定点体检医院合作协议书附件模板.doc

附件一
合众人寿保险股份有限企业
定点体检医院合作协议书

甲方: 合众人寿保险股份有限企业 企业
地址:
法定代表人（责任人）:

乙方: 医院
地址:
法定代表人（责任人）:

为了方便甲方用户体检, 经甲、 乙双方平等协商达成一致, 同意签订以下协议, 双方共同遵守:
一、 甲方委托乙方办理 地域甲方用户体检事宜。
二、 乙方接收甲方委托, 同意作为甲方用户特约体检医院, 而且安排专职体检医师负责甲方用户体检工作。
三、 体检医师应严格根据甲方要求对甲方用户进行体检, 具体要求以下:
（一）对持有甲方《体检通知书》每一被检者信息进行具体登记统计。
（二）查对被检者身份证件及《体检汇报书》上所贴被检验者近照, 确保与《体检通知书》所列明被检者身份一致。对证件不符者或缺乏证件者, 医师应该拒绝为其体检, 严格杜绝冒名顶替。
（三）按《体检汇报书》健康通知事项要求逐一问询被检者健康情况并给予如实统计和署名确定, 同时要求被检者亲笔署名确定。（如被检者为未成年人, 应由其监护人署名; 不会署名者应在对应署名处加盖右手拇指印。）
（四）依据甲方《体检通知书》中所列体检项目逐一进行检验, 不得随意增减, 并在《体检汇报书》对应项目处填写体检结果, 在对应署名处署名确定。
（五）依据全部体检项目结果做出综合评价, 并署名确定。
四、 乙方应本着以服务甲方用户为标准, 为用户提供良好体检服务工作。
五、 乙方必需依据甲方用户真实体检结果, 具体、 据实填写《体检汇报书》相关内容及检验汇报单, 不得做虚假及不实填写, 并加盖乙方专用章。
六、 乙方体检医师应避免解答甲方用户和甲方代理制营销员相关核保决定问题, 不得随意对体检结果与核保决定关系发表意见。
七、 体检费用依据 （甲方所在地名称） 物价管理部门要求收费标准合适下浮, 按优惠价格实施（实施协议价格附后）。
八、 体检费用结算, 选择下列第 种方法:
（一）立刻结算方法;
（二）分期结算方法: 按 （每个月/每季度/每六个月） 结算一次, 结算日期为 ;
（三）一次性结算方法: 结算日期为 年 月 日;
（四）其它结算方法: 。
体检费用由甲方经过 方法向乙方支付, 乙方应向甲方开具正式发票。
九、 除甲方《体检通知书》中所列项目费用由甲方负责支付外, 因甲方代理制营销员及被检者要求增加相关检验项目费用由当事人自理。
十、 乙方所完成《体检汇报书》（包含全部体检检验结果和汇报单原件）随同《体检通知书》, 应妥善保管直至由甲方指定人员前往收取。乙方应认真填写甲方所提供体检登记簿, 以供甲、 乙双方查对。
十一、 如甲方有证据证实乙方体检医师与甲方体检用户恶意串通或存在利益转移关系, 甲方有权立刻解除本协议, 并可依法追究其法律责任, 由此造成甲方或第三人损失, 乙方应给予赔偿。
十二、 乙方应对其出具体检汇报正确性负担责任。如出现缺漏项、 检验结果误差或错误、 体检汇报内容篡改等情况, 甲方有权不支付相关体检费用, 并追究乙方相关法律责任。
十三、 乙方应帮助甲方查阅、 复印甲方保险用户在乙方医院就诊病历。
十四、 甲方应指导代理制保险营销员配合乙方工作, 不得干扰乙方正常医务活动。
十五、 双方必需共同遵守以下反商业贿赂条款:
（一）甲乙双方均应严格遵守中国相关反商业贿赂行为相关法律法规。
（二）任何一方经办人或其她相关人员均不得索取或接收协议约定外明扣、 暗扣、 好处费、 现金、 有价证券、 购物卡、 实物、 礼品、 请吃、 旅游等形式不妥利益。如经发觉并核实, 将按法律要求处理。
（三）本款所称“其她相关人员”是指甲乙双方经办人以外与协议有直接或间接利益关系人员, 包含但不限于协议经办人亲友。
十六、 本协议未尽事宜, 双方协商处理。对甲方或乙方出现违反本协议各条款约定违约行为, 协议双方先应本着友好协商标准给予处理; 以协商不能达成一致意见, 经过甲方所在地人民法院诉讼处理。
十七、 本协议使用期内, 经双方协商一致能够解除协议。一方申请解除协议, 应提前30日以书面形式通知另一方, 本协议自另一方收到解约通知后30日终止。
十八、 本协议书自甲乙双方授权代表签字并加盖印章之日起生效, 使用期 年。
十九、 本协议书一式两份, 甲、 乙双方各持一份, 共同遵守。

甲方（签章）: 乙方（签章）:
授权代表（签字）: 授权代表（签字）:
年 月 日 年 月 日
附件:
定点体检医院 体检项目价格表

体检项目
体检价格/元
协议价格/元
备注
普检

尿常规

抽血

静止心电图

乙肝五项

丙肝抗体测定HCV-Ab

血清酶及同工酶检测
谷丙转氨酶ALT

谷草转氨酶AST

谷氨酰转肽酶GGT

碱性磷酸酶ALP

ALT/AST比值

胆红素代谢检测
总胆红素T-BIL

直接胆红素DBIL

间接胆红素IBIL

蛋白质代谢功效检测
总蛋白TP

白蛋白ALB

球蛋白GLB

白蛋白/球蛋白A/G

C-反应蛋白CRP

血糖及其代谢物检测
空腹血糖Glu

糖化血红蛋白HbAlc

血清脂质和脂蛋白检测
总胆固醇CHO

甘油三脂TG

高密度脂蛋白胆固醇HDL

低密度脂蛋白胆固醇LDL

肾小球功效检测
尿素氮BUN

肌酐Cr

肾小球滤过率GFR

内生肌酐清除率Ccr

腹部黑白B超（肝、 胆、 脾、 肾、 胰、 前列腺）

妇科黑白B超（子宫、 附件）

宫颈涂片

甲胎蛋白AFP

血常规

癌胚抗原CEA

尿酸UA

胸片

肺功效

超声心动

人类取得性免疫缺点病毒抗体HIV

前列腺特异性抗原PSA

红细胞沉降率ESR

甲状腺全套TT3 FT3 TT4 FT4 TSH

平板运动心电图

胸透

红外乳透

眼底检验

说明: 定点体检医院体检价格按牌价 折实施（包含未列明体检项目）。