类风湿关节炎宣教专家讲座.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,RA,是一个累及周围关节为主系统性炎症性本身免疫病。,主要表现,:,慢性、对称性、进行性多关节炎,关节滑膜慢性炎症、增生形成血管翳，侵犯关节软骨、骨和肌腱等，造成关节破坏，最终关节畸形和功效丧失,RA,多见于中年女性,患病率:我国,0.32%0.36%，,欧美为1%,60%,70%,RA,患者在活动期血清中出现类风湿因子（,rheumatoid factor,RF,）,概 述,类风湿关节炎宣教专家讲座,第1页,尚不完全清楚,（一）感染因子：,改变滑膜细胞或淋巴细胞基因表示,活化,B,细胞、,T,细胞和巨噬细胞，释放细胞因子,（二）遗传倾向,流行病学调查显示有一定遗传倾向,易感基因：,HLA-DR、HLA-DQ,病 因,类风湿关节炎宣教专家讲座,第2页,机体免疫功效异常,抗原（,Ag）,进入人体,Th,细胞活化,分泌细胞因子等,B,细胞活化,浆细胞,分泌,RF,和其它抗体，形成免疫复合物,关节炎等炎症病变,抗原（,Ag）,滑膜巨噬细胞活化，,Th,细胞浸润,IL-2、IFN-、TNF-、IL-1、IL-6、IL-8,增多,滑膜炎,滑膜细胞出现不正常凋亡过程,发病机制,类风湿关节炎宣教专家讲座,第3页,RA,基本病理改变,滑膜炎,（,synovitis,）,急性期滑膜炎：渗出性和细胞浸润,慢性期滑膜炎：滑膜细胞增生，间质层大量炎症细,胞浸润，,微血管新生，,血管翳,(,pannus),形成,软骨和,骨破坏,关节外病变病理改变,血管炎,（,vasculitis,）,病 理,类风湿关节炎宣教专家讲座,第4页,80%患者3550岁发病，女:男=3:1,起病迟缓、隐匿，少数急剧,呈慢性病程、重复发作,普通症状有低热、乏力、全身不适、体重下降等,关节炎特点：主要累及小关节，尤其是手,对称性多关节炎,临床表现,类风湿关节炎宣教专家讲座,第5页,关节表现,晨僵,(,morning stiffness),连续时间较长，见于,95%,以上患者，是病情活动指标之一,疼痛,(,pain),、,压痛,(,tenderness),对称性、连续性关节肿胀,(,swelling),关节畸形,(,joint deformity),关节强直、尺侧偏斜、屈曲畸形等,类风湿关节炎宣教专家讲座,第6页,梭形肿胀,天鹅颈样畸形,尺侧偏斜,峰谷畸形,类风湿关节炎宣教专家讲座,第7页,颈椎受累,颈痛、活动受限，脊髓受压,肩、髋关节受累,局部疼痛和活动受限，极难发觉肿胀,颞颌关节受累 讲话或咀嚼时疼痛加重，甚至张口受限,特殊关节表现,类风湿关节炎宣教专家讲座,第8页,关节功效状态分级,（美国风湿病学会）,级：能照常进行日常生活和各项工作,级：可进行普通日常活动和某种职业工作，,但参加其它项目活动受限,级：可进行普通日常活动，但参加某种职业,工作或其它项目活动受限,级：日常生活自理和参加工作能力均受限,类风湿关节炎宣教专家讲座,第9页,1.类风湿结节(,rheumatoid nodules,),多位于关节隆突及受压部位皮下，提醒,RA,病情活动,2.类风湿血管炎,可出现在任何系统,3.肺损害,肺间质病变,肺结节样改变,胸膜炎,关节外表现,类 风 湿 皮 下 结 节,类风湿关节炎宣教专家讲座,第10页,4.心脏损害,心包炎是最常见心脏受累表现,5.胃肠道表现,上腹痛、恶心、黑便等，应注意抗风湿药品损伤,6.肾损害,抗风湿药品可能引发肾损害；长久,RA,可并发淀粉样变性,类风湿关节炎宣教专家讲座,第11页,7.神经病变,脊髓受压：由颈椎骨突关节类风湿病变引发,腕管综合征：正中神经在腕关节处受压引发,多发性神经炎：小血管炎缺血性病变引发,8.,血液系统病变,贫血、白细胞降低、血小板增多或降低,类风湿关节炎宣教专家讲座,第12页,试验室和其它检验,血常规,(,blood routine):,轻至中度贫血。,活动期可有血小板增高,红细胞沉降率,(,erythrocyte sedimentation rate,ESR),C,反应蛋白,(,C reactive protein,CRP),观察疾病活动性和严重性指标,类风湿关节炎宣教专家讲座,第13页,本身抗体检验,类风湿因子,（,rheumatoid facter,RF,）,有,IgM、1gG,和,IgA,型,其滴度与,RA,活动性和严重性呈百分比,RF,也见于其它疾病，如其它结缔组织病、肺结核和恶性肿瘤等,5正常人出现低滴度,RF,类风湿关节炎宣教专家讲座,第14页,抗角蛋白抗体,(,anti-keratin antibodies,AKA),抗核周因子,(,anti-perinuclear factors,APF),抗体,抗聚角蛋白微丝蛋白抗体,(,anti-filaggrin antibody,AFA),抗环瓜氨酸肽抗体,(,anti-cyclic citrullinated peptide antibody,anti-CCP),上述各抗体对,RA,敏感性,较,RF,低，,特异性,90，较,RF,高，有利于,RA,早期诊疗,抗角蛋白抗体谱,类风湿关节炎宣教专家讲座,第15页,其它免疫学检验,免疫复合物,(,immunocomplex,IC,),70患者血清中出现各种类型免疫复合物，尤其是活动期和,RF,阳性,RA,患者,补体,(,complement,C,),急性期和活动期，患者血清补体升高；伴有血管炎者可出现低补体血症,类风湿关节炎宣教专家讲座,第16页,关节滑液,(,synovial fluid,),正常膝关节腔滑液不超出3.5,ml；,关节有炎症时滑液增多,正常滑液中,WBC,200,10,6,/,L，,粘度高；,关节炎滑液,WBC(,75000)10,6,/L，,中性粒细胞占优势，粘度差,类风湿结节活检,呈血管炎改变,其它辅助检验,类风湿关节炎宣教专家讲座,第17页,关节,X,线检验,关节病变分期,I,期 关节端骨质疏松；,II,期 关节间隙因软骨破坏而变得狭窄；,期 关节面出现虫凿样破坏性改变；,期 关节半脱位和关节破坏后纤维性和骨性强直,CT：,能够显示在,X,线片上尚看不出骨破坏,MRI：,能够显示关节软组织早期病变,ECT：,可显示全身骨骼及关节情况,影像学检验,类风湿关节炎宣教专家讲座,第18页,关节影像,X,线,ECT,类风湿关节炎宣教专家讲座,第19页,美国风湿病学会于1987年修订,RA,分类标准,诊疗标准,类风湿关节炎宣教专家讲座,第20页,RA,分类标准 （美国风湿病学会1987年）,晨僵连续1小时(天天)，病程最少6周；,有3个或3个以上关节肿，最少6周；,腕、掌指、近端指关节肿，最少6周；,对称性关节肿，最少6周；,有皮下结节；,手,X,线片改变(最少有骨质疏松和关节间隙狭窄)；,血清,RF,含量升高,满足4条或,4,条以上并排除其它关节炎即可诊疗为,RA,类风湿关节炎宣教专家讲座,第21页,判别诊疗,强直性脊柱炎,(,ankylosing spondylitis，AS),银屑病关节炎,(,psoriatic arthritis，PA),骨关节炎,(,osteoarthritis，OA),痛风,(gout),类风湿关节炎宣教专家讲座,第22页,治 疗,目标,减轻关节肿痛和关节外症状,控制关节炎发展，预防和减轻关节破坏，,保持受累关节功效,促进已破坏关节骨修复,类风湿关节炎宣教专家讲座,第23页,办法：,普通性治疗,药品治疗,外科手术治疗,早期诊疗、早期治疗,是,RA,治疗关键,类风湿关节炎宣教专家讲座,第24页,普通性治疗,休息,急性期关节制动,恢复期关节功效锻炼,心理康复治疗,类风湿关节炎宣教专家讲座,第25页,药品治疗,(一,),非甾体抗炎药(,nonsteroidal anti-inflammatory drugs,NSAIDs,),作用机制：,经过抑制环氧酶(,COX),作用，降低前列腺素合成，产生抗炎止痛作用。,COX,有两种同功酶(,COX-1，COX-2),不能更改病程和预防关节破坏,不良反应：,胃肠道反应、水肿、血压升高、血细胞降低、凝血障碍、肝肾损害等,注意事项：,剂量个体化，,只有在一个,NSAIDs,足量使用12周后无效才更改为另一个,，,不宜同时服用两种,NSAIDs,。老年人宜选择半衰期短,NSAIDs,类风湿关节炎宣教专家讲座,第26页,类风湿关节炎宣教专家讲座,第27页,DMARDs,含有,改进和延缓病情进展作用,RA,一经诊疗即开始,DMARDs,治疗。,首选,甲氨蝶呤,（MTX,），,并将其作为联合治疗基本药品。,如患者对,MTX,不能耐受，可改来氟米特或其它,DMARDs,（二）改变病情抗风湿药,(,disease modifying antirheumatic drugs，DMARDs),类风湿关节炎宣教专家讲座,第28页,药品,起效时,间,(,个月,),惯用剂,量,(,mg,),给药,路径,毒性反应,甲氨蝶呤,1,-,2,7.5,15,每七天,口服,肌注,静注,胃肠道症状、口腔炎、皮疹、,脱发，偶有骨髓抑制、肝脏毒,性，肺间质变（罕见但严重，,可能危及生命）,柳氮磺吡,啶,1,-,2,1000,23,次,/,日,口服,皮疹，偶有骨髓抑制、胃肠道,不耐受。,对磺胺过敏者不宜服用,来氟米特,1,-,2,1020,1,次,/,日,口服,腹泻、瘙痒、可逆性转氨酶升,高，脱发、皮疹,氯喹,2,-,4,250,1,次,/,日,口服,头晕、头痛、皮疹、,视网膜毒,性、,心肌,损害，禁用于窦房结,功效不全，传导阻滞者,惯用于,RA,DMARDs,啶,类风湿关节炎宣教专家讲座,第29页,惯用于,RA,DMARDs,药品,起效,时间,(,个月,),惯用剂量,(,mg,),给药,路径,毒性反应,羟氯喹,2,-,4,200,1,2,次,/,日,口服,偶有皮疹、腹泻，罕有视网,膜毒性，禁用于窦房结功效,不全，传导阻滞者,金诺芬,4,-,6,3,1,2,次,/,日,口服,可有口腔炎、皮疹、骨髓抑,制、血小板降低、蛋白尿，,但发生率低，腹泻常见。,硫唑嘌呤,2,-,3,50,150,1,次,/,日,口服,骨髓抑制、偶有肝毒性、早,期流感样症状（如发烧、胃,肠道症状、肝功效异常）,青霉胺,3,-,6,250,750,1,次,/,日,口,服,皮疹、口腔炎、味觉障碍、,蛋白尿、骨髓抑制、偶有严,重本身免疫病,类风湿关节炎宣教专家讲座,第30页,强大抗炎作用，可快速缓解关节炎症状，改进关节功效。在,DMARDs,起效前发挥“桥梁”作用,适合用于有,关节外症状者或关节炎显著或急性发作者,标准,：,不需用大剂量时则用小剂量；,能短期使用者，不长久使用,不良反应,：,向心性肥胖，痤疮，并发或加重感染，高血压，高血糖，精神症状等,（三,）,糖皮质激素,(,glucocorticoid,GC),类风湿关节炎宣教专家讲座,第31页,1,、雷公藤,雷公藤多甙,10mg,20mg,tid,饭后服,不良反应：性腺抑制、胃肠道反应、骨髓抑制、可逆性肝酶升高,2,、白勺总甙,白勺总甙,600mg,，,bid-tid,不良反应：大便次数增多，轻度纳差等,（四）植物药,类风湿关节炎宣教专家讲座,第32页,1,、生物制剂，如抗肿瘤坏死因子,-,（,TNF-,）,2,、自体外周血干细胞移植,其它治疗,类风湿关节炎宣教专家讲座,第33页,外科疗法,滑膜切除术,人工关节置换术,关节融合术,其它软组织手术,类风湿关节炎宣教专家讲座,第34页,预 后,致残率较高,连续高滴度,RF,阳性、,ESR,增快、关节外表现者提醒预后差,影响预后原因,疾病自然病程规律,治疗早晚和治疗方案合理性,常见死亡原因,内脏血管炎、感染、淀粉样变性等,类风湿关节炎宣教专家讲座,第35页,