医保表格模板.doc

附件1
三门峡市城镇基础医疗保险退出单病种付费申请表

姓名

性别

年纪

参保类别
1、 职员医保; 2、 居民医保
个人编号

入院诊疗

入院时间

病 情 陈 述 及 退 出 原 因

医保服务医师签字: 年 月 日

定 点 医 疗 机 构 医 保 科 意 见

医院医保科签字（盖章）: 年 月 日

附件2
三门峡市城镇基础医疗保险定点医疗机构
特殊检验、 诊疗、 药品使用申请单

姓名

性别

年纪

科室

住院号

入院日期

参保类别
1、 职员医保; 2、 居民医保
个人编号

病情摘要:

医保服务医生签字:

年 月 日
项目名称

使用方法用量

单价

总费用

定点医疗机构医保科意见:

医保科签字:

年 月 日
附件3
三门峡市城镇基础医疗保险延长康复诊疗
住院时间申请表

姓名

性别

年纪

参保类别
1.城镇职员; 2.城镇居民
个人编号

疾病诊疗

入院时间
年 月 日
已接收康复诊疗天数

申请

经办人签字（按指印）: 经办人与患者关系:
联络电话:
年 月 日
病情描述及诊疗方案

医保服务医师签字: 医保科签字（盖章）:

年 月 日
附件4
三门峡市城镇基础医疗保险非自然疾病住院
情况说明表

姓名

性别

年纪

参保类别
1、 职员医保; 2、 居民医保
个人编号

事情经过: （具体说明受伤时间、 地点、 人物、 经过）

本人郑重承诺, 以上所填内容真实、 正确; 若有虚报、 冒领或骗取社会保险基金, 本人愿意负担一切法律责任。
经办人签字（按指印）: 经办人与患者关系:
联络电话:
年 月 日
非亲属证实人证实:
证实以上情况属实, 如有不实, 愿意负担相关责任, 特此证实。

证实人签字（按指印）: 证实人签字（按指印）:

联络电话: 联络电话:
备注: 1、 如110出警或120出车, 请附110出警证实或120出车统计复印件。
2、 如无非亲属证实人, 请注明。
3、 入院后, 请携本表、 诊疗证实、 门诊病历及证实人身份复印件到医保科办理立案手续。