理由：

附件：□索赔金额的计算
项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字、加盖执业印章）
年 月 日
审批意见：

建设单位（盖章）
建设单位代表（签字）
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
A14
工程临时/最终延期报审表
工程名称： 编号：
致： （项目监理机构）
根据施工协议 （条款），由于 的因素，我方申请工程临时/最终延期 （日历天），请予批准

附件：
1.工程延期依据及工期计算
2.证明材料

施工单位（盖章）
项目经理（签字）
年 月 日
审核意见：
□批准临时/最终延长工期 （日历天）。工程竣工日期从施工协议约定的 年 月 日延迟到 年 月 日。
□不批准延长工期，请按约定竣工日期组织施工。

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字、加盖执业印章）
年 月 日
审批意见：

建设单位（盖章）
建设单位代表（签字）
年 月 日

注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

B1
总监理工程师任命书
工程名称： 编号：
致： （建设单位）
兹任命 （注册监理工程师注册号： ）为我单位 项目总监理工程师。负责履行建设工程监理协议、主持项目监理机构工作。

工程监理单位（盖章）
法定代表人（签字）
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

B2
开工令
工程名称： 编号：
致： （施工单位）
经审查，本工程已具有施工协议约定的开工条件，现批准你方开始施工，开工日期为： 年 月 日。

附件：开工报审表

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字、加盖执业印章）
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
B3
监理告知
工程名称： 编号：
致： （施工单位）
事由：

内容：

项目监理机构（盖章）
总/专业监理工程师（签字）
年 月 日

注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

B4
工程暂停令
工程名称： 编号：
致： （施工单位）
由于

因素，经建设单位批准，现告知你方于 年 月 日 时起，暂停 部位（工序）施工，并按下述规定做好后续工作。

规定：

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字、加盖执业印章）
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
B5
监理报告
工程名称： 编号：
致： （主管部门）
由 （施工单位）施工的
（工程部位），存在安全事故隐患。我方已于 年 月 日发出编号为： 的《监理告知》/《工程暂停令》，但施工单位未（整改/停工）。
特此报告。

附件：□监理告知
□工程暂停令
□其他

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字）
年 月 日
注：本表一式四份，主管部门、建设单位、工程监理单位、项目监理机构各一份。

B6
旁站记录
工程名称： 编号：
施工单位

旁站的关键部位、关键工序

旁站开始时间
年 月 日 时分
旁站结束时间
年 月 日 时分
旁站的关键部位、关键工序施工情况：

旁站的情况：

意见和建议：

旁站监理人员（签字）：
年 月 日
注：本表一式一份，项目监理机构留存。
B7
复工令
工程名称： 编号：
致： （施工单位）
我方发出的编号为： 停工令，规定暂停 部位（工序）施工，经查已具有复工条件，经建设单位批准，现告知你方于 年
月 日 时起恢复施工。

附件：复工报审表

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字、加盖执业印章）
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

B8
工程款支付证书
工程名称： 编号：
致： （建设单位）
根据施工协议约定，经审核施工单位工程款支付申请表，扣除有关款项后，批准本期支付工程款共计（大写） （小写： ）。按施工协议约定及时付款。
其中：
1.施工单位申报款为：
2.经审核施工单位应得款为：
3.本期应扣款为：
4.本期应付款为：
附件：1.施工单位的工程款支付申请表及附件
2.项目监理机构审查记录

专业监理工程师（签字）
年 月 日
审核意见：

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字、加盖执业印章）
年 月 日
审批意见：

建设单位（盖章）
建设单位代表（签字）
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
C1
工作联系单
工程名称： 编号：
致：

发出单位
负责人（签字）
年 月 日

C2
工程变更单
工程名称： 编号：
致：
由于 因素，兹提出 工程变更，请予以审批。

附件：
□变更内容
□变更设计图
□相关会议纪要
□其他

变更提出单位：
负责人：
年 月 日
工程数量增/减

费用增/减

工期变化

施工单位（盖章）
项目经理（签字）
设计单位（盖章）
设计负责人（签字）
项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字）
建设单位（盖章）
负责人（签字）
注：本表一式四份，建设单位、项目监理机构、设计单位、施工单位各一份。

C3
索赔意向告知书
工程名称： 编号：
致：
根据《建设工程施工协议》 （条款）的约定，由于发生了 事件，且该事件的发生非我方因素所致。为此，我方向 （单位）提出索赔规定。

附件：索赔事件资料

提出单位（盖章）
负责人（签字）
年 月 日