宫颈锥切术后切缘阳性的临床处理.pptx

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断,冷刀锥切（,CKC,）,优势：无灼伤及热损伤且切除病变较完全,不影响病理结果最正确诊疗与治疗方法。,缺点：,CKC,往往切除范围较大，易出血,需要含有一定临床经验大夫实施,3/31/2025,宫颈锥切术后切缘阳性的临床处理,第6页,3/31/2025,C I N 处理标准,宫颈锥切术后切缘阳性的临床处理,第7页,3/31/2025,宫颈锥切术后切缘阳性的临床处理,第8页,3/31/2025,宫颈锥切术方法,锥切方法：是以宫颈外口作为圆锥底，将部分宫颈管和宫颈组织锥形切除。宫颈鳞柱交界区是肿瘤好发部位，该区柱状上皮细胞在化生过程中，对致癌原因比较敏感，易受影响而发生恶变。,为预防病变残留，应选择适当锥切范围，切除宽度应在病灶外,0.5cm1.0cm,，锥体高度进入颈管,2.0,2.5cm,，要将鳞柱交界同时切除。,宫颈锥切术后切缘阳性的临床处理,第9页,宫颈锥切术,当前宫颈锥切术是治疗宫颈病变最常见术式。,然术后宫颈切缘阳性是困扰临床医师,个难题。,文件报道锥切切缘阳性与残余病变及复发相关。,宫颈锥切术后切缘阳性的临床处理,第10页,3/31/2025,宫颈锥切术,CIN,，尤其是高级别病变，病灶呈跳跃性和多中心性发生，沿宫颈和阴道垂直发展,即使切缘阴性，在随即切除子宫标本中,2,10,仍可有病变存在。,碘试验、醋酸试验及阴道镜等有利于判断宫颈表面病变及其范围，但无法了解颈管内情况,锥切不是切除全部宫颈组织，故切缘阳性和病灶残留实属难免,宫颈锥切术后切缘阳性的临床处理,第11页,3/31/2025,切缘阳性定义,宫颈锥切标本切缘可见病变或切缘与病变距离,1 mm,”定义为切缘阳性。,标本宫颈管侧可见病灶为内缘阳性。,在宫颈标本外缘可见病变为外切缘阳性。,宫颈锥切术后切缘阳性的临床处理,第12页,3/31/2025,一、切缘阳性临床意义,宫颈锥切术后切缘阳性的临床处理,第13页,3/31/2025,切缘阳性意义及相关原因,宫颈锥切后切缘阳性者，累及内外口切缘情况与处理和预后相关。,Reich,等对,390,例因宫颈,CINl,行冷刀锥切患者平均随诊,39,年显示：内外口均受累者复发率高于其中之一受累者,(52,VS 17,),，应重视,内切缘阳性,切缘阳性与病变残余、复发、连续或进展关系尚不一致，部分学者认为切缘受累是病变连续或复发预测原因,宫颈锥切术后切缘阳性的临床处理,第14页,3/31/2025,切缘阳性意义及相关原因,GhaemMaghami,等对全世界,1966-,年间,66,个研究结果进行荟萃分析，宫颈锥切术,35 109,例，,8091,例切缘,（,+,）,，阳性率,17,9,。阴性率,2,5,，切缘 阳性者术后再发生宫颈病变相对危险度是切缘阴 性妇女,5,47,倍，发生,CIN II,及以上病变相对危 险度为,6,09,。,Ghaemmaghami S,，,Sagi S,，,Majeed G,，,et a1,Incomplete excision of cervical intraepithelial neoplasia and risk treatment failure,：,a meta-analysisJ,Lancet Oncol,，,，,8(1 1),：,985993,宫颈锥切术后切缘阳性的临床处理,第15页,3/31/2025,切缘阳性意义及相关原因,Alonso,对,CIN-,患者行宫颈锥切术后随访，边缘,（,+,）阳性,病灶残留或复发率,36.4,%,。而切缘阴性,（,-,）,对应值为,11.9%,，（,P0.001),。,何善阳等发觉切缘阳性患者病变残留或复发率（,40.0%,）而切缘阴性患者为,13.0%,。,复习文件报道锥切切缘阳性与残余病变及复发相关。切缘阳性者,60,一,82,有残余病灶，而切缘阴性者仅,8,一,24,何善阳等，中国肿瘤临床,年第,38,卷第,15,期,宫颈锥切术后切缘阳性的临床处理,第16页,切缘阳性意义及相关原因,宫颈病变程度,：切缘阳性者病变残留率与病变严重程度相关，,CINllI,为,19,，早浸癌为,53,6,，差异有统计学意义，病变重，残留率高。,宫颈,HSIL,后含有病变残余率和复发率高特点，且易发生宫颈癌，,HSIL,经手术治疗后病变残余率或复发率高达,5%,25%,，宫颈癌发生率较正常人群高,5,倍之多,颈管切缘阳性：,当颈管切缘阳性时病变残留率可达,53,1,，单纯宫颈切缘阳性者为,11,8,3/31/2025,宫颈锥切术后切缘阳性的临床处理,第17页,3/31/2025,切缘阳性意义及相关原因,术后连续,HPV,感染,：,90,以上高级别病变伴有高危型,HPV,感染,锥切可切除病灶而治愈,CIN,，但不能切除全部感染上皮而毁灭,HPV,。锥切术后,6,月合并,HPV,感染有,46,一,73,复发或病灶残留。如锥切术后,HPV,阴性，则残留病灶风险能够忽略,年纪原因,：,25,岁患者,LSIL,行 锥切术后子宫残留病变率约,20,，,40,岁时升至,30,。,25,岁患者,HSIL,行锥切术后子宫残留病变率约,25,，,40,岁时升至,38,；年纪增加，子宫残留病变率约增加,宫颈锥切术后切缘阳性的临床处理,第18页,3/31/2025,切缘阳性意义及相关原因,绝经原因,：,绝经期宫颈萎缩、体积缩小，宫颈转化区移至宫颈内口，有时病变范围累及宫颈全唇甚至阴道穹隆部、宫颈外观光滑造成外观正常假象，影响手术切缘确实定。,宫颈锥切术后切缘阳性的临床处理,第19页,3/31/2025,切缘阳性意义及相关原因,切缘阴性并不能确保病灶完全切除,但最少,50,切缘阳性者在随访中并无病灶连续存在或复发，原因：,(1)Leep,和激光治疗时产生热效应,(2),局部损伤后激活免疫杀伤作用,(3),创伤愈合过程中因为炎症反应而触发免疫效应,(4),阴道酸性环境有利于宫颈上皮更新,宫颈锥切术后切缘阳性的临床处理,第20页,3/31/2025,切缘阳性意义及相关原因,评价锥切标本切缘准确性原因：,病理医生诊疗水平,锥切术者技术,热损伤掩盖了切缘病灶,因组织标本切片角度问题造成了假阳性切缘等,宫颈锥切术实施难易程度,患者宫颈体积、肉眼病变累及宫颈范围相关,宫颈锥切术后切缘阳性的临床处理,第21页,二 宫颈锥切术后切缘阳性,临床处理,宫颈锥切术后切缘阳性的临床处理,第22页,3/31/2025,切缘阳性意义及相关原因,伴随,LEEP,与,CKC,广泛应用，发觉部分,CIN,术后病理级别升高或切缘阳性，临床面临再次临床处理问题,相关切缘阳性是否需深入处理，尤其对切缘阳性和,CIN,及原位癌患者处理，意见尚不一致。,宫颈切缘状态是判定预 后一个主要原因，同时也是再行处理指 征。,美国阴道镜宫颈病理学会,(ASCCP),推荐对阴道镜检验满意,CIN II,III,采取能够保留生育功效宫颈锥切术，治疗失败率在,1,-25,之间，,复发多在治疗后两年内，,CINIII,复发更常见，术后,20,年仍有发生浸润性宫颈癌危险,宫颈锥切术后切缘阳性的临床处理,第23页,3/31/2025,切缘阳性处理,综合国内外学者意见提议，处理标准以下,1,知情通知：通知观察与深入治疗相对危险，沟通十分主要,2,依据患者生育要求、年纪、个人意愿，以及其它原因，临床处理应个体化。,3,选择深入治疗者，重复切除时应权衡手术并发症危险与希望根治残留病变愿望。对于不易行再次官颈切除术病例可采取子宫全切术。,宫颈锥切术后切缘阳性的临床处理,第24页,3/31/2025,切缘阳性处理,知情通知,权衡利弊,个体化处理,随访条件,切缘阳性处理,宫颈锥切术后切缘阳性的临床处理,第25页,3/31/2025,切缘阳性处理,美国阴道镜与宫颈病理协会,(American So-ciety for Colposcopy and Cervical Pathology,，,ASCCP),指南及美国国立综合癌症网络,(National Comprehensive Cancer Network,，,NCCN),指南均指 出：,首次锥切后切缘阳性患者可选择治疗方 式包含,亲密随访、再次行宫颈病变诊疗性切除 或全子宫切除,宫颈锥切术后切缘阳性的临床处理,第26页,3/31/2025,切缘阳性处理,随访,随访：,CIN,患者保留子宫后，即使严密随 访，宫颈浸润癌风险仍是正常人群,5,倍,Bekkers,报道切缘阳性者,60,一,82,有残余病灶，而切缘阴性者仅,8,一,24,何善对,118,例,CIN,宫颈锥切后患者随访,2,年发觉，病变残余率和复 发率为,15.2%,。切缘 阳性患者病变残留或复发率（,40.0%,）较阴性患者发 生率,13.0%,（,14/108,）显著升高，,切缘阳性患者术后必须亲密随访,中国肿瘤临床,年第,38,卷第,15,期,宫颈锥切术后切缘阳性的临床处理,第27页,锥切术后切缘阳性,随访,美国阴道镜和 宫颈病理学协会（,ASCCP,）对宫颈病变锥切术后提议每隔,3,6,个月进行阴道镜和细胞学检验随访达,5,年，以防病变 残余或复发,3/31/2025,宫颈锥切术后切缘阳性的临床处理,第28页,切缘阳性处理,随访,锥切术后第一年复发率最高，,70,复发出现在术后两年内。,复发能连续至术后,5,年，,5,年后复发率较低。,所以，不论患者年纪、病变程度、以及切缘状态，均提议严密随诊,5,年以上。,3/31/2025,宫颈锥切术后切缘阳性的临床处理,第29页,锥切术后随访,锥切阳性随访,第一年,3,月一次,异常,3,月一次,正常,第二年,6,月一次,再次手术,术后,5,年,一年一次,异常,再次手术,长期,3/31/2025,宫颈锥切术后切缘阳性的临床处理,第30页,3/31/2025,切缘阳性处理,HPV,检测,HR-HPV,检测,：是诊疗宫颈,HSIL,锥切术后 病变残留或复发主要早期敏感指标。高危型,HPV,连续感染是,CIN,和宫颈癌发生必要原因，,99,患者可检测到一个或各种,HRHPV,感染，术后,6,个月,HR-HPV,仍（+），其病 变残余或复发性极大，需亲密监测。,CIN,锥切前病毒负荷量高，预示着术后,CIN,残留复发可能。,HPV,负荷量高则复发风险随之增高。能够采取,HPV,分型与,HC2,联合检测,宫颈锥切术后切缘阳性的临床处理,第31页,3/31/2025,切缘阳性处理,TCT,：作为一个术后病变残留或复发监测伎俩，行,TCT,时应在重视对颈管搔刮，及时发觉异常细胞,TCT,对宫颈锥切术后患者随访发觉，其诊疗病变残留或复发含有较高特异度和阳性预测价值,TCT,有一定漏诊率,（假阴性率）达,22.2%,，与取样、制片技术本身内在缺点相关，取样过少，深度不够等,宫颈锥切术后切缘阳性的临床处理,第32页,宫颈活检与阴道镜,：对于,TCT,异常及,HPV,连续阳性者，及时行阴道镜检验及活检,.,及时发觉宫颈病变,注意,：既往内切缘阳性及高级别病变，应注对重颈管搔刮及,EEC,检测,3/31/2025,宫颈锥切术后切缘阳性的临床处理,第33页,3/31/2025,CIN,处理,宫颈锥切术后切缘阳性的临床处理,第34页,切缘阳性处理,再次宫颈锥切术,据报道有,22.0%,28.9%,患者在随访中病变连续存在或,复发或进展为浸润性宫颈癌。,在病灶切净患者中，约,3%,在随访中发觉高级别宫颈病变复发或进展为浸润性宫颈癌。,首次锥切后切缘阳性患者和随访中发觉复发患者可行再次手术治疗。,3/31/2025,宫颈锥切术后切缘阳性的临床处理,第35页,3/31/2025,切缘阳性处理,再次宫颈锥切术,年轻患者，在锥切后切缘阳性患者，可再次锥切,理由：,明确有没有 病变残留,去除大多数患者残留病变，,保留子宫，可作为切缘阳性患者首选治疗 方案。,宫颈锥切术后切缘阳性的临床处理,第36页,3/31/2025,切缘阳性处理,再次宫颈锥切术,满足以下条 件患者可行,再次锥切术,：,1,宫颈首次锥切后 切缘阳性或术后复发患者,2,患者年纪较轻，有保留子宫意愿和,(,或,),生育要求，对 宫颈上皮内瘤变有一定认识，能按定 期随访。,3,宫颈病变期别在,CIN1 I a1,期患者,4 随访中宫颈细胞学、阴道镜和组织学检验异常者，需再次手术治疗,宫颈锥切术后切缘阳性的临床处理,第37页,3/31/2025,切缘阳性处理,再次宫颈锥切术,再次锥切注意事项：,短 期内行第二次宫颈手术，感染危险 性增高，术后发烧常见，加强患者健康卫生教育。,锥切后切除宫颈组织过多，致宫颈机能不全，造成不良妊娠结 局，如早产、胎膜早破等，术前充分通知,锥切可致宫颈粘连，经血不畅，闭经,因为宫颈组织少，增加手术难度，术中出血及术后出血,再次锥切后依然存在切缘阳性、病灶残留或病变复发,再次锥切术后患者继续亲密随访,宫颈锥切术后切缘阳性的临床处理,第38页,3/31/2025,切缘阳性处理,子宫全切术,对绝经后妇女,年纪较大，无生育 要求，希望切除子宫患者,无随访条件或不愿定时随访患者、对上皮内瘤变过分忧虑患者,残留宫颈组 织过少、实施再次锥切困难患者。,宫颈锥切术后切缘阳性的临床处理,第39页,切缘阳性处理,子宫全切术,子宫切除为根治性治疗方法，是当前治疗首次手术失败,(,切缘阳性,),或复发患者主要伎俩，但患者丧失生育能力,适应症,1,锥切切缘为,CIN,者，不易行再次宫颈切除术病例,2,有其它手术指征或无生育要求病人可施行子宫切除术,3,对绝经后妇女,4,年纪较大，无生育 要求，希望切除子宫患者,5,无随访条件或不愿定时随访、对宫颈病变过分忧虑者,6,残留宫颈组 织过少、实施再次锥切困难患者。,3/31/2025,宫颈锥切术后切缘阳性的临床处理,第40页,3/31/2025,切缘阳性处理,不补充手术,有作者认为切缘,CIN,病灶可自行消退，主张亲密随诊，无需再次手术,对切缘为,CIN,、,CIN I,患者多数作者认为可经过细胞学阴道镜随访进行病情监测，无需补充手术。,对切缘,CIN,且强烈要求生育者可不补充手术，但需亲密随访，随访中宫颈细胞学、阴道镜和组织学检验异常者，需再次手术治疗，以降低复发或进展为宫颈浸润癌。,刘燕等,实用妇产科杂志,年,4,月第,24,卷第,4,宫颈锥切术后切缘阳性的临床处理,第41页,切缘阳性处理,高级别病变及微小浸润癌,有报道,CIN,和,MIC,患者锥切后接收全子宫切除或重复锥切中，有,38,3,57,1,宫颈残余病灶,谭先杰在,105,例锥切后,3,个月内接收后续手术,CIN,和,MIC,患者中，有,50,5,残余宫颈中存在病变,高级别宫颈病变尤其是,MIC,锥切术后宫颈残余病变发生率更高,!,宫颈锥切术后切缘阳性的临床处理,第42页,3/31/2025,切缘阳性处理,微小浸润癌,切缘阳性微小浸润癌,：应行再锥切评定疾病严重程度来指导下一步治疗。尤其对有保留子宫要求患者。,微小浸润 癌切缘无生育要求可直接行单纯 全子宫切除,对于,HPV,阳性，高负荷量，切缘阳性微小侵润癌亦可按宫颈癌,I B,期处理，伴阴道上皮内瘤样病 变者应切除部分阴道。,锥切病理为浸润癌患者应按浸润 癌规范化治疗。,期待大规模前瞻性研究。,宫颈锥切术后切缘阳性的临床处理,第43页,谢谢聆听,宫颈锥切术后切缘阳性的临床处理,第44页,3/31/2025,宫颈锥切术后切缘阳性的临床处理,第45页,阳性处理,对此，我们认为对于切缘,C,矾,且强烈,要求生育者可不补充手术，但需亲密随访；如随访宫颈,细胞学、阴道镜和组织学检验异常者，需再次手术治,疗，以降低复发或进展为宫颈浸润癌。对切缘为,c,玳,、,C,矾,I,患者多数作者认为可经过细胞学阴道,镜随访进行病情监测，无需补充手术,3/31/2025,宫颈锥切术后切缘阳性的临床处理,第46页,近年来，,HPV-DNA,检测在,CIN,病情检测中起着愈来愈主要作用。所以，在切缘阳性患者术后病情检测中结合,HPVDNA,检测可提升对病灶复发预警性，为治疗决议提供有价值参考,【8,9J,。,3,3,宫颈,CKC,治疗,CIN,后切缘阴性处理,CKC,是治疗,CIN,根治性方法。,Milo!jkovic,等,MJ,报道,CKC,治疗,CIN,后切缘阴性率可到达,95,9,，本组中切缘阴性,294,例,(93,0,),。多数学者主张宫颈,CKC,后切缘,阴性患者能够不再深入治疗,Hj,，。本组中,294,例切缘,阴性患者,CKC,术后随访,l,一,1cr7,个月，其中,288,例,(98,1,),无复发，,6,例,(1,9,),复发。复发病例分别为,c,烈,2,例，,CINl,例，,C,矾,I 3,例。对于复发病灶处理，当前尚缺乏统一标准。,3/31/2025,宫颈锥切术后切缘阳性的临床处理,第47页,阳性处理,，虽,Leep,切缘阴性，但有上,述病剪发觉时应提升警觉，亲密监测，因为颈管切缘,阳性者，其颈管深处存在更严重病变可能性大，而,假腺形成、病灶呈球根形生长、有中心性坏死是残留,严重病变和今后复发病理高危原因，应主动处,理,【2I,。但持不一样意见学者认为，宫颈锥切切缘阳,性不是再次手术指征，只要能亲密随访，切缘阳性,CIN 111,是能够保守治疗,3/31/2025,宫颈锥切术后切缘阳性的临床处理,第48页,15,17,，锥切术后高危,HPV DNA,连续存在，比细胞学和切缘阳性预测治,疗成败准确性更高，阴性预测值,100,，阳性预测,值,31,，敏感性,81,，特异性,72,【14,，,15,18,，尤其,在锥切术后进行巴氏涂片和阴道镜检验困难时更具,优势,。在切缘阳性患者，如治疗后,HPV,阴性，则,残留病灶风险能够忽略，而,HPv,连续阳性有,46,一,73,复发或病灶残留，提醒,HPv,检测可作,为预测那些治疗后将会复发,CIN,残留病灶标,记物,15,，,1 9|,3/31/2025,宫颈锥切术后切缘阳性的临床处理,第49页,ASCCP,指南均指,出：首次锥切后切缘阳性患者可选择治疗方,式包含亲密随访、再次行宫颈病变诊疗性切除,或全子宫切除；锥切后复发患者可选择宫颈病,变诊疗性切除或全子宫切除,。满足以下条,件患者方可行再次锥切术：宫颈首次锥切后,切缘阳性或术后复发患者，患者年纪较轻，,有保留子宫意愿和,(,或,),生育要求，能够对,宫颈上皮内瘤变有一定认识，能按要求完成定,期随访,3/31/2025,宫颈锥切术后切缘阳性的临床处理,第50页,因为再次锥切既能明确有没有,病变残留，又可去除大多数患者残留病变，,并保留子宫，可作为切缘阳性患者首选治疗,方案。,3/31/2025,宫颈锥切术后切缘阳性的临床处理,第51页,3/31/2025,宫颈锥切术后切缘阳性的临床处理,第52页,3/31/2025,宫颈锥切术后切缘阳性的临床处理,第53页,