3制妊娠滋养细胞疾病.pptx

,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,妊娠滋养细胞疾病,gestational trophoblastic disease GTD,病例分析,:,患者,36,岁 停经,3,个月,阴道流血,2,个月,查子宫如孕,4,个月大小,血,HCG 15000u/L,问,:,可能的诊断,?,目的及要求,1,、掌握葡萄胎、妊娠滋养细胞肿瘤（侵蚀性葡萄胎,及绒癌）的病理变化；,2,、掌握葡萄胎、妊娠滋养细胞肿瘤的临床表现，诊断、鉴别诊断及处理；,重点：,1,、葡萄胎的诊断、处理、随访；,2,、妊娠滋养细胞肿瘤（侵蚀性葡萄胎、绒癌）的临床表现,难点：,侵蚀性葡萄胎、绒癌的鉴别诊断、随访和治疗方法。,概 述,妊娠滋养细胞疾病是一组来源于胎盘滋养细胞的疾病。,概述,第一节 妊娠滋养细胞的发育与分化,来源于胚外层细胞,(extra-embryonic),(,绒毛前滋养细胞,),what is trophoblastic,着床后,合体滋养细胞,(syncytiotrophoblast),扩展、融合,细胞滋养细胞,(cytotrophoblast),合体细胞绒毛柱,细胞滋养细胞,合体滋养细胞,绒毛滋养细胞,(villous trophoblast),绒毛外滋养细胞,(extravillous trophoblast,),滋养细胞特性：,合成妊娠相关激素,增生活跃,侵袭和破坏母体组织及血管,完成母儿之间物质交换,增生侵袭过度,滋养细胞疾病,滋养细胞疾病的彼此关系：,足月妊娠、早产、流产、异位妊娠,l,l,葡萄胎 绒毛膜癌,侵蚀性葡萄胎,葡萄胎,hydatidiform mole,胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿，而形成大小不一的水泡，,水泡间借蒂相连成串，形如葡萄,又称水泡状胎块。,分 类,完全性,不完全,性,相关发病因素：,尚不完全清楚,完全性：,种族：亚洲、拉丁美洲,地域：亚洲、拉丁美洲,营养、社会经济状况：,年龄：高龄，早育,遗传：父源性二倍体,46XX(90%),46XY,部分性：,遗传：三倍体,:69XXY,69XXX.,无论是完全性还是部分性葡萄胎，多余的父源基因物质是造成滋养细胞增生的主要原因。,基因组印迹紊乱：,哺乳类动物和人类的某些基因位点，必须由父母双亲染色体的共同参与才能确保基因组的正常调控，而后者又是胚胎正常发育的必需。但在完全性葡萄胎时由于缺乏母系染色体参与调控，则引起印迹紊乱。,病理,完全性 不完全性,胚胎或胎儿组织 缺乏 存在,绒毛间质水肿 弥漫 局限,滋养细胞增生 弥漫 局限,绒毛轮廓 规则 不规则,绒毛间质内血管 缺乏 存在,核型 双倍体 三倍体,临床特征：,完全性 部分性,诊断 葡萄胎妊娠 易误诊为流产,黄素化囊肿,15%-25%,少,并发症,100000IU/ml,，且持续不降。,HCG,正常妊娠,8-10,周达高峰，持续两周，此后逐渐下降。,多肽链,多肽链,FSH,LH,TSH,2,、,B,超检查：,呈,“,落雪状,”,、,“,蜂窝状,”,3,流式细胞测定：,完全性：染色体：二倍体,部分性：染色体：三倍体,1,流产,2,双胎妊娠,3,羊水过多,鉴别诊断,处 理,1,清除宫腔内容物：,选择吸宫术,优点；手术时间短,出血少,不易子宫穿孔,注意：备血、输液,扩张宫口,缩宫素时机,刮出物送病理,必要时二次刮宫,2,卵巢黄素化囊肿：,一般不需处理。,蒂扭转，穿刺吸引,如发生坏死，患侧附件切除术。,3,预防性化疗：,可使侵葡发生从,50%,下降至,10%-15%,指征：完全性葡萄胎有高危因素者,单药：,5-Fu,MTX,放线菌素,-D,部分性葡萄胎不做预防性化疗,4,子宫切除术：,指征：,年龄大于,40,岁,有高危因素，无生育要求,保留卵巢,子宫小于,14,周，可直接切除子宫。,随访：,内容,:,1 HCG,定量测定，葡萄胎排空后每周一次，直至降至正常水平,3,周。随后每个月一次持续至降至正常水平半年。随防,2,年。,2,异常阴道流血，有无咳嗽，咯血等转移症状。,随防期间应严格避孕一年，首选避孕套，亦可选择口服避孕药。不选用宫内节育器。,妊娠滋养细胞肿瘤,（,gestational trophoblastic neoplasia,GTT,）,侵蚀性葡萄胎（,invasive mole,）：,继发于葡萄胎排空后半年以内。,葡萄胎组织侵入子宫肌层引起组织破坏，,或并发子宫外转移者。,具有恶性肿瘤的行为，但恶性程度不发高，预后较好。,妊娠滋养细胞肿瘤,绒毛膜癌（,choriocarinoma),：,继发于葡萄胎排空后一年以上,(50%),继发于正常或异常妊娠之后,恶性程度高,葡萄胎排空后半年至一年者以内，两者均有可能，,但时间间隔越长，绒癌可能性越大。,侵蚀性葡萄胎：,子宫肌壁内有水泡状组织，,宫内可有或无原发灶，,当侵蚀病灶接近浆膜层时，可见蓝色结节。,镜下：侵入肌层的水泡状组织的形态,可见绒毛结构及滋养细胞增生和分化不良。,绒癌：,多数原发于子宫，,无固定形态,镜下：中央为出血坏死组织，边缘为成团滋养细胞，无绒毛结构。,病 理,1,无转移性滋养细胞肿瘤,（,1,）不规则阴道流血：,（,2,）子宫复旧不全或不均匀增大,（,3,）卵巢黄素化囊肿：持续存在,（,4,）腹痛：急腹症：子宫穿孔破裂，黄素囊肿扭转、破裂。,（,5,）假孕反应：,HCG,、,E,、,P,等刺激。,临 床 表 现,2,转移性滋养细胞肿瘤：,主要经血行播散，,（,1,）肺转移：常表现为胸痛，咳嗽，咯血，呼吸困难。,（,2,）阴道转移：转移灶常位于阴道前壁，成紫蓝色结节，破溃时引起不规则阴道流血。,（,3,）肝转移：预后不良。表现为上腹部或肝区疼痛。,（,4,）脑转移：为主要致死原因,分,3,期 瘤栓期：表现为一过性脑缺血症状。,脑瘤期：出现头痛，喷射样呕 吐，抽搐昏迷。,脑疝期：造成颅内高压，脑疝。,诊断：,1,临床诊断：,病史，症状及体征可初步诊断。,（,1,）血,HCG,测定：主要诊断依据,葡萄胎：,a.4,次成平台状态，并持续,3,周或更长时间。,10%,b.3,次升高（,10%,）并至少持续,2,周或更长时间。,c.HCG,水平持续异常达,6,个月或更长。,非葡萄胎,:,足月产、流产、异位妊娠后,4,周，,HCG,仍持续高水平，或一度下降后又上升。,（,2,）超声检查：无包膜，边界清高回声团块，丰富的血流信号，低阻力型血流频谱。,（,3,）,X,线胸片：诊断肺转移有价值。,（,4,）,CT,和核磁共振：肺部、肝、脑等部位转移灶。,2,组织学诊断：,在子宫肌层内或子宫外转移灶中若见到绒毛或退化的绒毛阴影，则诊断为侵蚀性葡萄胎。若仅看见成片滋养细胞浸润及坏死出血，未见有绒毛组织者，诊断为绒癌。,临床分期及预后评分,滋养细胞肿瘤解剖学分期（,FIGO,2000,）,I,期 病变局限于子宫,II,期 病变扩散，但仍局限于生殖器官,III,期 病变转移至肺，有或无生殖系统病变,IV,期 所有其它转移,改良,FIGO,预后评分系统,见表,34,4,总分,7,分危高组,如绒癌肺转移患者，预后评分为,8,分，诊断描述应为（,III:8,）,治疗：原则上以化疗为主，手术和放疗为辅。,化疗方案的选择原则：,低危组：单一药物化疗,高危组：联合化疗,治疗方案：综合评估，以求个体化：,1,、评估肿瘤的病程进展和病变的范围，,为治疗方案的制定提供依据,2,、评估病人一般状态及重要脏器功能，,估计耐受程度,1.,化疗：,低危组：,单药化疗：,MTX,、,5-Fu,、放线菌素,-D,、更生霉素等,高危组：联合化疗,5FU+KSM,EMA-CO,方案,疗效评价：,每一疗程结束后，滋养细胞肿瘤化疗应每周,hCG,监测，如果每疗程结束至,18,日内,hCG,-,下降至少,1,个对数成为有效。,主要毒副反应：骨髓抑制、消化道反应、肝肾功能损害、脱发。,停药指征：,滋养细胞肿瘤化疗应持续到,hCG,降至正常连续,3,周、临床无症状、临床检查无阳性体征（包括,B,超及肺片等影像学检查），而后再继续,2-3,疗程的巩固方可停药，完成治疗。,低危组：,HCG,正常后,/,病灶完全消失,化疗,1-2,疗程,高危组：,HCG,正常,/,病灶完全消失后,化疗,2-3,疗程,2.,手术：,应在化疗的基础上给予手术。,手术作为辅助手段，对控制大出血、消除耐药病灶，减少瘤负荷，缩短化疗疗程有一定作用。,子宫切除术、病灶挖出术、肺叶切除术等。放疗对脑转移及肺转移有一定的作用。,3.,放疗：较少应用。,.,转移病灶的治疗,（,1,）阴道转移：化疗可控制阴道转移。,（,2,）肺转移：静脉联合化疗，一叶肺上有病灶不消退，可行肺叶切除。,（,3,）盆腔及宫旁转移：静脉化疗可控制，盆腔动脉插管化疗或经阴道行宫旁注射,5-Fu,治疗可提高疗效。,（,4,）肝转移：化疗有效。对较大的或较广泛的肝转移可行肝动脉插管化疗。,（,5,）脑转移：一般化疗方法很难控制脑转移，但鞘内注射或颈内动脉插管给药效果好。,随访：,出院后,3,个月，然后每,6,个月,1-3,年。此后每年,1,次直至,5,年，以后每,2,年,1,次,.,化疗停止后,12,个月方可妊娠。,避孕方法：避孕套、避孕药。,小结：,葡萄胎是滋养细胞发生增生，水肿变性而形成泡状物，,病变局限于宫腔，非恶性。,侵葡是水泡状组织侵蚀子宫肌层有时转移至其他器官，具有一定的恶性。,绒癌是恶变的滋养细胞失去绒毛结构，侵蚀子宫肌层或转移至其他器官，造成破坏具有高度恶性。生长快，血行传播，恶性破坏力强。,侵葡及绒癌统称为妊娠滋养液细胞肿瘤。可产生激素，,HCG,可作为诊断，治疗，预测的指标,对化疗敏感,病例分析：,陈玉琴 女,47,岁，以阴道不规则流血,2,个月，于外院诊断葡萄胎，,2,周后二次清宫，诊断侵葡，行预防性化疗。未行,HCG,监测。,入院后无阴道流血、咳血及头痛，未发现转移灶。现为葡萄胎清宫后,12,周，,HCG,：,167IU/L,诊断？,分期及评分？,治疗？,