急性缺血性脑卒中静脉溶栓的临床应用与护理.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/5/26,#,急性缺血性脑卒中静脉溶栓的临床应用与护理,神经内科 朱美玉,概况,静脉溶栓的依据,静脉溶栓的方案,未来的展望,病例分享,2016,年,2,月,7,日，一位,46,岁中年男性开车过程中突然起病，嗜睡，吐词不清，右侧肢体麻木无力，随后不能言语，急诊,CT,未显示脑出血，亦无早期大面积脑梗死影像改变，主治医生根据患者年龄、发病时间、头颅影像特点，脑功能损害的持续时间诊断其为急性脑梗死，符合静脉溶栓的指征，经与家属充分沟通签字同意后确定静脉溶栓治疗方案。在医生和护士配合完成了静脉溶栓的治疗，一小时后，患者右侧肢体肌力由,1,级恢复到,5,级，神清语利。,概念,脑梗死,又称缺血性脑卒中是指各种原因引起的脑部血液供应障碍，使局部脑组织发生不可逆性损害，导致脑组织缺血、缺氧性坏死。,严重危及生命的急症!,脑组织对缺血缺氧损害,非常敏感,!,30,秒,:,脑代谢发生改变,1,分钟,:,神经元功能活动停止,5,分钟,:,脑梗死,流行现状,目前我国卫生部公布的全国死因调查给过显示，脑血管病已成为我国城乡居民首位死因，占死亡总数的,22.45%,。,发病率：,每年新发病率,200,万,死亡率：每年,150,万,患病率：,700,万,致残率：高达,70%,急性缺血性脑卒中占脑血管病的,60%-80为什么要静脉溶栓呢？,静脉溶栓治疗是脑梗死最有效的治疗方法之一,。,目的是,挽救缺血半暗带,，通过溶解血栓，使闭塞的脑动脉再通，恢复梗死区的血液供应，防止缺血脑组织发生不可逆性损伤。,静脉溶栓治疗的依据,1,、缺血半暗带的提出,脑缺血半暗带最早是有我国神经内科专家郎鸿志教授做经颅超声溶栓实验时提出，发表于,1976,年,中华内科杂志,。,1977,年，,Abtrup,等通过动物实验首次提出缺血半暗带的概念，他将缺血半暗带定义为：,脑缺血后坏死周围的脑组织，其血流灌注水平低于维持正常脑功能的血流水平，但高于引起脑形态结构发生改变的脑血流水平。,脑梗死脑组织及半暗带示意图,梗死中心,缺血半暗带血凝块,由于缺血半暗带仅仅存在于局部缺血后的早期，那么治疗的有效时间也被限于这一特定阶段，这就是治疗的,“,时间窗,”,。,缺血,6小时,半暗带,(,可挽救的组织,),坏死区,超早期,3小时,1小时,时间就是大脑,大脑就是生命,适应症,1,、年龄,18,80,岁。,2,、发病,4.5h,以内（,rtPA,）或,6h,内（尿激酶）。,3,、脑功能损害的体征持续存在超过,1h,，且比较严重。（,NIHSS,4,25,分）。,4,、脑,CT,已排除,颅内出血,，且无早期,大面积脑梗死,影像学改变。,5,、患者或家属签署知情同意书。,禁忌症,（,1,）,1.,头颅,CT,显示,出血,或显示,低密度,1/3MCA,区域。,2.,有脑肿瘤、脓肿，未处理的动脉瘤、血管畸形等很可能导致颅内出血或导致溶栓出血的中枢神经系统疾病。,3.,确切的细菌性心内膜炎。,4.,近,2,周内进行过大的外科手术,近,3,周内有任何原因胃肠或泌尿系统,明确出血,.,近,3,月内有头颅外伤史、手术史、脑梗史,但不包括陈旧小腔隙性梗死而未遗留神经功能体征,。,禁忌症（,2,）,5.,严重心、肝、肾功能不全或严重的糖尿病者。,6.,近期明确骨折和体检时发现,活动性出血,的证据。,7.,近一周有,不易压迫部位,的动脉穿刺、腰穿史。,8.,临床上怀疑为,SAH,。,禁忌症（,3,）,9,、神经功能障碍非常轻微或迅速改善,10此次卒中过程中有明确的痫性发作。,11,、已口服,抗凝药物,，并且,INR1.5,。,48,小时内接受过肝素治疗。,12,、血糖,22.0,mmol/L,。,13,、,SBP,180,mmhg,或,DBP,100,mmhg,，血压难以控制在,180/90,mmhg,以下。,14,、,妊娠或不合作者,。,溶栓前的准备（,1,）,1,、,CT,检查排除颅内出血或其他疾病。,2,、体检，包括,NIHSS,评分，与患者家属谈话、消除家属对溶栓的疑虑。,3,、监测体温、脉搏、血压及呼吸频率（,注意初始测量双侧上肢血压，以后以高的一侧为检测目标,）。,溶栓前的准备（,2),4,、常规进行血、尿常规、,凝血四项,、血型及交叉配血检查，心电图检查。,5,、准备用物：心电监护、氧气装置，药物：尿激酶、甘露醇等。,6,、应用留置针建立两条可靠静脉通道,(,一条用于溶栓药物的输入，另一条用于补液或加用抢救药物,),静脉溶栓药物,：,rt-PA,即,重组组织型纤溶酶原激活剂,，是,选择性纤维蛋白溶解剂，,它是利用重组,DNA,技术生产的具有,人体组织型纤溶酶原激活剂氨基酸序列的糖蛋白，其是一种内源性酶，能促使局部结合在血管内皮细胞和血小板表面的纤溶酶原转化为具有活性的纤溶酶，并水解粘着血小板的纤维蛋白原，从而抑制和解聚血小板聚集，溶解血小板血栓，而对循环中非结合的纤溶酶原无,作用。,1996,年美国,FDA,批准,rt-PA,静脉溶栓治疗,相继在诸多国家获得临床应用的许可,1999,年加拿大,2000,年德国,2002,年欧洲,2004,年中国、印度,rt-PA,是经循征医学验证、对发病,4.5,小时内的急性缺血性脑卒中病人唯一有效的治疗药物,rt-PA,促进纤维蛋白溶酶生成,降低血液粘稠度,抑制,RBC,聚集,降低血管阻力,改善微循环的作用,分解纤维蛋白原,抑制血栓形成,诱发纤溶酶原激活剂释放,增强,t-PA,的作用,UK,是我国九五攻关课题认证的溶栓药物，是目前国内最常用的溶栓药物，它是非选择性纤维蛋白溶解剂，使血栓及血浆内纤溶酶原均被激活。,UK,本身无抗原性，半衰期短,(10,15min),，尤其对新鲜血栓疗效好，故常在发病后,6h,以内使用,.,溶栓药物用法及用量,剂量为,0.9mg/kg,最大剂量为,90mg,用法：溶于生理盐水，先静脉推注,10%,（,1,分钟），剩余剂量连续静滴（,60,分钟），输注前后用生理盐水冲管。,剂量：,100,150,万,u,，溶于生理盐水,100,200ml,中，持续静滴,30min,，输注前后用生理盐水冲管。,rt-PA,UK,用药的注意事项,用药前嘱病人解大小便,药品应放冰箱冷藏、避光保存,药液应现配现用,保证药物的剂量、用法正确,保证药物在,规定时间,内输注,溶栓的监护,(1),患者收入,重症监护病房或脑卒中单元,进行监护,24小时内卧床休息,密切观察病情变化，及时判断,有无颅内出血或全身出血征象,，如病情出现明显恶化及时复查,CT,定时进行神经功能评估，第一小时,1,次,/15min,，随后,6,小时内,1,次,/30min,，以后每小时,1,次直至,24,小时,溶栓的监护(,2),定时监测血压，最初,2,小时内,1,次,/15min,，随后,6,小时内,1,次,/30min,，以后每小时,1,次,直至,24,小时,若连续,2,次发现,SBP,180mmhg,或,DBP,100mmhg,，,应立即给予静脉降压药物降压治疗，维持血压低于,180/100mmhg,，并增加血压监测次数，（,血压监测每次间隔,10,分钟溶栓的监护(,3),血压过低，也可能会加重神经功能的缺损，必要时可给予扩容治疗,溶栓,24,小时复查颅脑,CT,排除出血转化，如无出血转化可应用抗凝药物,定时监测凝血功能,溶栓后的指导,溶栓后无并发症且效果良好，仍要注意,:,休息：在溶栓过程中应做好基础护理，溶栓后,2h,内绝对卧床休息，,24h,内在医护指导下以,床上活动,为主，不宜过早离床。,注意营养饮食，食物避免粗糙、生硬和过热，防止损伤消化道粘膜造成出血，保持大便通畅。,注意功能锻炼，加强心理护理，此时的紧张情绪与瘫痪肢体在短期内恢复的兴奋心情交织融合，须提醒患者注意休息，注意安全，一周内活动量不宜大，一周后无不适、心理趋向稳定鼓励病人多作功能锻炼，且循环渐进，使病人精神、体力逐渐恢复。,并发症,1,、,出血,最严重的并发症,颅内出血的发生率：,4%20%,2,、致命性再灌注损伤,3,、溶栓后再闭塞,4,、药物过敏,如何减少出血事件,1,、开放静脉,两,条输液通道，使用静脉留置针，切忌为取血化验反复穿刺,2,、密切监测血压,3,、溶栓后,24,小时尽量避免中心静脉置管和动脉穿刺,4,、溶栓后,24,小时尽量避免留置鼻饲管,5,、溶栓时或结束后,30,分钟内尽量避免留置导尿管,6,、最初,24,小时不适用阿司匹林或抗凝制剂,本科病例,病史：患者曹某，男，,40,岁，,2016,年,4,月,6,日，,12,点无明显诱因突发言语不清，伴有左侧肢体无力，无法行走，伴有轻微头晕不适，伴有恶心呕吐胃内容物，无抽搐，无意识障碍，无头痛、发热、大小便失禁，即送我科收治。,入院查体：,T37 P76 R20 Bp93/51,神志清楚，精神差，不完全运动性失语，伸舌居中，双侧瞳孔等大等圆，直径为,3.0mm,，对光反射灵敏，心肺腹未见明,显异常，左上肢肌力,3,级，左下肢肌力,4,级，右侧肢体肌力正常，四肢肌张力正常，左侧巴氏征阳性。,NIHSS,评分：,9,分。,辅助检查：头颅,CT,提示未见明显异常,实验室：血生化、凝血常规、血常规均正常,诊断：急性脑梗塞,治疗：,1.6/4 14:59,入院予以扩管、改善循环、护脑等对症治疗。,2.,家属签字同意静脉溶栓方案。,3.15:30,予以给氧，上心电监护，尿激酶,100,万,u,静脉溶栓治疗。,4.,8/4 CT,示：右侧豆状核，颞顶叶低密度灶,5.14/4,患者能简单对答，间断阅读长句，可扶行，症状明显好转，家属要求出院。,Before,After,静脉溶栓的优势和劣势,优势,方法简单，使用方便,可以快速启动溶栓,不需要特使的介入设备，无需血管造影,经过培训后，多数医院可以开展,开通血管疗效确切，可改善预后,拥有充分、坚实、可靠的循症医学依据,费用相对动脉溶栓便宜,劣势,治疗时间窗较窄,更多溶栓药物用量,更多影响全身纤溶系统,1,、,rt-PA,溶栓的应用率为1.3%,，远低于欧美国家的,10%,2,、国外溶栓时间间隔为,60min,，我国为,115min,3,、只有,16%,的患者能在发病,6,小时内入院，,43%,的人不知道具体发病时间,4,、从影像检查到溶栓治疗的时间显著长于美国或加拿大,5,、很多医院溶栓治疗不规范,我国目前静脉溶栓的现状,绿色通道,减少患者院前、院内耽搁，科学的流程是节省时间的保证,尽早溶栓，抓住卒中诊治“黄金一小时”,入院到溶栓治疗时间,(DNT)60,分钟,到达急诊的疑似卒中患者,医师初始评估（包括病史，实验室检查，,NIHSS,评分）,通知卒中治疗小组（包括神经病学专家）,CT,扫描完成,读,CT,及实验室检查报告完成,符合溶栓指征患者给予爱通立,（阿替普酶，,rt-PA,）或尿激酶,健康宣教（,1,）,1.,积极治疗原发病，控制血压、血糖和血脂。,2.,保持良好心态，避免引起剧烈的情绪波动。,3.,坚持锻炼，多做适合的自身活动，锻炼应从小量开始，从轻度运动到适度运动，逐渐增加运动量,4.,戒烟限酒,健康教育（,2,）,5.,合理饮食：给予低盐低脂易消化饮食，平时生活起居要有规律，克服不良嗜好，切记暴饮暴食,6.,保持大便通畅，预防便秘。便秘是脑血管病的大敌，预防便秘除日常饮食多吃粗杂粮、蔬菜、水果，每天还应适量多饮水，养成定时排便的习惯，必要时可口服缓泻剂。,健康教育（,3,）,7.,营造温馨和睦的家庭氛围：以缓解患者紧张、焦虑、孤独的情绪。,8.,定期检查及复诊：定期检查血糖、血液粘稠度等，必要时进行头颅,CT,检查。若有肢体麻木、运动无力、复视、持续头昏、头痛等症状，应及时就诊。,卒中的早期识别,未来的展望,超早期溶栓如何延长时间窗,更加理想、有效的溶栓药物,我院建立合理、便捷的溶栓,“,绿色通道,”,开展更先进的动脉溶栓，血管内取栓、碎栓。,