急性心肌梗死.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,急 性 心 肌 梗 死,定义,急性心肌梗死是指急性心肌缺血性坏死，大多是在冠脉病变的基础上，发生冠脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久的急性缺血所致。,胸疼！,斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔,外膜,lipid core,脂核,血栓,不稳定性动脉粥样硬化斑块,外膜,发病机制,破裂的斑块,诊断标准,2007,年,ESC,等,4,个学会发布心肌梗死的全球统一定义,1.,心肌生化标志物（最好是肌钙蛋白）升高,超过正常上限,至少伴有下述情况之一,:(1),心肌缺血,症状,;(2),ST,段改变,提示心肌缺血。,(3),病理性,Q,波,形成,;(4),影像学,提示新发局部室壁运动异常,或存活心肌丢失。,2.,病理发现急性心肌梗死。,临床分型,MI,分为如下,5,型,:,1,型,:,与缺血相关的自发性,MI,与原发的冠状动脉事件如斑块侵蚀、破裂、夹层等相关。,2,型,:,继发于缺血的心肌梗死，由于心肌需氧增加或供氧减少所致,MI,如冠脉痉挛、栓塞、心律失常、低血压或贫血。,3,型,:,猝死型,MI,。,4,型,:PCI,相关,MI,。,4a,型：伴发于,PCI,的,MI,（3倍）；,4b,型：伴发于支架血栓形成的MI,。,5,型,:CABG,相关,MI,（5倍）。,分类,旧分类：,Q,波性和非,Q,波性,新分类：,STEMI,和,NSTEMI,为什么？,诱因,6Am,12Am,交感活性增加时,饱餐,重体力活动，情绪激动或用力大便时,休克、脱水、出血等,AMI,可发生在无心绞痛病史的患者,病理演变,心肌病变：,2030min,心肌开始坏死,12h,心肌凝固性坏死,12 w,开始吸收、纤维化,68 w,瘢痕愈合（陈旧性心梗）,心脏功能下降,心律失常,心室重塑（remodeling）,心壁变薄、体积增大、形状改变、对心室的收缩效应,及电活动均有持续不断的影响。,病理生理,临床表现,先兆,以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出,症状,1.疼痛:,常位于胸骨后或左胸部，可向左上臂、下颌、颈、背、肩部或左前臂尺侧放射；胸痛持续10-20min，呈剧烈的压榨性疼痛或压迫感、烧灼感，常伴有恶心、呕吐、大汗和呼吸困难等；含硝酸甘油不能完全缓解。应注意非典型疼痛部位、无痛性心肌梗死和其他不典型的表现，特别是女性、老年、糖尿病及高血压患者。,2.全身症状:发热、心动过速,3.胃肠道症状:恶心、呕吐、上腹胀痛,4.心律失常:最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞,5.低血压和休克:疼痛、出汗；右心室心梗；心肌广泛坏死40%，心排血量急剧下降。,6.心力衰竭:主要是急性左心衰竭、肺水肿,泵衰竭（Killip分级）,级 无明显心衰,级 左心衰，肺部啰音50肺野,级 有急性肺水肿,级 有心源性休克,体格检查,应密切注意生命体征，听诊肺部啰音、心律不齐、心脏杂音等。,血 压,:,一般都降低，且可能不再恢复,其 他,:,可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征,1.心电图：特征性改变（,1,）T波高尖（,2,）ST段抬高呈弓背向上型,（,3,）,病理性Q波,心电图,ECG定位诊断,据特征性改变，尤其是病理性Q波,下壁,aVF,侧壁,aVL V,6,前壁,V,2,4,前间壁,V,1-3,广泛前壁,V,1,5,正后壁,V,7-9,右室,V,4R,-V,5R,心电图,波高尖，段抬高，病理生波，或新发的左束支传导阻滞,急性广泛前壁、侧壁心肌梗死心电图,前间壁心梗,心肌酶变化,肌钙蛋白是最特异和敏感的首选标志物，症状发生后,2-4h,开始升高，,10-24h,达到峰值，持续,714,天。,心脏标志物测定可发现小灶性梗死。建议于,46,小时一次。,血清心肌酶及坏死标记物水平的动态变化,影像学,超声节段性室壁运动减弱,。,鉴别诊断,主动脉夹层,心包炎,急性肺动脉栓塞,气胸,急腹症等,尽快恢复心肌的血液灌注,挽救濒死的心肌，防止梗死扩大,保护和维持心脏功能,心肌梗死,治疗,原则,院前急救,急性,STEMI,死亡患者中，约,50%,在发病后,lh,内死于院外，多由于可救治的致命性心律失常（如室颤）所致。,30,分钟溶栓，,90,分钟冠造。,发病,3h,，溶栓治疗的即刻疗效与直接,PCI,基本相似，有条件可在救护车上开始溶栓治疗。,对怀疑心肌梗死的患者，建议院前使用抗栓治疗，包括强化抗血小板药物,(,水溶性阿司匹林,150-300mg,，氯吡格雷,300mg),和抗凝药物,(,普通肝素或低分子肝素,)(,，,C),。,时间就是心肌，时间就是生命,入院后处理,立即给予吸氧，生命体征监测、全导联心电图。,镇痛剂：吗啡,3mgiv,必要时重复。,抗血小板：阿司匹林片,300mg,嚼服，其后,100mg/d,维持；氯吡格雷片,600mg,口服，阿托伐他汀片,2040 mg,口服。,抗凝：低分子肝素或普通肝素,硝酸酯类、,ACEI,、,B,受体阻滞剂、调脂治疗、螺内酯等,卧床休息，流质饮食,缓泻剂,再灌注治疗,ST,段抬高心肌梗死,溶栓,PCI,溶栓后,PCI,CABG,直接,PCI,适应症：,发病12小时内，并有持续性ST段抬高或新发左束支阻滞的患者。,发病大于12小时，但仍有进行性缺血证据。,发病12h、无症状、血液动力学和心电稳定的患者不宜行直接PCI治疗,转运,PCI,高危,STEMI,患者就诊于无,PCI,条件的医院，尤其是有溶栓禁忌症或发病,3h,的患者，可在抗栓治疗同时，尽快转运至可行,PCI,的医院。,补救PCI,溶栓未成功，仍有胸痛、抬高的ST段无明显降低，应尽快冠脉造影，行补救PCI。,溶栓成功，实施冠脉造影的最佳时机是324小时。,溶栓治疗,时间窗12小时。,发病,3h,内其临床疗效与直接,PCI,相当。,发病,3,12h,内，其疗效不如直接,PCI,，但仍能获益。,发病,12,24h,内，如果仍有缺血症状和持续,ST,段抬高，溶栓治疗仍然有效,(a,，,B),。,溶栓时间越早，冠脉再通率越高。,溶栓,禁忌症：既往任何时间脑出血病史、脑血管畸形、活动性消化性溃疡、,3,周内大手术、痴呆、颅内肿瘤、,6,个月内脑卒中、抗凝治疗、主动脉夹层、大于,10,分钟的心肺复苏、感染性心内膜炎等。,方案,尿激酶：,150,万,U,，,30,分钟,链激酶：,150,万,U,，,3060,分钟,阿替普酶（爱通立）：,100mg90,分钟给药法。,15mg,iv,，,50mg30,分钟静滴,35mg60,分钟静滴。选择性的纤溶酶原激活剂。血管开通率,75%,。,再通指标,ST,段,2,小时内回落大于,50%,胸痛,2,小时内基本消失,2,小时内出现再灌注心律失常,CK,MB,酶峰提前到发病,14,小时内，肌钙蛋白,T,或,I,峰值提前到发病,12,小时内,冠状动脉造影（金标准）,溶栓并发症,主要风险是出血，尤其是颅内出血,(1.0%),。,65%-77%,颅内出血发生在溶栓治疗,24h,内。表现为意识状态突然改变、昏迷、神经系统定位体征、头痛、恶心、呕吐和抽搐发作等。部分病例可迅速死亡。,一旦发生，应采取积极措施。,并发症,心源性休克：多巴胺、多巴酚丁胺、,IABP,泵,室间隔穿孔：胸骨左缘,34,肋间或心尖部收缩期杂音，彩超可确诊。可迅速心衰和心源性休克。,心室游离壁破裂-心包填塞,乳头肌功能失调或断裂,高达,50%,，二尖瓣脱垂并关闭不全,心室壁瘤,5%,20%,，主要见于前壁,MI,可致心力衰竭和心律失常,梗死后综合征：,Dressler,综合征，于,AMI,后数周出现，表现发热、胸痛、呼吸困难、咳嗽等，具有心包炎、胸膜炎或肺炎的症据。有复发倾向。,治疗：强的松,4060mg/d,，或甲强龙针，缓解后渐减量，每周减,5mg,，达,1015mg/d,维持,4,周，无复发继续减至,5mg/d,12,个月停药。,冠心病、心梗的二级预防,A,Aspirin,抗血小板聚集（或氯吡格雷）,Anti,anginals,抗心绞痛硝酸类制剂,B,Betaloe,预防心律失常，减轻心脏负荷等,Blood pressure,控制好血压,C,Cholesterol,控制血脂水平,Cigarette,戒烟,D,Diet,控制饮食,Diabetes,治疗糖尿病,E,Education,普及有关冠心病的教育（患者和家属）,Exercise,鼓励有计划、适当的运动锻炼,谢谢,复习思考题,1.急性心肌梗死的诊断标准是什么？,2.急性心肌梗死的临床表现及治疗原则是什么？,3.冠心病、心肌梗死的二级预防有哪些方面？,