医生进修具体申请表.doc

进修申请表

进修科目:

学习期限:

姓 名:

选送单位:

邮政编码:

年 月 日医院进修申请表

姓名

性别

年龄

民族

籍贯
省       市（县）
政 治 面 貌

文化限度

职 称、职 务

工作单位

电  话

单位地址

邮  编

申请进修专业

进修时间

有何特长

执业助理医师证号

与否住宿

执业医师证号

护士资格证号

联系人姓名及单位电话

主

要

学

历
起止时间
学校名称
备注

主
要
工
作
经
历
起止时间
工作单位名称
备注

本
人
政
治
表
现

本
人
现
有
业
务
水
平

外
语
水
平

选
送
单
位
意
见

（盖  章）      年    月    日
考
核
成
绩

接 
受 
单 
位 
意 
见
医
院
意
见

 负责人签名        年    月    日
科
室
意
见

负责人签名        年    月    日
备

注