难免压疮上报制度及相关表格doc介绍模板.doc

难免压疮风险通知书

尊敬患者及家眷:
因为患者病情异常, 体质特殊, 在诊疗、 护理过程中尤其轻易发生压疮。现将压疮防范方法、 陪护人员配合护理人职员作等相关事项和风险通知以下:
(一)对压疮认识
压疮是一个因为局部组织长久受压, 发生连续缺血、 缺氧、 营养不良而造成皮肤及皮下组织溃烂坏死病症。压疮一旦发生, 对患者健康危害很大, 甚至危及生命, 后续诊疗、 处理非常困难而麻烦, 所以, 在可能情况下, 护理人员会努力采取防范方法, 也请患者家眷及陪床人员, 配合护士工作, 完成护士交待任务。
(二)患者压疮发生将难以避免
患者因为疾病(昏迷、 瘫痪、 病重、 年老体虚等)原因, 瘫痪在床, 或者需要长久卧床不动; 而患者身体情况又比较差, 全身营养情况差、 长久发烧或者恶病质, 局部血液循环不良, 石膏固定或者有较硬衬垫物。
因为诊疗疾病需要, 患者必需静卧、 制动, 不然影响疾病诊疗, 或者危及生命, 此时医院会采取以诊疗疾病保住患者生命为首选, 而放任压疮发生, 待患者病情稳定后再来诊疗、 处理压疮。
以上原因在患者身上不一样程度存在, 所以患者在住院期间有发生压疮风险。
（三)防范难免压疮方法
压疮防范关键在于定时给患者翻身, 清除不良衬垫物, 避免潮湿、 摩擦及排泄物刺激, 促进局部血液循环, 增加患者营养摄入。
患者家眷及陪护人员要根据护士交待, 每2小时给患者做翻身, 常常清理患者床铺, 清除床单皱褶、 异物, 帮助患者大小便, 保持患者身体洁净, 定时给患者用热水清洁身体, 增加患者营养。
（四)陪护人员不尽给患者翻身、 清洁身体、 清除异物等义务, 造成患者出现压疮, 由患者家眷负担责任。与医院无关。
（五）本陪护通知书一式两份。医院、 患者家眷各保留1份。患方家眷应该让陪护人员熟悉相关内容, 并配合护理工作。
（六)患方家眷提出保留事项:
以上风险请家眷了解并配合我们诊疗。
压疮复杂性、 难治性, 家眷陪护人员不尽防范压疮义务所应负担责任, 我们患者病情和身体原因将可能发生难免压疮, 病房护士已经向我具体通知, 我们对压疮风险表示了解, 所以发生风险, 我们愿意负担。
患者 家眷(签字):
年 月 日
难免压疮申报表

科室:      床号:      姓名:        性别:    年纪:    住院号:
诊疗:                                               申报人:
关键病情:

现在皮肤情况:

申报难免压疮必需符合以下条件: 强迫体位,如关键脏器功效衰竭(肝功效衰竭,心力衰竭,昏迷等),偏瘫,高位截瘫,骨盆骨折,生命体征不稳定等病情需要严格限制翻身为基础条件,并存高龄(≥70岁),清蛋白< 30g/ L,极度消瘦,高度水肿,大小便失禁等5项中2项或2项以上者请在以下所列条件中选择是或否:
1 必备条件 强迫体位需要严格限制翻身(是□ 否□)
造成强迫体位原因: ①昏迷(是□ 否□)②肝功效衰竭(是□ 否□)③心力衰竭(是□ 否□)④呼吸衰竭(是□ 否□)⑤偏瘫(是□ 否□)⑥高位截瘫(是□ 否□)⑦骨盆骨折(是□ 否□)⑧生命体征不稳定(是□ 否□)其她:
2 可选择条件
①高龄(≥70岁) (是□ 否□)②清蛋白< 30g/ L(是□ 否□)③极度消瘦(是□ 否□)④高度水肿(是□ 否□)⑤大小便失禁(是□ 否□)其她:
申报理由: 符合难免压疮申报必备条件(           ),符合可选择条件（         ）
目前护理方法:
1、 正确使用预防压疮用具: □R型垫  □三马气垫床  □压疮贴  □其它:
□2、 翻身Q2H, 避免局部受压。
□3、 保持皮肤清洁与干燥。
□4、 注意全身营养。
□5、 严格交接班制度, 每班进行皮肤评定, 必需时作好统计。
□6、 其她:
皮肤情况有没有通知家眷:
申报日期:                                  护士长署名:
上级主管部门意见: 符合难免压疮申报必备条件(是□ 否□),符合可选择条件中第 条,请务必做好护理。
主管部门署名:                        日期:
压疮转归情况: 发生压疮(是□ 否□),压疮发生时间,部位,大小,程度

责任护士:               护士长:                     日期:

压疮上报制度
为深入加强对压疮患者护理管理, 正确掌握临床一线对压疮及难免压疮患者诊疗和护理情况, 立刻提供护理指导, 促进全院护理质量提升, 特制订压疮患者上报制度。
一、 目标
使全院危重病人得到安全有效诊疗护理, 杜绝院内压疮发生, 将不可避免压疮发生率降到最低。
二、 汇报范围
1、 院内（院前）压疮依据Braden压疮风险评分法, 小于16分者即可汇报。
2、 难免压疮: 凡含有以下基础条件和危险原因中一项或几项、 综合Braden压疮风险评分法即可报难免压疮。
基础条件: 关键器官功效衰竭如心力衰竭、 肝功效衰竭、 昏迷、 脑血管意外急性期、 强迫体位如偏瘫、 高位截瘫、 骨盆骨折等。
危险原因: ①高龄≥70岁、 ②白蛋白<3g/L、 ③极度消瘦、 ④高度水肿、 ⑤大小便失禁。
三、 汇报程序及要求
1、 汇报程序: 患者入院后, 由当班责任护士对患者情况进行全方面评定, 护士长依据汇报条件, 在患者入院后24h内填写院前（院内）压疮或难免压疮汇报评定跟踪指导表一式两份, 一份留科室、 一份上交护理部。
2、 护理部收到汇报后24h内立刻派出压疮防治小组到病区检验核实、 指导工作。
3、 护理部或压疮防治小组检验后, 在上报表上填写指导性意见, 并定时对所上报病人进行追踪检验和评价。
4、 压疮防治小组人员
组长: 廖若夷、 冯 进
组员: 章 琼、 杨媚月、 陈 献、 刘霞辉、 宋 敏、 夏鹏辉
5、 每个科室加强业务学习, 对危重病人抢救护理及压疮定义、 危险因
素评定、 临床表现、 分期、 轻易发生部位、 防治方法等进行学习。要求人人掌握。
护理部

伯顿Braden压疮风险评分

使用注意: 依据卧床和坐轮椅及活动不便患者具体情况判定其患压疮风险, 已经有压疮患者必需定时检验病情。

评分内容
评分及依据
1分
2分
3分
4分
感觉: 对压迫相关不适感受能力
完全丧失
严重丧失
轻度丧失
未受损害
潮湿: 皮肤暴露于潮湿程度
持久潮湿
十分潮湿
偶然潮湿
极少发生潮湿
活动: 身体活动程度
卧床不起
局限于椅上
偶然步行
常常步行
活动能力: 改变和控制体位能力
完全不能
严重限制
轻度限制
不受限
营养: 通常摄食情况
恶 劣
不 足
适 当
良 好
摩擦力和剪切力
有
有潜在危险
无

得 分

总 分

依据伯顿Braden评分总分小于16分患者, 则有发生压疮风险;
15-16分, 低度风险;
13-14分, 中等风险;
小于12分, 高度风险。
采取充足预防方法, 能够显著降低压疮发生率。

压疮诊疗及护理规范
（一） 定义
压疮是指局部组织长时间受压、 血液循环障碍引发局部连续缺血、 缺氧、 营养不良而致软组织损害, 如溃烂和坏死。引发压疮最基础、 最关键原因是压力, 故现在倾向于将压疮改称为“压力性溃疡或压力性伤口”。
（二）好发部位
压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、 无肌肉包裹或肌层较薄骨隆突处, 并与卧位有亲密关系。
仰卧位时: 好发于枕骨粗隆、 肩胛部、 肘部、 骶尾部及足跟处, 尤其好发于骶尾部。
侧卧位时: 好发于耳廓、 肩峰、 肋骨、 髋骨、 股骨粗隆、 膝关节内外侧及内外踝处。
俯卧位时: 好发于面颊、 耳廓、 肩峰、 女性乳房、 肋缘突出部、 男性生殖器、 髂前上棘、 膝部和足趾等处。
坐位时: 好发于坐骨结节、 肩胛骨、 足跟等处。
（三）诊疗
1.瘀血红润期: 又称Ⅰ期压疮。受压部位出现临时性血液循环障碍, 局部皮肤表现为红、 肿、 热、 麻木或有触痛, 解除压力30min后, 皮肤颜色不能恢复正常。
2.炎性浸润期: 又称Ⅱ期压疮。红肿部位继续受压, 血液循环得不到改善, 静脉回流受阻, 局部静脉淤血, 表现为局部红肿向外浸润、 扩大、 变硬; 皮肤颜色转紫红色, 压之不褪色; 表皮常有水泡形成, 含有疼痛感。
3.浅度溃疡期: 又称Ⅲ期压疮。表皮水泡破溃, 可显露出潮湿红润创面, 有黄色渗出液流出; 感染后表面有脓液覆盖, 致使浅层组织坏死, 溃疡形成, 疼痛加剧。
4.坏死溃疡期: 又称Ⅳ期压疮。坏死组织发黑, 脓性分泌物增多, 有臭味; 感染向周围及深部组织扩展, 侵入真皮下层和肌肉层, 可深达骨骼; 严重者可引发脓毒血症或败血症, 危及患者生命。
（四）诊疗
标准: 局部诊疗为主, 辅以全身诊疗。
1．全身诊疗: 主动诊疗原发病, 增加营养和全身抗感染诊疗等。
2．局部诊疗:
（1）瘀血红润期: 去除危险原因, 避免压疮加重。增加翻身次数, 保持床铺平整、 干燥、 避免摩擦、 潮湿和排泄物对皮肤刺激。在皮肤充足清洁前提下可采取湿热敷, 应用凡士林油纱布、 水胶体敷料保护创面。
（2）炎性浸润期: 保护皮肤, 预防感染是本期关键诊疗。
降低摩擦, 预防水泡破裂, 促进小水泡自行吸收; 大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后, 消毒局部皮肤, 再用无菌敷料包扎。依据情况能够选择红外线照射。创面无感染时, 可应用水胶体敷料; 创面有感染时, 可应用混合有磺胺嘧啶银软膏凡士林油纱布覆盖创面。
（3）浅度溃疡期: 清洁创面, 促进愈合。
a.用生理盐水棉球清洁创面后使用凡士林纱布、 金霉素软膏、 鞣酸软膏、 龙血竭等促进创面愈合、 预防感染。
b.在无感染情况下, 伤口没有过多潮湿或渗出时可应用水胶体敷料, 但须加强观察创面渗出和感染, 一旦有过多渗出或感染, 应立刻停用, 预防渗出过多引发创面加深或感染扩散。
c.创面有感染时,在生理盐水棉球清洁后, 应用局部抗菌药品进行诊疗, 并使用磺胺嘧啶银霜外用。
（4）坏死溃疡期: 去除坏死组织, 促进肉芽组织生长。可用生理盐水清洗疮面, 采取橡皮生肌膏（本院自制药）去腐生肌等诊疗。对于溃疡较深、 引流不畅者, 应用3%过氧化氢溶液冲洗, 再进行换药处理。感染创面应采集分泌物作细菌及药品敏感试验, 依据结果选择药品。对大面积深达骨骼压疮, 应配合医生清除坏死组织, 植皮修补缺损组织, 以缩短压疮病程, 减轻患者痛苦。
（五）护理
1．营养指导: 良好营养是创面愈合关键条件, 应给予平衡饮食, 增加蛋白质、 维生素和微量元素摄入。对于营养不良以及长久卧床或病重者, 应给予充足营养, 可补充瘦肉类等高蛋白食物; 西红柿、 茄子、 红枣等高维生素膳食; 不能进食者在营养师指导下给予鼻饲, 或采取支持疗法。
2．保持正确体位: 增加翻身次数, 避免局部过分受压。因疾病所采取被迫体位, 应每半小时至2小时改变体位一次, 减轻皮肤受压时间。
3．避免局部皮肤刺激: 内衣柔软、 透气, 保持清洁干燥; 床单整齐平整、 无皱折、 无碎屑; 对大小便失禁者、 呕吐或出汗多者应立刻擦洗洁净、 更换衣服和床单; 使用尿片者, 必需保持尿片清洁、 干燥, 立刻更换。
4．规范操作: 使用便器时, 应选择无破损便器, 不要强塞硬拉, 必需时在便器边缘垫上软纸或布垫, 以防擦伤皮肤; 翻身时, 动作轻柔, 避免擦伤皮肤。
5．遵医嘱实施抗感染诊疗, 预防败血症。
6．加强心理护理疏导, 激励患者树立信心, 勤翻身。
7．健康教育: 向患者及家眷讲解压疮各期进展规律、 临床表现以及诊疗、 护理关键点, 使之能重视和参与压疮早期各项护理, 主动配合诊疗。

坠床与跌倒等意外事件处理预案及工作步骤
（一）处理预案
1、 对于有意识不清并躁动不安患者, 应加床档, 并有家眷陪同。
2、 对于极度躁动患者, 可应用约束带实施保护性约束, 但要注意动作轻柔, 常常检验局部皮肤, 避免对患者造成损伤。
3、 在床上活动患者, 嘱其活动时要小心, 做力所能及事情, 如有需要能够让护士帮助。
4、 对于有可能发生病情改变患者, 要认真做好, 健康教育, 告诉患者不做体位忽然改变动作, 以免引发血压快速改变, 造成一过性脑供血不足, 引发晕厥等症状, 易于发生危险。
5、 教会患者一旦出现不适症状, 最好先不要活动, 应用信号灯告诉医护人员, 给予必需处理方法。
6、 一旦患者不慎坠床或跌倒时, 护士应立刻到患者身边, 通知医生快速查看全身情况和局部受伤情况, 初步判定有没有危及生命症状、 骨折或肌肉、 韧带损伤等情况。
7、 配合医生对患者进行检验, 依据伤情采取必需抢救方法, 并立刻上报护士长。
8、 加强巡视至病情稳定。巡视中严密观察病情改变, 发觉病情改变, 立刻向医生汇报。
9、 立刻、 正确统计病情改变, 认真做好交接班。
（二）工作步骤
做好安全防范→发生坠床时→护士立刻赶到→通知医生→查看受伤情况→判定病情→采取抢救方法→加强巡视→严密观察病情改变→正确统计→做好交接班。