麻醉术前评估专家讲座.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,/39,Inadequate preoperative planning and errors in patient preparation are the most common causes of anesthetic complications,3/30/2025,1,麻醉术前评估专家讲座,第1页,主要工作(main task),全方面了解病人全身情况和详细病情,评定病人接收麻醉和手术耐受力,明确各脏器疾病和特殊病情危险所在，术中可能发生哪些并发症及防治办法,选择麻醉前用药和麻醉方法，拟订详细麻醉实施方案和准备,3/30/2025,2,麻醉术前评估专家讲座,第2页,第一节 麻醉前病情评定,section one preanesthetic evaluation,Significance,麻醉前病情评定主要性,Approach,麻醉前访视步骤和方法,Premedication,麻醉前用药,3/30/2025,3,麻醉术前评估专家讲座,第3页,一、麻醉访视主要性(,Significance),围手术期潜在危险原因(,risk factors,),大多麻醉药（治疗指数仅34）、麻醉方法,手术创伤和出血,可能并存有严重内科疾病,老龄化社会,麻醉风险性与手术大小并非完全一致,疾病严重程度、手术创伤大小、术时长短、失血,术前准备是否充分、考虑和处理是否切合病人病理生理,对主要器官生理功效做出充分预计，并尽可能加以维护和纠正。这是手术治疗学中一个主要步骤，也是麻醉医师临床工作主要方面,充分麻醉前准备，能够提升安全性，降低并发症，加速康复,是保障手术病人安全主要步骤,3/30/2025,4,麻醉术前评估专家讲座,第4页,二、麻醉前访视步骤与方法,复习病历（史）,Patient History and Symptom Review,分析各项术前检验和化验结果,Laboratory Tests,访视病人和系统检验,Physical Examination,进行麻醉和手术风险判断,知情同意,Informed Consent,3/30/2025,5,麻醉术前评估专家讲座,第5页,复习病史,Patient History and Symptom Review,麻醉前评定首先要取得病史，应包含,外科疾病和手术情况，以及内科疾病和治疗情况,外科情况(,surgical illness,)：疾病诊疗、手术目标，部位，切除范围，难易程度，预计出血，时间，手术危险程度,内科情况(,medical illness,)：,明确全身情况功效存在哪些不足，麻醉前需做哪些主动准备,明确术中可能发生哪些并发症，需采取哪些防治办法,必要时请相关专科医师会诊(,consultations with other specialists,)，帮助评定,3/30/2025,6,麻醉术前评估专家讲座,第6页,分析各项术前检验和化验结果,Preoperative Laboratory Tests,三大常规(,Blood and urine routine tests,),凝血机制,Coagulation studies,肝肾功效,Liver and kidney functions,心电图(,Electrocardiogram、ECG,),线胸片,Chest radiographs,水电解质酸碱平衡,serum electrolyte measurements,、血糖,glucose,肝炎方面检验、,HIV,3/30/2025,7,麻醉术前评估专家讲座,第7页,访视病人和系统检诊,Physical Examination,观察病人全身情况,(general condition,)：,应注意精神状态、发育、营养、贫血、体重、脱水、浮肿、发绀、发烧、消瘦或过分肥胖等各个方面,生命体征,vital signs,体温、血压、脉搏和呼吸,3/30/2025,8,麻醉术前评估专家讲座,第8页,系统回顾,system review,有没有呼吸道急、慢性感染：,有没有哮喘病史（asthma），是否为气道高反应性,慢性阻塞性肺病 (COPD)病人，深入检验如：胸部X线、CT、MRI、肺功效试验、血气分析等,呼吸系统,Respiratory system,3/30/2025,9,麻醉术前评估专家讲座,第9页,肺部,pulmonary,观察呼吸频率、呼吸型和有没有唇紫、发绀,有没有膈肌和辅助呼吸肌异常活动（三凹征）,有没有罗音、支气管哮鸣音，或呼吸音减弱或消失。,3/30/2025,10,麻醉术前评估专家讲座,第10页,肺功效（,pulmonary function,）检验（最基本指标）,肺活量低于预计值60%,通气贮备百分比70%,FEV1.0/FVC%60%或50%，术后有发生呼吸功效不全可能。,FVC 15ml/kg时，术后肺部并发症发生率显著增加。,MVV占预计值50%-60%为手术安全指标，低于30%为手术禁忌。,动脉血气分析（,arterial blood-gas analysis,）,3/30/2025,11,麻醉术前评估专家讲座,第11页,简单易行肺功效预计方法有：,胸腔周径法,：测量深吸气与深呼气时，胸腔周径差异，超出4 cm以上者,吹火柴试验,：病人平静后，嘱深吸气，然后张口快速呼气，能将置于15 cm远火柴火吹熄者，提醒肺贮备功效好,屏气试验,：病人平静510分钟后，嘱深吸气后作屏气，计算其最长屏气时间。超出30秒者表示正常；20秒以下者表示肺功效低下，对麻醉耐受力差,吹气试验,：让病人在深吸气后作最大呼气，若呼气时间不超出秒为正常，超出秒表明存在阻塞性通气障碍,呼吸困难程度,：,普通分为5级，0级无症状，轻微活动时气急为级，静息也出现呼吸困难为级,3/30/2025,12,麻醉术前评估专家讲座,第12页,与麻醉风险相关,心血管疾病类型：,先心病、风心病、冠心病、心肌病、高血压和心律失常,心功效状态,超声心动图,提供解剖结构改变，还可评定心室功效（EF25%高危病人）,心血管系统cardiovascular system,3/30/2025,13,麻醉术前评估专家讲座,第13页,心脏功效临床预计方法有以下几个,体力活动试验：依据病人在日常活动后表现，预计心脏功效,心脏功效分级及其意义,心功效屏气试验临床表现心功效与耐受力,级 30秒以上普通体力劳动、负重、快速心功效正常,步行、上下坡，不感到心慌气短,级 2030秒能胜任正常活动，但不能跑步或心功效较差。麻醉处理,较用力工作，不然心慌气短恰当，麻醉耐受力仍好,级 1020秒必须静坐或卧床休息，轻度体力心功效不全，麻醉前准备充分,活动后即出现心慌气短麻醉中防止任何心脏负担增加,级 10秒以内不能平卧，端坐呼吸，肺底罗音，心功效衰竭。麻醉耐受力极差,任何轻微活动即出现心慌气短。手术必须推迟,心脏功效临床预计,3/30/2025,14,麻醉术前评估专家讲座,第14页,简易方法判断病人心肺贮备能力,屏气试验,爬楼梯试验,6分钟步行试验,3/30/2025,15,麻醉术前评估专家讲座,第15页,肝肾功效Liver and kidney functions,肝肾功效不全对麻醉影响,麻醉本身对肝肾功效影响,3/30/2025,16,麻醉术前评估专家讲座,第16页,其它方面 Other Problems,血液系统疾病(,Bleeding Problems,),内分泌系统(,Endocrine disturbances,),神经系统(,Neurologic Disease,),个人史(,History,),妊娠并存外科疾病(,Pregnancy,),3/30/2025,17,麻醉术前评估专家讲座,第17页,四、ASA（American Society of Anesthsiologist）,病情评定分级,ASA classDescription,No organic disease,Mild or moderate systemic disease,without functional impairment,Organic disease with definite,functional impairment,Severe disease that is life-threatening,Moribund patient,not expected to survive,3/30/2025,18,麻醉术前评估专家讲座,第18页,知情同意,Informed Consent,是术前评定必要部分,不可缺乏法律文书,向病人解释治疗或诊疗性操作副作用、危险性以及并发症后，病人认可并签字,建立良好医患关系，防范医疗纠纷,3/30/2025,19,麻醉术前评估专家讲座,第19页,麻醉前用药,Premedication,目标,镇静,镇痛,抑制呼吸道腺体分泌,调整自主神经功效,3/30/2025,20,麻醉术前评估专家讲座,第20页,惯用药品,麻醉性镇痛药：吗啡、哌替啶、芬太尼、美沙酮,苯二氮卓类药：地西泮、咪达唑仑（顺行性遗忘作用）,巴比妥类药：主要选取长期有效（69h）鲁米那。,神经安定类药：氯丙嗪、异丙嗪、氟哌啶或氟哌啶醇,抗胆碱药：有干燥呼吸道作用,阿托品,、,东莨菪碱,新型药品盐酸戊乙奎醚（M1、M3受体），商品名长托宁,H,2,受体阻断药,3/30/2025,21,麻醉术前评估专家讲座,第21页,基本标准,依据两方面（病情、麻醉方法和麻醉药）确定麻醉前用药种类、剂量、路径和给药时间,注意事项,需酌减镇静药、催眠药、镇痛药：,普通情况差、衰弱、年老、休克、甲状腺功效低下；1岁以下不用,需酌增抑制性药品剂量者：年轻、体壮、担心激动、甲亢,禁用中枢性镇痛药者：呼吸功效不全、呼吸道梗阻、颅内高压，产妇,抗胆碱药 剂量宜较大：硫喷妥钠、氯胺酮等；小儿按体重计算较成人大,宜不用或少用,抗胆碱药 者：心动过速、甲亢、高热，必须用以长托宁或东莨菪碱为宜,各种麻醉前用药复合时，应酌减,3/30/2025,22,麻醉术前评估专家讲座,第22页,第二节 麻醉和手术前准备,临床意义,麻醉和手术前准备目标,在体格和精神两方面均处于可能到达最正确状态,提升病人麻醉耐受力和安全性,防止麻醉意外发生,降低麻醉后并发症，确保手术顺利进行,3/30/2025,23,麻醉术前评估专家讲座,第23页,麻醉前准备任务,病人体格和精神方面,给予恰当麻醉前用药,做好麻醉用具、设备、监测仪器和药品（包含抢救药品）等准备,有一些麻醉不良事件是因为准备欠妥而发生（病情、麻醉器材）,3/30/2025,24,麻醉术前评估专家讲座,第24页,Tasks of preanasthetic preparation,First of all,the patients physical condition and psychological aspect should be well prepared.,To prescribe suitable premedication.,To keep the anesthesia equipments,monitoring instruments and drugs(including those for emergency use)in working order,and adequate supplies for all possible emergency procedures at hand.,3/30/2025,25,麻醉术前评估专家讲座,第25页,术前准备临床关键点,术前尽力改进病人全身情况，处于很好状态，也应注意勿丧失有利手术时机,改进营养情况、低蛋白血症、纠正严重贫血和水、电解质紊乱；停顿吸烟；术前思想和精神状态准备；增强体力，改进心肺贮备功效，增加对麻醉和手术耐受力,全身情况,3/30/2025,26,麻醉术前评估专家讲座,第26页,呼吸系统,对并存急性上呼吸道感染者。除非急症，手术应暂停，最少需推迟到治愈一周后,对合并有慢性感染者，术前尽可能使感染得到控制,气道高反应性患者，术前应用支气管扩张药和皮质激素,术前准备标准：,控制呼吸道感染；去除气道分泌物；治疗支气管痉挛；改进呼吸功效；提升病人耐受力,3/30/2025,27,麻醉术前评估专家讲座,第27页,心血管系统,主要危险原因：,充血性心力衰竭；不稳定性心绞痛；陈旧性心肌梗死；高血压；心律失常；曾接收过心脏手术,次要危险原因：,糖尿病；吸烟；高脂血症；肥胖；年纪,术前准备首要关键是心功效情况和改进,3/30/2025,28,麻醉术前评估专家讲座,第28页,肝肾,重度肝功效不全危险性极高，不宜行任何择期手术，肝病急性期除急症外禁忌手术,对肝病病人应问询输血史、肝炎史、呕血史，慢性肝病如肝硬化和低蛋白血症，这类病例药品药代学和药动学常发生显著改变,肝功效不全病人常出现凝血机制异常,明确术前肾功效贮备，影响围术期肾功效危险原因，终末期肾病患者术前行血液透析。,3/30/2025,29,麻醉术前评估专家讲座,第29页,内分泌系统,甲状腺功效亢进者,皮质醇增多症、原发性醛固酮增多症,嗜铬细胞瘤,糖尿病：术前空腹血糖7.7mmol/L以下，最高不超出12.9mmol/L,3/30/2025,30,麻醉术前评估专家讲座,第30页,中枢神经系统,是否患有中枢和周围神经系统疾病，颅内压改变情况,近期曾有脑缺血发作史者,认知功效障碍老年病人和抑郁症（单胺氧化酶抑制剂）,癫痫病史,有脊髓损伤史者，必须测定其神经损害平面,3/30/2025,31,麻醉术前评估专家讲座,第31页,血液系统,着重了解病人异常出血情况,凝血机制检验,3/30/2025,32,麻醉术前评估专家讲座,第32页,胃肠道,择期手术中，其它不论采取何种麻醉方式，均需常规排空胃,目标在预防围术期返流、呕吐，防止误吸、肺部感染或窒息等意外,胃排空时间正常人为46 小时，情绪激动、恐惧、焦虑或疼痛不适等可致胃排空显著减慢,成人普通应在麻醉前最少8 小时，最好禁食12小时，以确保胃彻底排空；小儿小于36月者禁食（奶）6 小时，禁水23小时，但乳婴儿术前4 小时可喂一次葡萄糖水。大于36月者禁食8 小时，禁水23小时,相关禁饮、禁食主要意义，必须向病儿家眷交代清楚，以争取合作,饱胃又需紧急手术者，选择区域阻滞或椎管内麻醉；选取全麻时，应清醒气管插管,3/30/2025,33,麻醉术前评估专家讲座,第33页,是否停用麻醉手术前治疗用药,抗高血压药、抗心绞痛药、抗心律失常药、洋地黄、胰岛素等不主张停药,需要停用主要是抗凝药和抗抑郁药,3/30/2025,34,麻醉术前评估专家讲座,第34页,麻醉方法、器械与药品方面,麻醉方案制订标准,：,良好麻醉效果，保障病人安全，尽可能满足手术要求。,麻醉选择,取决于病情特点、手术性质和要求,麻醉方法本身优缺点、麻醉者理论水平和技术经验,以及设备条件等几方面原因,同时还要尽可能考虑手术者对麻醉选择意见和病人自己意愿,所以，麻醉详细选择必须结合病情和麻醉者本身条件和实际经验，以及设备条件等原因进行全方面分析，然后才能确定,3/30/2025,35,麻醉术前评估专家讲座,第35页,麻醉器械和药品准备,预防任何意外事故发生，麻醉前必须对麻醉和监护设备、麻醉用具及药品进行准备和检验,不论实施何种麻醉，都必须准备麻醉机、抢救设备和药品，以备不测,3/30/2025,36,麻醉术前评估专家讲座,第36页,病人入手术室后复核,健康情况，精神状态，特殊病情（发烧、月经）,对病人假牙、助听器、人造眼球、隐性眼镜片、首饰、手表、戒指等均应摘下保管，并统计在麻醉统计单。明确有没有假牙或松动牙，作好统计,复习最近一次病程统计，包含：体温、脉率；术前用药种类、剂量；最终一次进食、进饮时间、饮食内容和数量；最近一次试验室检验结果；手术及麻醉知情同意书签署意见；病人提出专门要求详细项目（如拒用库存血、要求术后刀口不痛等）,3/30/2025,37,麻醉术前评估专家讲座,第37页,手术方面,手术体位，预防手术体位损伤办法，重点明确手术部位、切口、体位；手术者对麻醉暂时特殊要求、对术中意外并发症处理意见，以及对术后止痛要求等。尤其在手术体位问题上，要与术者取得一致意见,器械,药品,麻醉机、监测仪及其它器械用具：,喉镜、气管导管、吸引装置等,麻醉药品，辅助药品，肌松药，抢救药品,3/30/2025,38,麻醉术前评估专家讲座,第38页,