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附件4 卫生保健资料登记常见表
表1 晨午检及全日观察健康问题统计表
日期
姓名
班级
晨检情况
全日健康观察
（症状与体检）
处理
检验者
家长主诉与检验
备注:
1.此统计供园所保教人员使用, 为保教人员对儿童日常疾病处理统计。
2.统计内容: 晨午检和全日健康观察中发觉儿童健康问题。
表2 在园儿童带药服药统计表
日期
班级
姓名
药品名称
服用剂量和
时间
家长签字
喂药时间及
签字
表3 儿童出勤记录表
班级: 年 月
姓名
日期
备注
1
2
3
4
5
… …
31
备注:
1.此表由班级老师填写。
2.按下列符号填写出勤:
①“√”代表出勤 “×”代表病假 “— ”代表事假
②缺勤儿童先划“〇”, 待三天内查明原因后在圆圈内补全对应符号。
表4 缺勤儿童家长联络记录表
日期
儿童姓名
班级
家长姓名
联 系 内 容
表5 儿童传染病记录表
姓
名
性
别
年
龄
发病
日
期
传染病名称
诊疗单
位
诊疗日
期
处
置
手足口
水痘
流行性腮腺炎
猩红热
急性出血性结膜炎
菌痢
麻疹
风疹
传染性肝炎
其它
累计
备注:
患某种传染病在该栏内划“√”。
表6 儿童营养性疾病及常见疾病记录表
班级
姓名
疾病名称
确诊日期
干预与诊疗
转归
备注:
登记范围包含营养不良、 贫血、 单纯性肥胖、 先心病、 哮喘、 癫痫、 听力障碍等。
表7 班级卫生消毒检验统计表
日期
班级
消毒物体
开窗
通风
门把手
厕所
图书
晾晒
被褥
晾晒
水龙头
玩具
午点盘
餐桌
┄
备注:
以“√”方法完成此表。
表8 培训及健康教育统计表
日期
地点
内容
形式
对象
备注:
填写园内各项健康教育活动关键内容。
表9 膳食委员会会议统计表
时间:
出席会议人员:
主持人:
会议议题:
会议统计:
注:
1.由负责召开伙委会会议人员统计。
2.会议议题: 简单注明关键讨论及需处理问题。
会议统计: 统计围绕会议议题讨论关键内容。
表10 儿童伤害记录表
年 月 日
姓名: 性别: 年纪: 班级:
伤害发生日期: 年 月 日 伤害发生时间: _____:____（用二十四小时记时法）
当班责任人: 填表人:
伤害类型:
1=交通事故 2=跌伤（跌、 摔、 滑、 绊） 3=被下落物击中（高处落下物）
4=锐器伤（刺、 割、 扎、 划） 5=钝器伤（碰、 砸）
6=烧烫伤（火焰、 高温固/液体、 化学物质、 锅炉、 烟火、 爆竹炸伤）
7=溺水（经医护人员救治存活）8=动物伤害（狗、 猫、 蛇等咬伤、 蜜蜂、 黄蜂等刺蜇）
9=窒息（异物, 压、 闷、 捂窒息, 鱼刺/骨头卡喉）
10=中毒（药品、 化学物质、 一氧化碳等有毒气体,农药,鼠药,杀虫剂, 腐败变质食物除外）
11=电击伤（触电、 雷电） 12=她伤/攻击伤
伤害发生地点:
1=户外活动场 2=活动室 3=寝室 4=卫生间 5=盥洗室 6=其她（请说明 ）
伤害发生时活动:
1=玩耍娱乐 2=吃饭 3=睡觉 4=上厕所 5=洗澡 6=行走 7=乘车
8=其她（请说明_________） 9=不知道
伤害发生时和谁在一起:
1=独自一人 2=老师 3=小伙伴 4=其她（请说明 ） 5=不知道
受伤后处理方法（最终处理方法） :
1=自行处理（保健人员）且未再就诊 2=医疗卫生机构就诊 3=其她（请说明 ）
假如就诊, 诊疗是: ________________________
因伤害休息多长时间（包含节日、 假期及周末）: _______天
转归: 1=痊愈 2=好转 3=残疾 4=死亡
简述伤害发生经过（对损伤过程作综合描述）:
注:
1．登记范围: 在园内发生伤害事故包含----多种中毒、 溺水、 触电、 异物、 烧伤、 烫伤、 其她外伤[切割伤与裂伤（缝合者）、 骨折、 脱臼、 脑震荡、 血肿、 窒息、 死亡、 走失、 失明等。
2．转归: 按痊愈、 好转、 后遗症、 死亡分别填写
附件5
卫生保健资料登记统计表
表1 儿童考勤统计分析表
托幼机构名称:
年份
月份
在 册
儿童数
（1）
应出勤
日 数
（2）
出 勤 情 况
缺 勤 原 因 分 析
应 出 勤
人 次 数
（3）
实际出勤人 次 数
（4）
出勤率
（%）
（5）
缺 勤
人次数
（6）
因 病
因 事
寒暑假
长久占床
其 它
9月
10月
11月
12月
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
注:
1.出勤率（5）= （4）× 100%/（3）; 缺勤人次数（6）=（3）—（4）。
2.各项百分率要求保留小数点后1位。
表2 年（上 、 下）儿童健康检验统计分析表
托幼机构名称:
年纪组
在
册
人
数
管
理
人
数
体
检
人
数
体
检
率
（%）
体格评价（人数）
血红蛋白
视 力
听 力
龋 齿
低
体
重
生
长
迟
缓
消
瘦
肥
胖
检
测
人
数
轻
度
贫
血
人
数
中
重
度
贫 血
人
数
检
查
人
数
视
力
不
良
人
数
检
查
人
数
听
力
异
常
人
数
检
查
人
数
患
龋
人
数
0岁～
1岁～
2岁～
3岁～
4岁～
5岁～
6～7岁
总 计
注:
管理人数: 指在本园所内进行定时查体儿童数。
表3 传染病发病统计表
托幼机构名称:
年份
月份
在 册
儿童数
传染病发病数
各类传染病发病人数
手足口
水 痘
流行性腮腺炎
猩红热
急性出血性结膜 炎
菌 痢
麻 疹
风 疹
传染性肝 炎
其 她
9月
10月
11月
12月
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
累计
表4 膳食营养分析表
一、 平均每人进食量 年 月
食物类别
细粮
杂粮
糕点
干豆类
豆制品
蔬菜总量
绿橙蔬菜
水果
乳类
蛋类
肉类
肝
鱼
糖
食油
数量（g）
二、 营养素摄入量
热量
蛋白质
(克)
脂肪
(克)
视黄醇当量
(微克)
维生素A
(微克)
胡萝卜素
(微克)
维生素B1
(毫克)
维生素B2
(毫克)
维生素C
(毫克)
钙
(毫克)
锌
(毫克)
铁
(毫克)
(千卡)
(千焦)
平均每
人每日
DRIs
比较 %
三、 热量起源分布 四、 蛋白质起源 五、 膳食费使用: 当月膳食费: /人
脂肪
蛋白质
优质蛋白质
本月总收入: 元
本月支出: 元
盈亏: 元
占总收入: %
要求
现实状况
要求
现实状况
要求
动物性
食物
豆类
摄入量
(千卡)
摄入量
(克)
(千焦)
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