混凝土工程报验申请表模板.doc

混凝土工程报验申请表
工程名称: xxxxxxxxx楼 编号:
致: xxxxxx监理有限企业 （监理单位）
我单位已完成了 x层柱、 墙砼浇筑 工作, 现报上该工程报验申请表, 请给予审查和验收。
附件:
1.混凝土浇捣令;
2.混凝土开盘判定;
3.混凝土工程(自拌)施工统计;
4.混凝土原材料及配合比设计检验批质量验收统计;
5.混凝土施工工程检验批质量验收统计。

承包单位(章):
项 目 经 理:
日 期: 年 月 日
审查意见:

项目监理机构:
总/专业监理工程师:
日 期: 年 月 日
混凝土工程（现场搅拌）施工统计
质控（建）表4.1.6.9－1 共 页 第 页
工程名称
xxx楼
施工单位
xxx建筑工程有限企业
原材料情况
材料名称
水 泥
掺 合 料
外 加 剂
品牌, 等级
双轮:P.O42.5R
＼
＼
＼
＼
合格证或
检验单编号
JRZxxxxxx
＼
＼
＼
＼
砂
石 子
品种, 规格
中砂
含
水
率
(%)
%
品种, 规格
5-31.5
含
水
率
(%)
%
合格证或
检验单编号
JRSxxxxxxx

合格证或
检验单编号
JRZxxxxxx

混凝土组分
水
水泥
砂
石子
掺合料
外加剂
配合比编号
JRPxxxxxxx
试验配合比
0.48
1.00
1.36
2.64

强度等级
C35
施工配合比
0.45
1.00
1.39
2.64

水灰比
0.48
每盘用量(kg)
90
200
278
528

坍落度要求
70-90
浇筑部位
x层柱、 墙
浇捣方法
机械
施工缝位置

搅拌机型号
JZM750
台 数
2
计量方法
自动计量
浇筑时间
6月22日14 时
至6月22日15时
延续时数(h)
1
气侯条件
晴
本时间段浇筑混凝土数量（m3）
100 m3
工作班数
1
实测坍落度（mm）
1
2
3
4
5
6
7
养护方法
85

自然养护
砼试块留置
取样时间
14:20
14:30

试块编号
001(同)
002(标)

取样时间

试件编号

施工过程异常统计及处理
无
施 工 员
记 录 员
日 期

年 月 日
混凝土开盘判定
质控（建）表4.1.6.8 共 页 第 页
工程名称
xxx楼
施工单位
xxx建筑工程有限企业
搅拌单位
xxx
试配单位
xxx检测有限企业
施工部位
x层柱、 墙
试验配合比 编 号
JRPxxxxxxxxx
基础
要求
强度等级
C35
坍落度(mm)
70-90
水 灰 比
0.48
砂率
34%
其它
＼
配
合
比
材 料 名 称
水
水泥
砂
石
＼
＼
＼
每m3用量(kg)
210
438
596
1156
＼
＼
＼
调整后每盘用量(kg)
砂含水率 2 %, 石含水率 %
90
200
278
528
＼
＼
＼
鉴

定

结

果
原 材 料
√符合
□不符合
√符合
□不符合
√符合
□不符合
√符合
□不符合
□符合
□不符合
□符合
□不符合
□符合
□不符合
配 合 比
√符合 □不符合
施工配合比
√经调整 □未经调整
搅拌机、 型号、 容量、 状态
JZM750
计量方法
自动计量
运输方法
机械
混凝土性能
坍落度(mm)
粘聚性
保水性
混凝土试块抗压强度
试验编号
fcu28(MPa)
设 计
70-90
良好
良好
＼
＼
实 测
85
良好
良好

判定意见
配合比、 坍落度、 实测砂、 石含水率均调整, 同意浇捣砼。
混凝土拌制单位
施工单位
监理（建设）单位
判定日期

（签字）

（签字））

（签字）

年 月 日

混 凝 土 浇 捣 令

工程名称: xxx楼 编号:
计划浇筑部位
x层柱、 墙
砼设计强度等级
C35
计划浇筑数量
100m3
拟测坍落度次数
1 次
砼试块组数
2
计划浇筑时间
.6.22
搅拌方法
自拌砼
以下内容是否已经过验收或落实（分管人员签字）
土建工程
序号
项目
自检核查及核人员签字
安装工程 砼供给
序号
项目
自检核查情况及检验人员签字
1
钢筋工程
符合要求
9
水管预埋、 预留
符合要求
2
模板工程
符合要求
10
暖通预埋、 预留
符合要求
3
预埋、 预留
符合要求
11
电管预埋、 预留
符合要求
4
养护方法
符合要求
12
原材料数量
符合要求
5
防护方法
符合要求
13
原材料质量
符合要求
6
浇筑机具准备
符合要求
14
运输保障
符合要求
7
浇筑方案或交底
符合要求
15
设备保障
符合要求
8
护筋、 护模人员
符合要求
其她
16

砼配合比汇报编号
JRPxxxxxxx
施工单位值班人员:
施工单位技术责任人

专业监理工程师核查意见
土建监理:
安装监理:
其她:
总监理工程师核查意见:

总监理工程师（签字）: 日期:
混凝土施工工程检验批质量验收统计
（Ⅱ）

单位（子单位）工程名称
XXXX楼
分部（子分部）工程名称
主体
验收部位
X层柱、 墙
施工单位
　　XX建筑工程有限企业
项目经理

分包单位
∕
分包项目经理
∕
施工实施标准名称及编号
《混凝土结构工程施工质量验收规范》GB50204-
施工质量验收规范要求
施工单位检验评定统计
监理(建设)单位验收统计

主

控

项

目
1
混凝土强度等级及试件取样和留置
第7.4.1条
√

2
混凝土抗渗及试件取样和留置
第7.4.2条
∕
3
原材料每盘称量偏差
第7.4.3条
√
4
初凝时间控制
第7.4.4条
√
一

般

项

目
1
施工缝位置和处理
第7.4.5条
∕

2
后浇带位置和浇筑
第7.4.6条
∕
3
混凝土养护
第7.4.7条
√
施工单位检验评定结果
专业工长（施工员）

施工班组长

主控项目、 通常项目全部合格, 符合设计图纸及施工规范要求要求。

项目专业质量检验员: 年　　月　　日
监理(建设)单位验收结论

专业监理工程师:
(建设单位项目专业技术责任人) 年 月 日

混凝土原材料及配合比设计检验批质量验收统计
（Ⅰ）

单位（子单位）工程名称
XXXX楼
分部（子分部）工程名称
主体
验收部位
X层柱、 墙
施工单位
　XXX建筑工程有限企业
项目经理

分包单位
∕
分包项目经理
∕
施工实施标准名称及编号
《混凝土结构工程施工质量验收规范》GB50204-
施工质量验收规范要求
施工单位检验评定统计
监理(建设)单位验收统计

主

控

项

目
1
水泥进场检验
第7.2.1条
√

2
外加剂质量及应用
第7.2.2条
∕
3
混凝土中氯化物、 碱总含量控制
第7.2.3条
∕
4
配合比设计
第7.3.1条
√
一

般

项

目
1
矿物掺合料质量及掺量
第7.2.4条
∕

2
粗细骨料质量
第7.2.5条
√
3
拌制混凝土用水
第7.2.6条
√
4
依砂、 石含水率调整配合比
第7.3.3条
√

施工单位检验评定结果
专业工长（施工员）

施工班组长

主控项目、 通常项目全部合格, 符合设计图纸及施工规范要求要求。

项目专业质量检验员: 年　　月　　日
监理(建设)单位验收结论

专业监理工程师:
(建设单位项目专业技术责任人) 年 月 日

混凝土工程（预拌）施工统计
质控（建）表4.1.6.9－2 共 页 第1页
工程名称
XX楼
施工单位
XXX建设工程有限企业
拌制单位
XXX混凝土有限责任企业
开盘判定编号

混凝土组分
水
水泥
砂
石子
掺合料
外加剂
配合比编号

粉煤灰
减水剂
试验配合比

强度等级

施工配合比

水灰比

浇筑部位
一层柱
浇捣方法
机械
施工缝位置
/
浇筑时间
月 日 时
至 月 日 时
延续时数(h)

气侯条件
晴
本时间段浇筑混凝土数量（m3）
m3
工作班数

实测坍落度（mm）
1
2
3

养护方法

浇水养护
砼试块留置
取样时间

试块编号

取样时间

试件编号

施工过程异常统计及处理

施工过程中, 无异常情况发生。

施 工 员
记 录 员
日 期

月 日