医院医保综合协议模板.doc

基础医疗保险
定点医疗机构服务协议书

甲方: 县社会医疗保险事业管理中心

乙方:

甲方将乙方确定为以下医疗保险结算单位:
1、 城镇职员医疗保险结算单位（ ）
2、 城镇居民医疗保险结算单位（ ）
3、 生育保险结算单位（ ）
4、 离休干部医疗保障结算单位（ ）
医疗保险结算单位用（√）非结算单位用（×）表示
为保障广大参保人员享受基础医疗服务, 促进全市基础医疗保险事业规范化管理,确保推行双方权利和义务, 依据中国《社会保险法》及省、 市相关医疗保险政策要求,经市人力资源和社会保障局资格审定, 甲方确定乙方为基础医疗保险定点结算单位, 签署以下协议并共同遵照实施。
第一章 总 则
第一条 本协议适适用于城镇职员基础医疗保险以及参考城镇职员基础医疗保险管理城镇居民基础医疗保险。含有生育保险定点资格、 离休人员统筹医疗定点资格医疗机构适用本协议及相关条款要求。
第二条 甲乙双方应认真落实实施国家、 省医疗保险政策及宝鸡市人民政府颁布《宝鸡市城镇职员医疗保险生育保险市级统筹实施措施》、 《宝鸡市城镇居民基础医疗保险医疗管理措施(试行)》、 《宝鸡市离休干部医疗管理措施》和各项配套政策及相关经办业务管理要求。
第二章 服务管理
第三条 甲乙双方应自觉遵守医疗、 生育保险及离休干部医疗保障（以下统称医疗保险）各项要求, 加大相关政策宣传力度, 共同优化医疗保险服务, 简化参保人员就医手续, 不停提升医疗保险管理、 服务和经办水平, 努力为广大参保人员提供优质高效医疗保险服务。甲方应努力提升医疗保险经办管理服务水平, 立刻通报基础医疗保险政策及管理制度、 操作规程改变情况。甲乙双方有权向对方提出合理化提议; 有权检举和投诉对方工作人员违规行为。并共同完善和创新医疗费用支付和管理方法, 建立谈判会商制度, 营造平等和信息对称服务管理环境。
第四条 甲方采取日常监督抽查、 专题监督检验与定时综合考评相结合方法, 对乙方实施医疗保险政策及本协议情况进行监督。甲方将定时按不低于乙方住院病历3%百分比进行抽查, 不定时核查与自费数据相关报表。甲方推行医疗保险日常检验职责时, 乙方有责任为甲方提供与医保管理相关材料和数据, 甲方如需查看或调阅病历及相关资料、 问询当事人等乙方应给予配合, 甲方应将检验结果和处理意见立刻通知乙方。
第五条 乙方应依据基础医疗保险信息系统相关要求, 配置对应设备, 做好网络衔接工作; 不得将一体化分支机构或其它医、 药机构联入医保结算网络; 严格推行网上持卡费用结算, 根据基础医疗保险管理要求, 立刻正确传输与医保结算相关信息, 确保信息真实与完整。甲方负责组织与基础医疗保险、 计算机管理相关人员培训以及因政策变更网络同时维护工作。
第六条 乙方由一名院领导负责基础医疗保险工作, 配置专职管理人员, 要建立健全医院内部医疗保险业务培训制度和财务制度, 设置规范财务账册, 提供真实有效财务凭证; 要建立真实完整药品、 医疗器械和耗材进销存台帐, 做好与基础医疗相关文件、 材料、 数据归档工作, 定时统计, 分析患者医疗及费用情况; 药品收入、 材料费用不得与医生所在科室（或个人）收入直接挂钩; 院内承包、 联办科室不得收治医保病人。
第七条 乙方应立刻、 清楚、 正确、 真实地向就诊医保患者提供医疗费用结算清单和住院日费用清单, 清单明细项目必需与住院医嘱、 病程统计相吻合, 患者出院时应在费用支付结算单签字, 且乙方在办理入院、 出院手续时, 应向参保人员发放、 收存《医疗服务情况咨询意见表》（附后）。
第八条 乙方一体化分支机构或小区如需诊治、 收住医疗保险参保患者, 应向人力资源和社会保障部门提出定点申请, 经审批并与甲方医疗保险经办机构推行协议手续后方可收治医保病人。
第三章 就诊管理
第九条 乙方在参保人员就诊时, 应进行身份和支付范围识别。
（一）乙方在参保人员持医确保、 卡（社会保障卡）挂号、 入院登记、 就诊和结算过程中, 应严格查对持证（卡）人与就诊人身份, 不得出现冒名顶替住院或住院续病历行为。
（二）乙方在参保人员住院时应进行非基础医疗保险基金支付范围识别, 对因犯罪、 打架、 斗殴、 酗酒、 吸毒、 自杀（残）、 蓄意违章、 交通事故（无责任人单方事故除外）、 医疗事故和违反法律法规要求其她情形发生费用, 不纳入基础医疗保险结算范围。
第十条 乙方应按《医疗机构病历管理要求》为参保人员清楚、 正确、 真实、 完整建立就诊统计。同时将参保人员诊疗所对应处方、 病历、 有效票据、 诊疗登记、 输液登记、 材料使用统计、 交班统计、 结算单等妥善保留, 卫生部门有要求按其要求进行保留, 未明确保留期限为3年。处方、 票据、 公章等与报销相关资料、 印鉴, 不得转让到其她医药机构使用。
第十一条 乙方为参保人员提供服务时应遵照因病施治标准, 根据合理检验、 合理诊疗、 合理用药、 合理收费“四合理”要求, 不停提升医疗质量, 减轻参保人员医疗费用负担。
第十二条 乙方使用药品名称一律使用通用名, 参保患者住院医疗总费用中药品费用占年平均费用百分比为: 一级医院不能超出48%; 二级医院不能超出42%; 三级医院不能超出40%。参保患者住院期间使用免疫制剂应控制在药品总费用10%以下。
第十三条 乙方不得诱导参保患者住院、 延长住院时间和分解住院, 不得强行让不符合出院条件参保患者出院。对因技术和设备条件不能收治, 应立刻办理转诊、 转院手续, 对符合转诊条件未立刻转诊延误诊疗乙方应负担对应责任。三级医院转外就诊率要控制在3%以内。乙方本院职员住院要于住院三日内（节假日顺延）向甲方推行汇报立案手续。
第十四条 乙方要正确了解甲方费用指标控制含义, 不得以甲方指标控制为由, 推诿、 拒收病人或将不符合出院标准参保人员办理出院手续, 不得小病大治, 将不符合入院指征参保人员收治入院; 不得违反医保政策, 诱导误导参保患者进行高级医疗消费, 大量使用辅助用药, 超百分比使用免疫制剂和特殊材料; 参保人员拒绝出院, 乙方应自通知其出院之日起, 通知参保人员, 停止记账, 按自费病人处理, 并立刻将相关情况通知甲方。乙方工作人员在参保患者住院期间有义务了解患者全方面信息, 因为了解不全产生费用由乙方全部负担, 并负担相关责任。
第十五条 参保患者提出使用超出基础医疗保险基金支付范围医疗项目, 必需签写自费承诺书, 相关费用由参保患者全额负担。乙方不得将应在住院期间发生药品费用及诊疗费用分解到门诊结算。
第十六条乙方应该在床头醒目位置显示该患者为“医保”人员, 并悬挂床头牌, 于二十四小时内完成。床头牌内容必需与住院病人一览表、 病历相一致。
第十七条 患者出院时, 乙方应根据急性疾病3天量, 慢性疾病7天量, 最长不超出2周量标准给药。甲乙类药品及目录外药品分开划价, 使用乙类药品和目录外药品必需由患者或家眷签字同意。
第十八条 乙方应严格实施《陕西省基础医疗保险和工伤保险药品目录》、 陕西省医疗服务项目价格和服务设施收费标准; 在基础医疗保险诊疗项目范围内, 新增诊疗项目或大型诊疗设备收费, 应依据物价、 卫生部门批复, 向甲方提出申请, 甲方在30个工作日内给予批复。乙方应向甲方提供其业务开展范围内一次性、 特殊医用材料清单及经物价部门批复同意收费依据, 由甲方审核同意后按要求支付。
第十九条 参保患者出院结账后, 乙方要将医确保和IC卡（社会保障卡）立刻还给参保患者, 不得收存或持有她人医确保、 卡（社会保障卡）。
第二十条 下列情况之一属于挂床住院:
（一）甲方在检验期间发觉患者不在床（没有床位）, 且没有请假或在单位上班;
（二）两人或多人共用一个床位;
（三）住院期间连续两次及两次以上抽查发觉不在医院诊疗;
（四）住院期间进行体检式检验;
（五）连续向乙方请假2天以上或累计请假3天以上;
（六）二十四小时没能完成病历首页也没有检验和化验;
（七）72小时内无实质性检验诊疗。
第二十一条 下列情况之一属于分解住院:
（一）对一次住院能治好病人, 让其两次或数次住院;
（二）参保患者在同一医院内部转科诊疗, 并重新办理入院结算手续;
（三）参保患者出院后, 在15日内同病种（非急诊）又进入同一医院诊疗。
第二十二条 下列情况之一属于违规收费:
（一）没有政策要求, 自立项目收取费用;
（二）没能根据《陕西省医疗服务项目价格》要求来收费;
（三）在没有医嘱和检验统计情况下收取费用;
（四）不收或少收住院门槛费。
第二十三条 乙方在收治医保患者住院期间, 其用药、 检验、 化验、 诊疗费用必需与实际使用相一致, 假如出现不一致视为套取医保基金。
第二十四条乙方在为参保人群服务期间不得将医保IC卡（社会保障卡）上个人账户资金套取现金和将非定点医院或药店发生费用在定点医院刷卡结算。
第四章 生育保险服务与管理
第二十五条 乙方在为参保职员提生育保险服务时, 应认真审核生育资格等资料, 确定是否有生育保险待遇资格, 严格掌握生育疾病诊疗标准, 合理结算生育疾病医疗费用, 就诊统计应清楚、 正确、 完整、 并妥善保留备查。
第二十六条 乙方工作人员应严格掌握阴道分娩、 剖宫产、 生育流产等类别结算和操作方法, 住院生育录入正确胎次、 胎数信息。
第二十七条 乙方严格根据生育保险临床路径和妊娠期检验所确定范围, 合理检验、 合理诊疗、 合理用药、 合理收费; 要严格实施国家、 省、 市物价行政部门制订收费标准。
第五章 离休人员服务与管理
第二十八条 乙方应派医德医风好、 技术水平高医生为离休人员诊治, 为离休人员提供“四优先”服务, 即: 优先挂号、 优先检验、 优先诊疗、 优先配药。
第二十九条 乙方应为离休干部设置专门服务窗口, 为离休干部就医开辟绿色通道。
第三十条 离休干部住院标准上不得超出30天, 特殊情况下需延长住院时间, 在住院时间满30天后, 3个工作日内书面汇报甲方审批。
第三十一条 乙方对离休人员存在其她类似违反基础医疗保险要求行为参考本协议基础医疗保险相关要求处理。
第六章 费用结算管理
第三十二条 甲乙双方应严格实施市政府及相关部门制订相关医疗保险费用结算和医疗保险资金拨付相关要求。乙方应严格控制住院医疗费用不合理增加, 控制次均费用, 超出控制指标甲方按相关要求处理。
第三十三条 甲方利用计算机信息管理系统对参保人员医疗费用支出情况实施实时监控, 对上传自费数据不定时抽查。经过全方面审核与关键抽查相结合, 定时审核与不定时审核相结合, 实现动态全程管理。为了保障参保职员正当权益和医疗基金合理运行, 甲方定时或不定时对发生参保人员医疗费用进行审核, 对自费人员医疗费用进行核实。
乙方应依据医疗保险信息管理要求天天立刻、 正确、 完整录入全部患者相关就诊信息, 天天将参保患者就诊信息上传至信息中心数据库进行数据交换。
第三十四条 甲方要为乙方实施本协议发明必需条件, 同时按要求在接到乙方费用申报30日内向乙方拨付合理医疗费用90%, 其它10%留作确保金。确保金与第二年4月底前, 依据上年度年底考评情况给予结清。
第七章 违反协议处理
第三十五条 甲方如发生下列违反本协议行为, 给乙方工作造成影响, 作以下处理:
（一）甲方违反本协议第五条, 因政策变更未能立刻同时实施网络维护工作而产生未结算费用由甲方负担;
（二）甲方违反本协议第十八条, 未能在30个工作日内回复乙方新增诊疗项目或大型诊疗设备收费, 视作甲方已同意此收费项目及标准, 后果由甲方负担;
（三）甲方违反本协议第三十四条, 正常情况下未能在30日内按时拨付合理医疗费用90%, 乙方有权向社会保障行政部门投诉, 甲方应负担对应行政和经济责任;
（四）甲方工作人员未经单位同意, 授权乙方进行不合理检验、 不合理诊疗、 不合理用药、 不合理收费和要求不按要求报销医疗费行为, 乙方有权拒绝。甲方接到乙方投诉后应对相关责任人根据国家法律法规进行处理, 并将处理结果通知乙方;
（五）甲方对乙方进行稽核检验时, 应根据国家要求指派两人及两人以上并出具相关证件或证实进行稽核检验, 不符合稽核检验要求乙方有权拒绝;
（六）甲方应正确解释医疗保险政策、 经办程序、 指标体系含义, 乙方对不清楚政策、 指标体系、 经办程序书面咨询甲方意见后20日得不到回复, 按乙方了解为准。
第三十六条 乙方如发生下列违反医疗保险政策要求行为, 经甲方查实后, 乙方应立刻整改。甲方将视情节轻重, 分别给予扣除或追回违规费用、 放大扣款、 中止医疗保险服务协议一个月至一年等处理。协议中止期间, 乙方应对违规情况给予整改, 甲方暂停医疗费用结算。如乙方拒不整改或整改不到位, 甲方将终止医保服务协议。
（一）乙方违反本协议第四、 六条, 乙方未能建立健全医院财务制度和药品、 医疗器械、 耗材进销存台帐以及与基础医疗保险政策相关文件、 材料、 数据归档工作, 药品收入、 材料费用与医生所在科室或个人直接挂钩以及院内承包、 联办科室收治医保病人; 乙方接到甲方稽核通知3日内, 或者在甲方稽核人员查看或调阅病历及相关资料、 问询当事人等问题上, 拒不配合检验也不提供所需资料, 或资料提供不全, 甲方可单方中止服务协议一至三个月;
（二）乙方违反本协议第七条, 明细清单与住院医嘱、 病程统计有一项不相符或患者出院时未在费用支付结算单签字、 未填写《医疗服务情况咨询意见表》, 或者违反本协议第五条、 第八条, 将一体化分支机构或其它医、 药机构联入医保结算网络, 或未经甲方审批同意乙方一体化分支机构或小区诊治、 收住参保患者, 其对应医疗费用甲方不予支付, 同时放大三至五倍或1至5万元扣款。并视情节中止服务协议三个月至一年;
（三）乙方违反本协议第九条第一款, 以虚假住院（续病历）、 冒名住院等违规行为套取医保基金, 一经发觉先中止医保服务协议, 并依法追缴违规套取医保基金, 处以五倍扣款。情节严重移交司法机关。违反本协议第九条第二款将非基础医疗保险基金支付范围纳入医保结算医疗费用, 经甲方查实后, 其对应医疗费用甲方不予支付, 并放大三至五倍或1至5万元扣款。情节严重中止服务协议六个月至一年;
（四）乙方违反本协议第十条, 未能根据要求将参保人员诊疗资料进行保留和将处方、 票据、 公章等与报销相关资料、 印鉴转让给其它医药机构使用, 或违反协议第二十三条, 医保患者住院期间, 其用药、 检验、 化验、 诊疗费用与实际使用不一致, 甲方可放大违规费用三至五倍或1-5万元扣款。情节严重中止服务协议六个月至一年;
（五）乙方违反本协议第十一条, 经甲方抽查乙方门诊、 住院医疗保险结算费用中存在不符合因病施治标准和“四合理”要求费用, 以及将不符合入院标准参保人员收治入院发生医疗费用, 甲方不予支付, 并处以三至五倍或1至5万元扣款。情节严重中止医院服务协议一至三个月;
（六）乙方违反本协议第十三、 十四、 十五、 十七条, 诱导参保患者住院、 延长住院时间和分解住院, 强行让不符合出院条件参保患者出院; 推诿、 拒收医保病人或将不符合入院标准参保人员办理出入院手续; 用药超量、 自费项目未签字或将住院期间发生药品费用及诊疗费用等分解到门诊或其她地方结算; 甲方处以其费用三至五倍或1至5万元扣款;
（七）乙方违反本协议第十六条, 未悬挂医保病人床头牌, 或床头牌内容与住院病人一览表、 病历不一致, 甲方拒付其医保费用;
（八）乙方违反本协议第十八条, 新增诊疗项目或大型诊疗设备, 未经审批产生医疗费用甲方不予支付, 私自纳入报销甲方处以其费用额三至五倍或1至5万元扣款;
（九）乙方违反本协议第十九条, 收存出院参保患者和持有她人医确保、 卡（社会保障卡）行为, 所收医确保、 卡（社会保障卡）年度内至违规情况发生期间在本医疗机构医疗费用甲方不予支付, 并放大五倍或1至5万元扣款。情节严重中止服务协议三至六个月;
（十）乙方违反本协议第二十条, 挂床住院所发生医疗费用甲方不予支付。每发觉一例按乙方上年人均费用控制指标（职员、 居民）三倍扣款, 年内累计查出挂床住院超出5例（包含5例）10%确保金不予拨付, 年内累计挂床住院超出10例（包含10例）中止服务协议六个月;
（十一）乙方违反本协议第二十一条, 分解住院所发生医疗费用甲方不予支付, 并以每人次按乙方上年人均费用标准（职员、 居民）三至五倍或1至5万元扣款;
（十二）乙方违反本协议第二十二、 三十条, 违规收费或私自延长离休干部住院天数产生医疗费用甲方不予支付, 并放大五倍或1至5万元扣款。情节严重中止服务协议一至三个月;
（十二）乙方违反本协议第二十四条, 利用医保IC卡（社会保障卡）上个人账户资金套取现金和将非定点医院或药店发生费用在定点医院刷卡行为, 一经发觉追回套取费用并处三至五倍或1至5万元扣款。情节严重中止服务协议一至六个月;
（十三）违反本协议及其她医疗保险相关情形, 造成社会影响, 参摄影关要求处理。
第三十七条 乙方有慢性疾病、 特殊疾病判定资格医生, 如弄虚作假、 降低标准虚开慢性疾病证实或特殊病种证实, 一经查实, 甲方取消其对医保病人处方权, 并进行通报批评。
第三十八条 乙方医生如采取伪造、 编造门诊处方和住院病历等手段, 与医疗机构或参保人员串通勾结套取医保基金, 一经查实, 甲方有权取消其对医保病人处方权, 并进行通报批评; 触犯法律, 移交司法机关处理。
乙方对其医务人员负有管理责任, 因医务人员违规或失误造成医疗保险基金流失, 损失金额全部由乙方负担, 并视情节进行1至5万元扣款。
第三十九条 乙方次（人）均费用超出协议要求标准（每个月审核一次）, 审核时按超出费用总额与同期医保患者住院总人（次）数乘积30%-50%给予扣除。乙方年底考评实施百分制, 得分在75到79分之间（含75和79分）下年度职员和居民人均住院费用下降100元, 得分在70到74分（含70和74分）下年度职员和居民人均住院费用下降200元, 69分以下（含69分）下年度不再签署医保协议。
第四十条 乙方应杜绝发生严重违反医疗保险政策行为, 不然, 一经查实, 甲方将按本协议相关要求处理, 并给予通报批评; 乙方应对违规行为给予整改, 并出具书面整改汇报; 情节严重、 整改不到位或拒不整改由甲方移交人力资源和社会保障行政部门处理; 触犯法律, 移交司法部门处理。
第四十一条 双方议定内容
1、 乙方城镇职员基础医疗保险控制指标: 人均住院医疗费用应控制在 元以内, 人均自付百分比必需控制在 %以下。
2、 乙方城镇居民基础医疗保险控制指标: 人均住院医疗费用应控制在 元以内。
尤其约定:
①

②

③

④

第八章 争议处理
第四十二条 本协议实施过程中如发生争议, 乙方可根据《中国行政复议法》和《中国行政诉讼法》相关要求, 向宝鸡市人民政府法制办或省人力资源和社会保障厅申请行政复议或向人民法院提起行政诉讼。
第九章 附 则
第四十三条 本协议使用期自 年 月 日至 年 月 日止。
第四十四条 协议实施期间, 遇国家法律、 法规或相关政策调整, 甲乙双方应根据相关要求签署补充协议, 如双方无法达成协议, 双方应终止本协议; 在推行本协议期间, 乙方服务条件、 服务设施、 服务内容、 法人代表等重大事项发生改变外, 乙方应立刻书面通知甲方。
第四十五条 除国家、 省有要求以外, 甲乙双方因何种原因终（中）止协议, 必需提前15日书面通知对方。
第四十六条 本协议自双方签字盖章之日起生效, 本协议期满前1个月内, 甲乙双方能够续签本协议。
第四十七条 本协议一式四份, 甲乙双方各执二份, 含有相同法律效力。

甲方 县社会医疗保险事业管理中心（签章）
法定代表人（签字）
年 月 日

乙方: （签章）
法定代表人（署名）
年 月 日

医疗保险服务情况咨询意见表

尊敬参保患者:
为愈加好地为您服务, 敬请您对住院期间定点医院医疗服务和本市医保管理工作提出宝贵意见或提议, 方便我们改善工作, 深入将政府医保惠民政策做细做实, 让您满意。谢谢您对我们工作支持!
祝您早日康复!
县社会医疗保险事业管理中心
工作日投诉电话:
患者
姓名

医保
卡号

住院号

人员
状态
职员、 居民、 离休
入院
时间

出院
时间

患者所在单位或小区

1、 您对住院诊疗期间医疗质量是否满意？A、 满意□; B、 基础满意□; C、 不满意□
2、 您对住院诊疗期间医、 护工作人员服务是否满意A、 满意□; B、 基础满意□; C、 不满意□
3、 您对住院诊疗期间每日费用清单是否明白？A、 明白□; B、 基础明白□; C、 不明白□
4、 您在住院期间, 医院是否将需要自费项目提前向您进行了通知并签字？A、 已通知□; B、 未通知□
5、 您在住院期间, 医院是否将发生费用让您在门诊或其她地方以现金形式付费？A、 有□; B、 没有□
6、 您对医疗服务和医疗保险经办工作意见或提议:

实际医疗费用

自付费用

填表人姓名

与患者关系

家庭住址

联络方法

填表说明: 1、 此表在参保人员办理入院手续时, 由定点医院医保经办人员交给参保患者或其亲属; 2、 参保患者或其亲属办理完结算手续后, 将此表填写、 交还定点医院医保经办人员; 3自付费用包含起付线、 个人负担百分比、 自费金额。