上海长征医院卫生技术人员进修申请表模板.doc

卫 生 技 术 人 员 进 修

申 请 表

进 修 科 室_________________________________
姓 名_________________________________
选 送 单 位_________________________________

年 月 日

姓 名

性 别

出生年、 月、 日

最高学历

政治面貌

现从事专业

职 称

从事本专业年限

工作时间

申请进修专业

进修期限

取得医师执
业证书时间

医师资格证书编号

医师执业
证书编号

执业类别

执业范围

现在工作单位及地址

邮 编

手机号

固 定 电 话

主 要 学 历
起 止 年 月
学 校 名 称

主 要 经 历
起 止 年 月
工 作 单 位 名 称
职务

本人政治表现

本人专业水平与进修目或要求

申 请 者 签 名___________________
选 送 单 位 意 见

责任人签字（必需）: ________________
部门: _______________________ （单位盖章）
日期: _________年____月____日

填 表 说 明
为确保进修生质量, 依据本院要求, 此表必需由派送单位人事部门签署意见后加盖单位公章寄出。并附: 申请人毕业（学历）证书, 以及医师（护士执照）资格证书、 医师（护士）执业证书等复印件。证书不全者将无法办理进修登记。本表使用期两年。
收信地址: 上海长征医院医教部教务科 邮编: 03
收信人: 潘碧波 电话: