最佳中医病历书写模板模板.doc

入 院 记 录
姓名: xxx 职业: 农
性别: 女 住址: xx县xx镇琵琶沟村
年纪: 72岁 病史叙述者: 患者本人及家眷
民族: 仡佬族 可靠程度: 可靠
婚姻: 已婚 入院时间: -12-28 12: 10
籍贯: 贵州xx 统计时间: -12-28 14:03
发病节气: 小寒
主诉: 反复头昏6年余, 加重伴恶心、 呕吐1天。
现病史: 患者于入院前6年, 无显著诱因出现头昏, 为连续性头昏, 以中下午时显著, 感疲惫, 无晕厥、 昏迷等症状。以上症状出现以来患者求治于石阡县人民医院, 测量血压180mmHg, 诊疗为高血压病, 给予开具降压药口服具体药品患者叙述不详, 后患者头昏症状缓解。于入院前3年患者头昏症状再次出现, 并有所加重。患者求治于石阡县人民医院行头颅CT平扫诊疗为: “脑梗塞”, 并住院诊疗（具体诊疗情况不详）。以后患者又求治于安顺市人民医院行头颅CT检验均诊疗为: 脑梗塞。以上3年来呈反复发作。于入院前1天患者再次出现头昏, 头昏较前有所加重, 呈连续性头昏, 伴头顶部胀痛。并感恶心、 伴呕吐2次, 均为胃液, 未见显著喷射性呕吐。今为求系统诊疗故特求治于我院, 于门诊测量血压为: “170／100mmHg”, 以“高血压病3级极高危组”收入我科。
入院症见: 头昏, 无视物旋转, 偶然有头胀, 咳嗽, 头昏显著时感恶心、 伴呕吐, 四肢肌力尚可, 行走自如。纳眠通常, 二便调。
既往史: 患脑梗塞3年。否认“肝炎、 结核、 伤寒”等传染病病史, 否认手术外伤史, 无药品及食物过敏史, 预防接种史不详。
个人史: 出生于原籍未到外地久居, 无近期疫区涉足史, 平素生活规律, 无烟酒不良癖好, 无其她特殊不良癖好。
婚姻史: 适龄非近亲结婚, 配偶及儿女均体健。
月经史: 13岁49岁（无显著阴道流血）。
家族史: 否认家族内类似疾病及遗传病病史。
中医四诊: 神清、 神可, 面色如常, 形态自如, 气息如常, 舌淡红, 苔白腻, 脉弦滑。
体 格 检 查
T: 36.2℃, P: 64次／分, R: 21次／分, Bp: 170／90mmHg
发育正常, 营养中等, 体型适中, 步入病房, 呈慢性病容, 意识清楚, 自主体位, 查体合作。全身皮肤及粘膜无黄染及苍白, 无皮疹瘀点及瘀斑, 全身各浅表淋巴结未扪及肿大, 头颅五官无畸形, 无包块及压痛, 结膜无苍白, 巩膜无黄染双侧瞳孔等大等圆d≈3mm对光反射灵敏, 耳廓无畸形外耳道无分泌物溢出, 双侧乳突区无压痛, 鼻无畸形, 左侧鼻唇沟稍变浅, 无鼻塞、 鼻腔内无分泌物流出, 鼻中隔无偏移, 各副鼻窦区无压痛。口唇无发绀, 口腔粘膜光洁呈粉红色, 无缺齿残根, 咽部无充血, 双侧扁桃体无肿大。颈软, 双侧颈静脉无怒张气管居中, 双侧胸廓对称无畸形, 肋间隙无增宽及变窄, 双侧呼吸动度一致, 叩诊呈清音, 双肺呼吸音清, 未闻及干、 细湿性啰音。心前区无隆起无异常搏动, 心尖波动于第5肋间隙左锁骨中线内约0.5cm处, 心界叩诊向左下扩大, 心率64次／分, 律齐, 心音稍低钝, 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦, 上腹及下腹部稍压痛, 肝、 脾肋下未及murphy sing(－) 肝、 肾区无叩击痛, 移动性浊音（-）, 肠鸣音5次／分。肛门及外生殖器未查, 脊柱无后突、 侧突畸形, 腰椎各椎体棘突压痛显著, 双下肢无水肿, 各关节活动自如, 各生理反射存在, 病理征未引出。
专 科 检 查
左侧鼻唇沟稍变浅, 无鼻塞、 鼻腔内无分泌物流出, 鼻中隔无偏移, 各副鼻窦区无压痛。各关节活动自如, 各生理反射存在, 病理征未引出。
辅 助 检 查
心电图示: “ 1.窦性心律, HR: 64次/分2.心电轴+150 ”, 血糖: 6.8mmol/L。
入院初步诊疗:
中医诊疗: 1.眩晕--痰浊上蒙。
西医诊疗: 1.高血压病3级（极高危组）。
2.脑梗塞后遗症期。
医师署名:
首次病程统计
-12-28 13: 24
xxx, 女性, 72岁, 仡佬族, 已婚, 农, 家住: xx县xx镇琵琶沟村6组, 因: “反复头昏6年余, 加重伴恶心、 呕吐1天”于12月28日12: 10入院。
一.病例特点:
1.患者老年女性72岁, 慢性起病, 病程为6年, 患脑梗塞3年, 于安顺市人民医院及石阡县人民医院行头颅CT检验均诊疗为: “脑梗塞”。
2.以“反复头昏、 头胀, 恶心、 呕吐”为关键症状, 患者时感头昏为连续性头昏, 以中下午时显著。偶然感头顶部胀痛。最近受凉后出现恶心、 呕吐2次, 为少许胃液。无喷射性呕吐。无晕厥, 昏迷, 无耳鸣, 无视物旋转等症状。
3.入院症见: 头昏, 无视物旋转, 偶然有头胀, 咳嗽, 头昏显著时感恶心、 伴呕吐, 四肢肌力尚可, 行走自如。纳眠通常, 二便调。
4.查体: T: 36.2℃ P: 64次／分 R: 21次／分Bp: 170／90mmHg, 步入病房, 呈慢性病容, 意识清楚, 自主体位, 查体合作, 左侧鼻唇沟稍变浅。双肺呼吸音略粗, 未闻及干、 湿性啰音, 心界叩诊向左下扩大, 心率64次／分, 律齐, 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音, 腹平坦, 双下肢无水肿。
5.专科检验: 左侧鼻唇沟稍变浅, 无鼻塞、 鼻腔内无分泌物流出, 鼻中隔无偏移, 各副鼻窦区无压痛。各关节活动自如, 各生理反射存在, 病理征未引出。
6.辅查: 心电图示: “ 1.窦性心律, HR: 64次/分2.心电轴+150 ”, 血糖: 6.8mmol/L。
二.入院初步诊疗及依据:
中医辩证:
老年女性患者, 平素嗜食肥甘厚味, 加之劳倦内伤, 损伤脾胃, 健运失司, 以致水谷不化精微, 聚湿生痰, 痰湿中阻, 浊阴不降, 引发眩晕。现症见头昏, 无视物旋转, 偶然有头胀, 咳嗽, 头昏显著时感恶心、 伴呕吐, 四肢肌力尚可, 行走自如。纳眠通常, 二便调。舌淡红, 苔白腻, 脉滑。依据以上诸症, 本病当属眩晕病范围, 证为痰浊上蒙型。本病病位在清窍, 与肝、 脾、 肾三脏关系亲密。
中医诊疗: 眩晕--痰浊上蒙型。
西医诊疗及依据:
1.高血压病3级（极高危组）: 患者老年绝经女性, 72岁, 既往6年前发觉血压增高, 最高血压为180 mmHg,间断服用卡托普利片等降压药。以“反复头昏、 头胀”为关键症状, 入院时查体: Bp: 170／90mmHg, 故能够诊疗。
2.脑梗塞后遗症期: 患者有高血压基础疾病。患脑梗塞3年, 既往于安顺市人民医院及石阡县人民医院行头颅CT检验均诊疗为: “脑梗塞”。查体: 左侧鼻唇沟变浅。可深入行头颅CT平扫给予明确。
三.判别诊疗:
中医判别诊疗: 本病当与中风病相判别, 中风病以卒然昏仆, 不省人事, 伴有口舌歪斜, 半身不遂, 失语; 或不经昏仆, 仅以歪斜不遂为特征。本病痰浊阻遏, 郁久化火, 痰火上扰清窍, 深入发展可上蒙清窍, 阻滞经络, 而形成中风。故应警惕。
西医判别诊疗:
1.继发性高血压: 此病常有慢性肾炎等作为基础疾病, 但患者无以上基础疾病, 故能够排除。
四.诊疗计划:
1.内科护理常规Ⅱ级护理, 下病重, 嘱低盐低脂易消化饮食, 氧疗。
2.予硝酸甘油扩张小动脉减轻心脏压力负荷降压, 卡托普利片、 尼群地平片降压, 维生素E丸软化血管, 胞二磷胆碱营养脑细胞, 注射用血栓通改善循环等对症支持诊疗。
3.中医辩证为痰浊上蒙, 治以燥湿祛痰、 健脾和胃为法, 具体药品组成以下:
半夏15g 白术15g 天麻10g 陈皮15g 砂仁10g
石菖蒲15g 竹茹10g 茯苓15g 黄芩10g 柴胡15g
党参20g 麦冬20g 大枣10g
水煎服, 每日一剂
4.深入完善三大常规血生化检验, 请示上级医生查房。
医生署名:

出院统计
姓名: xxx　性别: 女　 年纪: 72岁　婚姻: 已婚 职业: 农　
民族: 仡佬族 住址: xx县xx镇琵琶沟村6组。
入院时间: -12-28 12: 10 出院时间: -01-12 09: 00
住院天数: 13天
入院时情况: 患者因: “反复头昏6年余, 加重伴恶心、 呕吐1天”入院。入院时查体: P: 64次／分 R: 21次／分Bp: 170／90mmHg, 步入病房, 呈慢性病容, 意识清楚, 自主体位, 查体合作, 左侧鼻唇沟稍变浅。双肺呼吸音略粗, 未闻及干、 湿性啰音, 心界叩诊向左下扩大, 心率64次／分, 律齐, 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音, 腹平坦, 双下肢无水肿。
入院诊疗: 中医: 眩晕--痰浊上蒙。西医: 1.高血压病3级（极高危组）。2.脑梗塞后遗症期。
诊疗经过: 入院后行: 心电图示: “ 1.窦性心律, HR: 64次/分2.心电轴+150 ”, 血糖: 6.8mmol/L。头颅CT平扫示: “1双侧大脑深部白质多发缺血灶2.脑萎缩”。肝、 肾功血糖、 血脂、 血常规、 二便常规均未见异常。入院后前后给卡托普利片、 尼群地平片降压, 维生素E丸软化血管, 胞二磷胆碱营养脑细胞, 注射用血栓通改善循环等对症支持诊疗。
出院时情况: 患者现在头昏、 头胀, 双下肢乏力症状较前显著好转, 无咳嗽、 咳痰。查体: Bp: 130／80mmHg。请示叶发东主治医师后, 故办理出院手续。
出院医嘱:
1.注意休息, 避免“受凉”, 进食低盐低脂高热量食物。
2.出院带卡托普利片25mg×1瓶, 75 mg /日, 肠溶阿司匹林片25mg×1瓶, 100mg/日。
最终诊疗:
中医: 眩晕--痰浊上蒙。
西医: 1.高血压病3级（极高危组）。2.脑梗塞后遗症期。
手术名称:
诊疗结果: 临床治愈。
医师署名:
二十四小时内出入院死亡统计
姓名: xxx 职业: 农
性别: 女 住址: xx县xx镇琵琶沟村
年纪: 72岁 民族: 仡佬族
婚姻: 已婚 入院时间: -12-28 12: 10
籍贯: 贵州, xx 死亡时间: -12-29 10:00
主诉: 反复头昏6年余, 加重伴恶心、 呕吐1天。
入院情况: 患者于入院前6年, 无显著诱因出现头昏, 为连续性头昏, 以中下午时显著, 感疲惫, 无晕厥、 昏迷等症状。以上症状出现以来患者求治于石阡县人民医院, 测量血压180mmHg, 诊疗为高血压病, 给予开具降压药口服具体药品患者叙述不详, 后患者头昏症状缓解。于入院前3年患者头昏症状再次出现, 并有所加重。患者求治于县医院行头颅CT平扫诊疗为: “脑梗塞”, 并住院诊疗（具体诊疗情况不详）。以后患者又求治于安顺市人民医院行头颅CT检验均诊疗为: 脑梗塞。以上3年来呈反复发作。于入院前1天患者再次出现头昏, 头昏较前有所加重, 呈连续性头昏, 伴头顶部胀痛。并感恶心、 伴呕吐2次, 均为胃液, 未见喷射性呕吐。入院症见: 头昏, 无视物旋转, 偶然有头胀, 咳嗽, 头昏显著时感恶心、 伴呕吐, 四肢肌力尚可, 行走自如。纳眠通常, 二便调。中医四诊: 神清、 神可, 面色如常, 形态自如, 气息如常, 舌淡红, 苔白腻, 脉弦滑。
入院诊疗: 中医诊疗: 1.眩晕--痰浊上蒙。
西医诊疗: 1.高血压病3级（极高危组）。
2.脑梗塞后遗症期。
诊疗经过: 入院后查T: 36.2℃ P: 64次／分 R: 21次／分Bp: 170／90mmHg, 步入病房, 呈慢性病容, 意识清楚, 自主体位, 查体合作, 左侧鼻唇沟稍变浅。双肺呼吸音略粗, 未闻及干、 湿性啰音, 心界叩诊向左下扩大, 心率64次／分, 律齐, 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音, 腹平坦, 双下肢无水肿。查心电图示: “ 1.窦性心律, HR: 64次/分2.心电轴+150 ”, 血糖: 6.8mmol/L。入院后予硝酸甘油扩张小动脉减轻心脏压力负荷降压, 卡托普利片、 尼群地平片降压, 维生素E丸软化血管, 胞二磷胆碱营养脑细胞, 注射用血栓通改善循环等对症支持诊疗。
死亡原因: xxxxxxxxxxxxxxx.
死亡诊疗: 中医诊疗: 1.眩晕--痰浊上蒙。
西医诊疗: 1.高血压病3级（极高危组）。
2.脑梗塞后遗症期。
医师署名:

二十四小时内出入院统计
姓名: xxx 职业: 农
性别: 女 住址: xx县xx镇琵琶沟村
年纪: 72岁 民族: 仡佬族
婚姻: 已婚 入院时间: -12-28 12: 10
籍贯: 贵州, 石阡 出院时间: -12-29 10:00
主诉: 反复头昏6年余, 加重伴恶心、 呕吐1天。
入院情况: 患者于入院前6年, 无显著诱因出现头昏, 为连续性头昏, 以中下午时显著, 感疲惫, 无晕厥、 昏迷等症状。以上症状出现以来患者求治于石阡县人民医院, 测量血压180mmHg, 诊疗为高血压病, 给予开具降压药口服具体药品患者叙述不详, 后患者头昏症状缓解。于入院前3年患者头昏症状再次出现, 并有所加重。患者求治于县医院行头颅CT平扫诊疗为: “脑梗塞”, 并住院诊疗（具体诊疗情况不详）。以后患者又求治于安顺市人民医院行头颅CT检验均诊疗为: 脑梗塞。以上3年来呈反复发作。于入院前1天患者再次出现头昏, 头昏较前有所加重, 呈连续性头昏, 伴头顶部胀痛。并感恶心、 伴呕吐2次, 均为胃液, 未见喷射性呕吐。入院症见: 头昏, 无视物旋转, 偶然有头胀, 咳嗽, 头昏显著时感恶心、 伴呕吐, 四肢肌力尚可, 行走自如。纳眠通常, 二便调。中医四诊: 神清、 神可, 面色如常, 形态自如, 气息如常, 舌淡红, 苔白腻, 脉弦滑。
入院诊疗: 中医诊疗: 1.眩晕--痰浊上蒙。
西医诊疗: 1.高血压病3级（极高危组）。
2.脑梗塞后遗症期。
诊治经过: 入院后查T: 36.2℃ P: 64次／分 R: 21次／分Bp: 170／90mmHg, 步入病房, 呈慢性病容, 意识清楚, 自主体位, 查体合作, 左侧鼻唇沟稍变浅。双肺呼吸音略粗, 未闻及干、 湿性啰音, 心界叩诊向左下扩大, 心率64次／分, 律齐, 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音, 腹平坦, 双下肢无水肿。查心电图示: “ 1.窦性心律, HR: 64次/分2.心电轴+150 ”, 血糖: 6.8mmol/L。入院后予硝酸甘油扩张小动脉减轻心脏压力负荷降压, 卡托普利片、 尼群地平片降压, 维生素E丸软化血管, 胞二磷胆碱营养脑细胞, 注射用血栓通改善循环等对症支持诊疗。
出院情况: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.
出院诊疗: 中医诊疗: 1.眩晕--痰浊上蒙。
西医诊疗: 1.高血压病3级（极高危组）。
2.脑梗塞后遗症期。
出院医嘱:
1． xxxxxxxxxxxx

医师署名:

-03-09, 10:00 转出统计
xxxx, 女, 60岁。因间歇性上腹部痛, 加重伴消瘦3个月于-02-28入住我院消化科。
入院情况:体温、 脉搏、 呼吸、 血压均正常。发育正常, 营养不良, 慢性病容, 神志清楚。皮肤粘膜苍白, 锁骨上淋巴结未触及。心肺无异常发觉。腹平软, 上腹中部有不足压痛, 无反跳痛, 肝、 脾肋下未触及。肾区无叩击痛。入院症见: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx。中医四诊: 神清、 神可, 面色如常, 形态自如, 气息如常, 舌淡红, 苔白腻, 脉弦滑。试验室检验: Hb 90 g/L, RBC 3.2×1012/L, WBC 5.7×109/L, N 0.6, L 0.39, E 0.01, 大便潜血（+）。
入院诊疗: 中医诊疗: 便血--血热。
西医诊疗: 消化道出血
(1)胃癌？
(2)胃溃疡？
诊疗经过: 入院后给予奥美拉唑, 氨基酸等药品诊疗, 病情无好转。大便潜血连续阳性。3天前作胃镜检验发觉胃窦部有一1.2×0.5cm溃疡,边缘不规则,基底部呈结节状隆起,有血性渗出,经病理检验证实为腺癌, 其她部位胃粘膜呈萎缩性胃炎表现。经B超、 X线胸片等检验, 现在未发觉身体其她部位有癌肿转移性表现, 今日早晨请胃肠外科李××医师会诊,同意转外科手术诊疗。
现在情况: 患者自觉恶心、 食欲差、 乏力, 体温、 脉搏、 呼吸、 血压均正常, 营养不良。皮肤粘膜苍白, 锁骨上淋巴结未触及。心肺无异常发觉。上腹中部有不足压痛。大便潜血（+）。
现在诊疗: 中医诊疗: 便血--血热
西医诊疗: 上消化道出血
胃癌（腺癌, 溃疡型）
转科目及注意事项: 手术诊疗胃癌。应注意患者营养情况较差, 年纪较大, 注意心脏功效。可对咽部疼痛和恶心等症状进行对症处理。
　　　　医生署名: 　
-03-09, 14:00 转入统计
xxx, 女, 60岁。因间歇性上腹部痛, 加重伴消瘦3个月, 于-02-28收住消化科。经胃镜和病理检验证实为胃癌, 患者同意手术于-03-09, 10:20由消化科转入我科。
入院情况: 患者间歇性上腹部痛, 加重伴消瘦3个月入院。体检发觉上腹中部不足压痛。入院症见: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxx。中医四诊: 神清、 神可, 面色如常, 形态自如, 气息如常, 舌淡红, 苔白腻, 脉弦滑。试验室检验: Hb 90g/L, RBC 3.2×1012/L, WBC 5.7×109/L, 大便潜血(+)。
入院诊疗: 中医诊疗: 便血--血热。
西医诊疗: 消化道出血
(1)胃癌？
(2)胃溃疡？
诊疗经过: 经内科保守诊疗病情无好转, 3天前经胃镜证实为胃癌（腺癌、 溃疡型）。
现在情况: 患者自检验胃镜后, 出现咽痛, 恶心较前显著。体检: 心脏偶然闻及早搏, 上腹部未触及包块, 其她同转科前所述。限性压痛, 无反跳痛, 肝、 脾肋下未触及。肾区无叩击痛。试验室检验: Hb 90g/L, RBC 3.2×1012/L, WBC 5.7×109/L, N 0.6, L 0.39, E 0.01, 大便潜血（+）。
现在诊疗: 中医诊疗: 便血--血热。
西医诊疗: 上消化道出血
胃癌（腺癌, 溃疡型）
诊疗计划: 完善术前相关检验, 认真做好术前讨论, 择期手术诊疗胃癌。因患者年纪偏大, 术中、 术后注意观察生命体征改变, 注意加强营养支持。
医生署名:

说明: 转出和转入统计也属于病程统计, 均不需要另页书写, 紧跟前面病程统计, 转入统计应书写在转出统计以后。转科统计是指患者住院期间需要转科时, 经转入科室医师会诊并同意接收后, 由转出科室和转入科室医师分别书写统计。包含转出统计和转入统计。转出统计由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）; 转入统计由转入科室医师于患者转入后二十四小时内完成。转科统计内容包含入院日期、 转出或转入日期, 转出、 转入科室, 患者姓名、 性别、 年纪、 主诉、 入院情况、 入院诊疗、 诊疗经过、 现在情况、 现在诊疗、 转科目及注意事项或转入诊疗计划、 医师署名等。。
页眉中石阡县中医医院为宋体二号, 加粗。
其它字体为: 宋体小四。
段落为: 固定值20磅,
页面设置为: 16开18.4 X 26厘米,
页边距: 上2.0厘米下2.0厘米左1.8厘米右1.8厘米,

病历中需要另页书写统计以下:
1. 麻醉统计
2. 手术统计
3. 手术安全核查统计
4. 出院统计
5. 死亡统计
6. 手术同意书
7. 麻醉同意书
8. 输血诊疗同意书
9. 特殊检验诊疗同意书
10. 病危通知书
11. 内窥镜、 介入诊疗等有创操作统计（除外胸穿、 腰穿等）
12. 麻醉术前访视统计
13. 会诊统计。

说明: 页眉中石阡县中医医院为宋体二号, 加粗。
其它字体为: 宋体小四。
段落为: 固定值20磅,
页面设置为: 16开18.4 X 26厘米,
页边距: 上2.0厘米下2.0厘米左1.8厘米右1.8厘米,
各科室优势病种必需按要求开展多种中医诊疗技术, 中药使用率达100%。