肾病综合征护理查房.ppt

肾病综合征的护理查房肾病综合征的护理查房肾内科肾内科2021/3/29 星期一1肾病综合征病因肾病综合征病因 分为原发性、继发性和遗传性三大类，原发性分为原发性、继发性和遗传性三大类，原发性NSNS属于属于原发性肾小球疾病，有多种病理类型构成。原发性肾小球疾病，有多种病理类型构成。2021/3/29 星期一2诊断标准（三高一低）诊断标准（三高一低）n大量蛋白尿大量蛋白尿(3.5g/d)n低白蛋白血症低白蛋白血症(3.5g/d。在正常生理情况下，肾小球滤过膜具。在正常生理情况下，肾小球滤过膜具有分子屏障及电荷屏障，致使原尿中蛋白含量增多，当远有分子屏障及电荷屏障，致使原尿中蛋白含量增多，当远超过近曲小管回吸收量时，形成大量蛋白尿。在此基础上，超过近曲小管回吸收量时，形成大量蛋白尿。在此基础上，凡增加肾小球内压力及导致高灌注、高滤过的因素（如高凡增加肾小球内压力及导致高灌注、高滤过的因素（如高血压、高蛋白饮食或大量输注血浆蛋白）均可加重尿蛋白血压、高蛋白饮食或大量输注血浆蛋白）均可加重尿蛋白的排出。的排出。2021/3/29 星期一4低蛋白血症低蛋白血症n血浆白蛋白降至血浆白蛋白降至30g/L。NS时大量白蛋白从尿中丢时大量白蛋白从尿中丢失，促进白蛋白肝脏代偿性合成和肾小管分解的增加。失，促进白蛋白肝脏代偿性合成和肾小管分解的增加。当肝脏白蛋白合成增加不足以克服丢失和分解时，则当肝脏白蛋白合成增加不足以克服丢失和分解时，则出现低白蛋白血症。此外，出现低白蛋白血症。此外，NS患者因胃肠道黏膜水肿患者因胃肠道黏膜水肿导致饮食减退、蛋白质摄入不足、吸收不良或丢失，导致饮食减退、蛋白质摄入不足、吸收不良或丢失，也是加重低白蛋白血症的原因。也是加重低白蛋白血症的原因。n除血浆白蛋白减少外，血浆的某些免疫球蛋白（如除血浆白蛋白减少外，血浆的某些免疫球蛋白（如IgG）和补体成分、抗凝及纤溶因子、金属结合蛋白）和补体成分、抗凝及纤溶因子、金属结合蛋白及内分泌素结合蛋白也可减少，尤其是大量蛋白尿，及内分泌素结合蛋白也可减少，尤其是大量蛋白尿，肾小球病理损伤严重和非选择性蛋白尿时更为显著。肾小球病理损伤严重和非选择性蛋白尿时更为显著。患者易产生感染、高凝、微量元素缺乏、内分泌紊乱患者易产生感染、高凝、微量元素缺乏、内分泌紊乱和免疫功能低下等并发症和免疫功能低下等并发症。2021/3/29 星期一5水肿水肿nNS时低白蛋白血症、血浆胶体渗透压下降，使时低白蛋白血症、血浆胶体渗透压下降，使水分从血管腔内进入组织间隙，是造成水分从血管腔内进入组织间隙，是造成NS水水肿的基本原因。近年的研究表明，约肿的基本原因。近年的研究表明，约50%患患者血容量正常或增加，血浆肾素水平正常或下者血容量正常或增加，血浆肾素水平正常或下降，提示某些原发于肾内钠、水潴留因素在降，提示某些原发于肾内钠、水潴留因素在NS水肿发生机制中起一定作用。水肿发生机制中起一定作用。2021/3/29 星期一6高脂血症高脂血症nNS合并高脂血症的原因目前尚未完全阐明。高合并高脂血症的原因目前尚未完全阐明。高胆固醇和（或）高甘油三酯血症，血清中胆固醇和（或）高甘油三酯血症，血清中LDL、VLDL和脂蛋白（和脂蛋白（）浓度增加，常与低蛋白）浓度增加，常与低蛋白血症并存。高胆固醇血症主要是由于肝脏合成血症并存。高胆固醇血症主要是由于肝脏合成脂蛋白增加，但是在周围循环中分解减少也起脂蛋白增加，但是在周围循环中分解减少也起部分作用。高甘油三酯血症则主要是由于分解部分作用。高甘油三酯血症则主要是由于分解代谢障碍所致，肝脏合成增加为次要因素。代谢障碍所致，肝脏合成增加为次要因素。2021/3/29 星期一7病史主诉：解泡沫尿主诉：解泡沫尿3年余年余现病史：患者三年前无明显诱因下自觉尿中泡沫现病史：患者三年前无明显诱因下自觉尿中泡沫增多，无尿频尿急尿痛等尿路刺激症状，无肉增多，无尿频尿急尿痛等尿路刺激症状，无肉眼血尿，无尿量改变，来我院就诊，查尿常规眼血尿，无尿量改变，来我院就诊，查尿常规示尿蛋白示尿蛋白3+，肾脏，肾脏B超未见异常，尿蛋白定量超未见异常，尿蛋白定量5.68g/24h尿，并于肾穿，病理提示：肾病综尿，并于肾穿，病理提示：肾病综合征，轻微病变，之后予以强的松合征，轻微病变，之后予以强的松12粒粒/天，天，后每月递减，至后每月递减，至2017-4-31查尿蛋白阴性，予查尿蛋白阴性，予停用激素。停用激素。8-2至门诊复查，尿蛋白至门诊复查，尿蛋白3+，尿蛋，尿蛋白定量白定量1.01g/24h，考虑复发收治入院，考虑复发收治入院2021/3/29 星期一8生命体征nT：36.8CnP：70次/分nR:20次/分nBP:122/72mmHg2021/3/29 星期一9实验室检查实验室检查n24小时尿蛋白总量：小时尿蛋白总量：1.12g/24h尿尿n血清白蛋白：血清白蛋白：37.2g/ln总胆固醇：总胆固醇：5.87mmol/l2021/3/29 星期一10药物n强的松 免疫抑制 激素n可意林 保护胃黏膜n钙尔奇-D 预防骨质疏松2021/3/29 星期一11护理问题护理问题1.焦虑焦虑：主要与此次疾病复发有关：主要与此次疾病复发有关2.体液过多：与低蛋白血症致血浆胶体渗透压有关体液过多：与低蛋白血症致血浆胶体渗透压有关3.营养失调营养失调：低于机体需要量低于机体需要量与大量蛋白的丢失，胃肠粘与大量蛋白的丢失，胃肠粘膜水肿致蛋白质吸收障碍有关膜水肿致蛋白质吸收障碍有关4.有感染的风险有感染的风险：与皮肤水肿，大量蛋白尿致机体营养不良，：与皮肤水肿，大量蛋白尿致机体营养不良，激素等药物应用致机体免疫力低下有关激素等药物应用致机体免疫力低下有关5.潜在并发症：血栓，急性肾衰等并发症潜在并发症：血栓，急性肾衰等并发症2021/3/29 星期一12焦虑焦虑n由于肾病综合征病程较长，且易于反复，患者思想包由于肾病综合征病程较长，且易于反复，患者思想包袱较重，因此了解并鼓励患者说出自己的思想顾虑很袱较重，因此了解并鼓励患者说出自己的思想顾虑很重要，帮助患者寻求社会支持系统，鼓励患者及家属重要，帮助患者寻求社会支持系统，鼓励患者及家属胸怀开阔，思想放松，避免消极悲观，学会调养情志，胸怀开阔，思想放松，避免消极悲观，学会调养情志，树立战胜疾病的信心，使病体早日康复树立战胜疾病的信心，使病体早日康复2021/3/29 星期一13体液过多体液过多n原则上给予低盐饮食，勿食腌制食品，每日食盐量不原则上给予低盐饮食，勿食腌制食品，每日食盐量不超过超过2g为宜，水肿严重时可以进行无盐饮食为宜，水肿严重时可以进行无盐饮食n保持病室床单位的整洁，着宽松柔软棉制品的衣物，保持病室床单位的整洁，着宽松柔软棉制品的衣物，经常翻身，避免骨突部位皮肤受压，定期用温水擦浴经常翻身，避免骨突部位皮肤受压，定期用温水擦浴或淋浴，勤换内衣裤。或淋浴，勤换内衣裤。n严密观察水肿情况，定期测量体重，严密观察水肿情况，定期测量体重，腹围，记录腹围，记录24h出入量出入量n轻度水肿病人卧床休息，并抬高水肿肢体以利于血液轻度水肿病人卧床休息，并抬高水肿肢体以利于血液回流，减轻水肿，严重者于端坐卧位回流，减轻水肿，严重者于端坐卧位n必要时遵医嘱应用利尿剂，注意监测血压必要时遵医嘱应用利尿剂，注意监测血压2021/3/29 星期一14营养失调营养失调n为患者创造良好的进食环境，保证室内空气清新，减为患者创造良好的进食环境，保证室内空气清新，减少环境中的不良刺激，包括视觉，听觉，嗅觉少环境中的不良刺激，包括视觉，听觉，嗅觉n鼓励患者进优质蛋白饮食，如鱼，蛋，大豆等鼓励患者进优质蛋白饮食，如鱼，蛋，大豆等n热量共给要满足，不少于热量共给要满足，不少于126-147KJ(KG.D)n指导家属为患者准备可口的食物，增加餐次，食谱内指导家属为患者准备可口的食物，增加餐次，食谱内容上注意色香味，必要时请营养师共同制定饮食计划容上注意色香味，必要时请营养师共同制定饮食计划n必要时遵医嘱予以静脉输注营养物质必要时遵医嘱予以静脉输注营养物质n如果患者出现口腔溃疡疼痛时，应指导患者勿食过硬如果患者出现口腔溃疡疼痛时，应指导患者勿食过硬或刺激性的食物或刺激性的食物2021/3/29 星期一15有感染的风险有感染的风险n保持病室通风，定期紫外线消毒保持病室通风，定期紫外线消毒n保持皮肤清洁，干燥，保持皮肤清洁，干燥，着宽松衣物，避免皮肤受摩擦着宽松衣物，避免皮肤受摩擦或擦伤或擦伤n尽量减少病区的探访人次，对有上呼吸道感染者应限尽量减少病区的探访人次，对有上呼吸道感染者应限制探访制探访n遇冷季节，减少外出，注意保暖遇冷季节，减少外出，注意保暖n坚持医嘱用药，勿自行减量或停用激素，注意监测用坚持医嘱用药，勿自行减量或停用激素，注意监测用药浓度，观察有无药物副作用药浓度，观察有无药物副作用2021/3/29 星期一16潜在并发症潜在并发症血栓及栓塞血栓及栓塞n当血浆白蛋白低于当血浆白蛋白低于20g/L（特发性膜性肾病低于（特发性膜性肾病低于25g/L）时抗凝）时抗凝治疗可给予肝素钠（也可选用低分子肝素）皮下注射或口服华法治疗可给予肝素钠（也可选用低分子肝素）皮下注射或口服华法林。抗凝同时可辅以抗血小板药，如双嘧达莫或阿司匹林口服。林。抗凝同时可辅以抗血小板药，如双嘧达莫或阿司匹林口服。对已发生血栓、栓塞者应尽早（对已发生血栓、栓塞者应尽早（6小时内效果最佳，但小时内效果最佳，但3天内仍可天内仍可望有效）给予尿激酶或链激酶全身或局部溶栓，同时配合抗凝治望有效）给予尿激酶或链激酶全身或局部溶栓，同时配合抗凝治疗，抗凝药一般应持续应用半年以上。抗凝及溶栓治疗时均应避疗，抗凝药一般应持续应用半年以上。抗凝及溶栓治疗时均应避免药物过量导致出血。免药物过量导致出血。2021/3/29 星期一17潜在并发症潜在并发症急性肾衰竭急性肾衰竭nNS并发急性肾衰竭如处理不当可危及生命，若及时给予正确处理，并发急性肾衰竭如处理不当可危及生命，若及时给予正确处理，大多数患者可望恢复。可采取以下措施：大多数患者可望恢复。可采取以下措施：n（1）利尿剂）利尿剂对利尿剂仍有效者应予以较大剂量，以冲刷阻塞的对利尿剂仍有效者应予以较大剂量，以冲刷阻塞的肾小管管型；肾小管管型；n（2）血液透析）血液透析利尿无效，并已达到透析指征者，应给血液透析利尿无效，并已达到透析指征者，应给血液透析以维持生命，并在补充血浆制品后适当脱水，以减轻肾间质水肿；以维持生命，并在补充血浆制品后适当脱水，以减轻肾间质水肿；n（3）原发病治疗）原发病治疗因其病理类型多为微小病变型肾病，应予以积因其病理类型多为微小病变型肾病，应予以积极治疗；极治疗；n（4）碱化尿液）碱化尿液可口服碳酸氢钠碱化尿液，以减少管型形成。可口服碳酸氢钠碱化尿液，以减少管型形成。2021/3/29 星期一18健康教育健康教育n预防指导预防指导认识积极预防感染的重要性，能加强营养，认识积极预防感染的重要性，能加强营养，注意休息，保持个人卫生等注意休息，保持个人卫生等n病情监测指导病情监测指导出院后坚持定期门诊随访出院后坚持定期门诊随访,密切观察肾功密切观察肾功能的变化能的变化n用药指导用药指导坚持医嘱用药坚持医嘱用药,勿自行减量或停用激素勿自行减量或停用激素,了解了解药物副作用药物副作用n心理指导心理指导意识到良好心态有利于提高机体的抵抗力意识到良好心态有利于提高机体的抵抗力,增增强适应能力强适应能力,保持乐观心态保持乐观心态,对疾病治疗充满信心对疾病治疗充满信心2021/3/29 星期一19饮食指导饮食指导n饮食中低脂肪的摄入饮食中低脂肪的摄入,饮食要少油，以清淡为主。饮食要少油，以清淡为主。n高蛋白质饮食的摄入高蛋白质饮食的摄入,一般主张患者每日蛋白质的摄入量应为一般主张患者每日蛋白质的摄入量应为1克克/千克体重，再加上每日尿中丢失的蛋白质。千克体重，再加上每日尿中丢失的蛋白质。n相关微量元素补充性的摄入相关微量元素补充性的摄入,可进食含维生素及微量元素丰富的蔬可进食含维生素及微量元素丰富的蔬菜、水果、杂粮等予以补充。菜、水果、杂粮等予以补充。n钠盐、水份的摄入：由于高度水肿每日必须限制水的入量，包括钠盐、水份的摄入：由于高度水肿每日必须限制水的入量，包括静脉液体和静脉液体和饮水饮水的摄入，摄水量应比尿量要少。水肿时应进低盐的摄入，摄水量应比尿量要少。水肿时应进低盐饮食以免加重水肿，一般以每日食盐量不超过饮食以免加重水肿，一般以每日食盐量不超过2g为宜。患者应禁为宜。患者应禁用腌制用腌制食品食品，少用味精及食碱。，少用味精及食碱。2021/3/29 星期一2024小时尿蛋白定量留尿方法小时尿蛋白定量留尿方法n留尿之日早晨留尿之日早晨8点主动排尿点主动排尿,这次尿时八点以前产生的这次尿时八点以前产生的,应弃之不要应弃之不要n8点以后至次日点以后至次日8点点,24小时内每次的排尿量小时内每次的排尿量,应全部保应全部保留在干净的容器内留在干净的容器内n次日次日8点也应主动排尿点也应主动排尿,这次尿是这次尿是8点以前产生的点以前产生的,必须必须全部留下全部留下n将将24小时的尿收集搅匀小时的尿收集搅匀,记总量记总量n将混匀的将混匀的24小时尿液取出小时尿液取出10毫升毫升,送化验室检测送化验室检测24小小时尿蛋白定量时尿蛋白定量,并告知化验室医生总尿量并告知化验室医生总尿量2021/3/29 星期一21谢谢！顺祝：身体健康！顺祝：身体健康！万事如意！万事如意！2021/3/29 星期一22