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医疗纠纷调解协议书
甲方（医疗机构）:
乙方（患者方）: 性别: 年纪:
身份证号码: 住址: 联络电话:
甲、 乙双方就患者 (身份证号码: )
于 年 月 日因诊治 在甲方门诊（或住院）诊疗期间发生医疗争议, 经双方友好协商一致, 自愿达成以下协议, 方便共同遵守。
1、 诊疗经过:

2.甲方已经通知乙方发生医疗纠纷后其享受各项权利和处理纠纷全部正当路径, 如: 共同委托当地医学会进行医疗事故技术判定、 向卫生行政部门申请调解、 向人民法院提起民事诉讼等, 但乙方自愿放弃就本医疗纠纷其所享受上述权利。
3.甲方就此次医疗纠纷向乙方赔偿

4.甲乙双方签署协议后, 乙方不再以任何理由（包含后续诊疗、 并发症等）就此次医疗纠纷向甲方提出任何要求, 或要求第三方追究甲方责任。
5.违约责任: 甲乙双方如一方违反本协议, 则向对方支付违约金 万元。
6.本协议一式 贰份, 甲乙双方各执一份, 附件一份（为乙方与患者授权关系文件）。
7.本协议自双方签字、 盖章之日起生效。

甲方: (盖章) 乙方: (签字)(患者本人)
甲方代表: (签字)

(患者家眷)

年 月 日 年 月 日

授权委托书(医方)

委托单位
名称:
地址:
法定代表人
姓名:
性别:
年纪: 岁
职务:
身份证号:
地址:
单位:
电话:
受委托人
姓名:
性别:
年纪: 岁
职务:
身份证号:
地址:
单位:
电话:
委托事项:
因与患者 发生医疗纠纷, 现委托 担任我方代理人, 处理该纠纷相关事宜。

委托单位(盖章)

法定代表人签字:

受委托人签字:

年 月 日

授权委托书(患方)

委托人
姓名:
性别:
年纪:
身份证号:
电话:
单位及住址:
受委托人
姓名:
性别:
年纪:
身份证号:
电话:
与患者关系:
单位及住址:
委托事项:
因与 医院发生医疗纠纷, 现委
托 担任我代理人, 处理该纠纷相关事宜。

委托人签字:

受委托人签字:

年 月 日