危险作业申请表模板.doc

关键部位临时动火作业申请表
单位

地址

动火责任人

动火作业 起止时间

动火部位

动 火 作 业 安 全 措 施
1、 动火后清理现场及周围卫生, 放置水桶或灭火器;
2、 动火时必需有其她人现场监护, 随时清理焊渣及其她火源;
3、 高空进行焊接或切割工作时, 下面可燃物品未清理或未经安全防护方法不得动火;
4、 动火后必需检验现场, 确定无火源后方可离开;
5、 动火人:
6、 动火监护人:
上级主管
部门意见

审批
意见

有限空间作业审批表
编号

作业单位

所属单位

设施名称

关键危险有害原因

作业内容

填报人员

作业人员

监护人员

进入前
检测数据
检测项目
氧含量
易燃易爆物质浓度
有毒有害气体（粉尘）浓度
检测人员

检测结果

检测时间

作业开工 时 间
年　　月　　日　　时 分
序号
关键安全方法
确定安全方法符合要求（署名）
作业人员
监护人员
1
作业人员作业安全教育

2
连续测定仪器和人员

3
测定用仪器正确可靠性

4
呼吸器、 梯子、 绳缆等抢救器具

5
通风排气情况

6
氧气浓度、 有害气体检测结果

7
照明设施

8
个人防护用具及防毒用具

9
通风设备

10
其它补充方法:

作业责任人意见:

署名: 时间: 年　　月　　日　　时 分
申请部门安全责任人意见:

署名: 时间: 年　　月　　日
安保部审核意见:

署名: 时间: 年　　月　　日
工作结束确定
人和结束时间
作业责任人署名:
年　　月　　日　　时 分
注: 该审批表是进入有限空间作业依据, 不得涂改且要求安全管理部门存档时间最少两年。

有限空间作业准入证
发证日期和时间

有效日期和时间

工作场所

监护者

工作设备

工作任务

可能存在职业危害原因:

准入者姓名

1、 空气检验
氧含量: ％
爆炸物质浓度 ％LEL
毒物名称, 浓度: , mg/m3; , mg/m3; , mg/m3。
检测者署名:
时间:
2、 危险源隔离（未进入）
管道或线路一端堵死:
是□ 否□
分离或者封闭
是□ 否□
3、 通风设施
机械通风
是□ 否□
不仅只有自然通风
是□ 否□
4、 隔离和通风后空气检测
氧含量: ％ > 19.5％
爆炸物质浓度 ％LEL < 10％
毒物名称, ∑浓度: , mg/m3 < 接触限值
检测者署名:
时间:
5、 通讯程序

6、 救援程序

7、 准入者、 监护者、 后备人员
已完成必需知识交底和技能训练
是□ 否□
8、 设备
直读式气体检测仪
是□ 否□
救生绳和套索
是□ 否□
提升设备
是□ 否□
动力通信
是□ 否□
呼吸器具
是□ 否□
防护服
是□ 否□
防火防爆电子设备及不产生火花工具
是□ 否□
9、 定时空气监测结果
氧含量（％）
爆炸物质浓度（％LEL）
毒物名称、 浓度（mg/m3）
时间
符合

是□ 否□

是□ 否□

是□ 否□

是□ 否□

是□ 否□

是□ 否□
我们已经评定了工作授权及相关信息, 统计了能取得并了解指令及安全方法。假如任何一处被填入“否”或“无”, 准入者都不能被同意进入。
作业责任人（署名）: 准入者（署名）: 监护者（署名）:

危险作业审批表
申请部门:
作业单位:
作业地点:
作业安全责任人:
监管人员:
作业人员:
作业起止时间:
安
全
措
施
（可附危险作业方案）
申请部门意见

责任人签字: 　　　　　　　　年　　月　　日
安保部意见

责任人签字: 　　　　　　　　年　　月　　日
主管领导意见

主管领导签字: 　　　　　　 年　　月　　日

危险作业许可证
此证有效时间由 至
申请部门:
作业单位:
作业位置:
作业责任人:
作业人员:
作业监护人 :
作业概况及潜在危险:

安全方法
安全设施
1.有否指定现场安全责任人
是□ 不适用□
1.安全带
有□ 无□ 不适用□
2.有否对施工人员作安全教育
是□ 不适用□
2.安全帽
有□ 无□ 不适用□
3.作业设施及工具是否准备妥当
是□ 不适用□
3.防酸碱手套及防护衣
有□ 无□ 不适用□
4.作业场地是否清理
是□ 不适用□
4.化学眼罩
有□ 无□ 不适用□
5.装置已锁好及挂上警告标志
是□ 不适用□
5.面罩(防毒面罩)
有□ 无□ 不适用□
6.通风设备装置准备妥当
是□ 不适用□
6.胶鞋
有□ 无□ 不适用□
7.设置警戒区域
是□ 不适用□
7.棚架
有□ 无□ 不适用□
8.已复查工作程序
是□ 不适用□
8.梯
有□ 无□ 不适用□
9.已提供就近紧急出口位置
是□ 不适用□
9.移动平台
有□ 无□ 不适用□
10.已知会保安人员
是□ 不适用□
10.灭火器
有□ 无□ 不适用□
11.其它
11.其它

验证人署名:
申办者意见:

署名:
时间:
签发者意见:

署名:
时间:
完工检验情况:

作业人署名: 发证人署名:
时间: 时间:
备注: 本统计一式两份,使用部门、 安全部各一份。保留期为三年。

安全交底统计
相关方名称

服务项目

服务时间
年 月 日 至 年 月 日
安全交底内容
一、 企业相关安全管理制度

二、 安全操作规程

三、 在作业活动中可能接触危险源及控制方法

四、 发生事故应急处理要求

五、 其她内容

交底人署名: 日期:
相关方责任人署名: 日期:
备注: 1、 本统计一式三份, 由相关方主管部门填写, 安全保卫部、 相关方主管部门、 施工单位各存一份, 保留期一年。
2、 本统计由安全保卫部归口管理。

熏蒸作业台帐
作业时间
部位
药品名称与用量
用药情况
安全情况
作业责任人署名

备注: 本统计一式两份,由作业单位填写, 业务部门、 作业单位各一份。保留期为三年。

危险作业方案

危险作业名称

作业时间
年 月 日至 年 月 日
时至 时
作业人员及资质

危险作业概况

危险原因分析及风险评价

关键防范部位

预防方法

作业操作程序

安全方法及专用防护用具

应急预案或现场应急方法

事故汇报程序

应急物资

应抢救援抢险联络电话

编制人: 审核人: 同意人:
时 间: 时 间: 时 间:

高处作业位置清单
部门:
序号
高处作业位置
作业内容
安全带固定位置
备注

编制人: 审核人: 时间:

高处作业人员资格清单
部门:
序号
姓名
工种
培训日期
备注

编制人: 审核人: 时间: