肛肠科自我鉴定.doc

肛肠科自我鉴定

主诉：肛周肿胀疼痛2天
现病史。患者自诉缘于入院前2天，无明显诱因发现肛门周围肿胀，疼痛拒按，无破溃流脓，无皮肤瘙痒，无便血，无排便困难，无恶心呕吐，无腹痛、腹泻，无畏冷发热，无尿频、尿急、尿痛及排尿困难等。未经治疗。于今日就诊本院，经门诊检查初拟为”肛周脓肿”收住本科。辰下肛门脓肿疼痛拒按，无破溃流脓，无皮肤瘙痒，入院以来，精神，睡眠，饮食，大小便尚可，体重无明显改变。
既往史。否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认“高血压、糖尿病”等遗传病病史，无外伤手术及输血史，否认有药物食物过敏史，预防接种史不详。
个人史。出生成长于原籍，无“疫水”接触史及长期的外地居住史，生活工作条件一般，否认毒物、放射性物质接触史。无烟酒等不良嗜好。
婚育史。无特殊。
家族史。否认家族中其他成员有类似病史，否认有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性、传染性疾病史。
体格检查
t：
36.2℃
Ｐ：82次/分
Ｒ：20次/分
ＢＰ125/75mmhg
神志清楚，发育正常，营养中等，急性痛苦面容，步入病房，自动体位，对答切题，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无出血点，未见肝掌，蜘蛛痣。浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，五官端正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无分泌物，听力正常，乳突无压痛。鼻中隔无偏曲，副鼻窦无压痛，唇无苍白，齿龈无红肿，伸舌居中，咽无充血，双扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，颈动脉无异常搏动。胸廓对称，呼吸平稳，触觉语颤对称，叩诊清音，呼吸音清晰未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第Ⅴ肋间锁骨中线内０.５cm，未触及震颤，心界无扩大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及蠕动波。腹平，腹肌软，全腹无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性。肝上界位于右锁骨中线第Ⅴ肋间，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性。肠鸣音3～5次/分，未闻及振水音及血管杂音。肛门见外科情况，脊柱四肢活动自如。
外科情况；肛门左侧见一局部肿胀区，大小约5x7cm，质硬，表面光华，界限清楚，触痛明显，拒按。余未见明显异常。
辅助检查：生化全套：血糖：
14.6mmol/l。血常规＋凝血二项：wbc：
14.8x10 /l，n：75.7%，余未见明显异常。尿常规：葡萄糖3＋，酮体2＋，蛋白质2＋。
初步诊断：肛周脓肿
住院医师：
主治医师：
主任医师：
主诉：肛周肿胀疼痛2天
现病史。患者自诉缘于入院前2天，无明显诱因发现肛门周围肿胀，疼痛拒按，无破溃流脓，无皮肤瘙痒，无便血，无排便困难，无恶心呕吐，无腹痛、腹泻，无畏冷发热，无尿频、尿急、尿痛及排尿困难等。未经治疗。于今日就诊本院，经门诊检查初拟为”肛周脓肿”收住本科。辰下肛门脓肿疼痛拒按，无破溃流脓，无皮肤瘙痒，入院以来，精神，睡眠，饮食，大小便尚可，体重无明显改变。
既往史。否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认“高血压、糖尿病”等遗传病病史，无外伤手术及输血史，否认有药物食物过敏史，预防接种史不详。
个人史。出生成长于原籍，无“疫水”接触史及长期的外地居住史，生活工作条件一般，否认毒物、放射性物质接触史。无烟酒等不良嗜好。
婚育史。无特殊。
家族史。否认家族中其他成员有类似病史，否认有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性、传染性疾病史。
体格检查
t：
36.2℃
Ｐ：82次/分
Ｒ：20次/分
ＢＰ125/75mmhg
神志清楚，发育正常，营养中等，急性痛苦面容，步入病房，自动体位，对答切题，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无出血点，未见肝掌，蜘蛛痣。浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，五官端正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无分泌物，听力正常，乳突无压痛。鼻中隔无偏曲，副鼻窦无压痛，唇无苍白，齿龈无红肿，伸舌居中，咽无充血，双扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，颈动脉无异常搏动。胸廓对称，呼吸平稳，触觉语颤对称，叩诊清音，呼吸音清晰未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第Ⅴ肋间锁骨中线内０.５cm，未触及震颤，心界无扩大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及蠕动波。腹平，腹肌软，全腹无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性。肝上界位于右锁骨中线第Ⅴ肋间，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性。肠鸣音3～5次/分，未闻及振水音及血管杂音。肛门见外科情况，脊柱四肢活动自如。
外科情况；肛门左侧见一局部肿胀区，大小约5x7cm，质硬，表面光华，界限清楚，触痛明显，拒按。余未见明显异常。
辅助检查：生化全套：血糖：
14.6mmol/l。血常规＋凝血二项：wbc：
14.8x10 /l，n：75.7%，余未见明显异常。尿常规：葡萄糖3＋，酮体2＋，蛋白质2＋。
初步诊断：肛周脓肿
住院医师：
主治医师：
主任医师：
主诉：间歇性便血、肛门疼痛2年
现病史。缘于2年前患者因大便干燥，排便努挣，出现便血，量少，色鲜红，肛门疼痛，痛如撕裂，无肛内肿物脱出，无畏冷发热，经自服“凉茶”数日后症状消失。此后每因食辛辣食物或劳累后出现便血、肛门疼痛，呈间歇性发作，有时肛门刺痛需2－3个小时才能缓解，经常就诊当地医疗站，诊断为“肛裂”，经口服“消炎、止痛、止血”等药物〔具体药物不详〕及外用“马应龙麝香痔疮膏”治疗后，症状可缓解，但不能根治，故于今日就诊我院门诊要求手术治疗，门诊拟“陈旧性肛裂”收住入院。辰下患者便血，量少，色鲜红，肛门刺痛，大便干燥，小便通畅，纳可，寐安。
既往史。否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认“高血压病、糖尿病”等遗传病病史，无外伤手术及输血史，否认有药物食物过敏史，预防接种史不详。
个人史。出生成长于原籍，无“疫水”接触史及长期的外地居住史，生活工作条件一般，否认毒物、放射性物质接触史。嗜食辛辣食物，无吸烟、酗酒。
婚育史。28岁结婚，未生育。
家族史。否认家族中其他成员有类似病史，否认有“高血压病、糖尿病”等家族性遗传性、传染性疾病史。
体
格
检
查
Ｔ36.6℃
Ｐ76次/分
Ｒ20次/分
ＢＰ130/70mmhg
神志清楚，发育正常，营养中等，自动体位，检体合作，语声清晰。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及。头颅外观无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。口唇无紫绀，舌质红、舌苔黄腻、脉弦数。颈软，甲状腺无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性罗音，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋缘下未触及，肠鸣音5次/分。脊柱四肢无畸形，双下肢无浮肿。肛门情况见专科检查，外生殖器未见异常。神经系统检查：双侧跟膝腱反射正常，巴宾斯基征阴性，霍夫曼征阴性。
专科检查：视诊：肛门12点沿皮肤皱褶有一梭形裂口，长约1厘米，基底色红，边缘增厚，裂口下缘有一约花生仁大小的结蹄组织形成。指诊：未查。镜诊：未查。
辅助检查：
血常规：wbc：
7.7×10 /l，hb：140g/l，plt：181×10 /l，n：70.1%，l：
23.1%。
尿常规：ph：
5.0，尿胆原。0.2eu/dl。
初步诊断：中医诊断：肛裂
湿热下注
西医诊断：陈旧性肛裂
住院医师：
入院诊断：中医诊断：肛裂
湿热下注
西医诊断：陈旧性肛裂
主治医师：
2021.02.04

第 8 页 共 8 页

免责声明：图文来源于网络搜集，版权归原作者所以
若侵犯了您的合法权益，请作者与本上传人联系，我们将及时更正删除。