医疗广告审查申请表含医疗广告成品样件表模板.doc

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附件1: 受理号______________ 医疗广告审查申请表（含医疗广告成品样件表）申请日期: 年月日医疗机构第一名称法定代表人（关键责任人）《医疗机构执业许可证》登记号发证卫生行政部门校验使用期自年月日起, 至年月日止地址邮编电话床位数传真诊疗科目接诊时间全部制形式机构类别公布媒体类别 □影视 □广播 □报纸 □期刊 □户外 □印刷品 □网络 □其她广告时长（影视、声音）秒提交申请材料目录 1.医疗广告成品样件（附后, 共页） 2.《医疗机构执业许可证》复印件经办人联络电话医疗机构法定代表人署名___________________ 加盖医疗机构公章年月日申请受理号______________ 医疗广告成品样件提交日期: 年月日广告主情况第一名称地址机构类别执业许可证登记号法定代表人（关键责任人）联络电话拟公布媒体种类 □影视 □广播 □报纸 □期刊 □户外 □印刷品 □网络 □其她广告成品样件粘贴处: （医疗机构盖章）（审查机关盖章）注:1、广告成品样件: 影视广告提供脚本, 平面广告提供小样, 广播广告提供文案, 网络广告提供页面样件。应标注医疗广告审查证实文号位置、形式。 2、申请审批时需提交文本书一式二份。广告样件粘贴处加盖骑缝章。核准后, 本文书一份审查机关存档, 一份交医疗机构与《医疗广告审查证实》一并作为审定凭证。附件2: 医疗广告审查证实医疗机构第一名称《医疗机构执业许可证》登记号法定代表人（关键责任人）诊疗科目地址接诊时间联络电话广告公布媒体类别广告时长（影视、声音）审查结论根据《医疗广告管理措施》（国家工商局、卫生部令第26号, 11月10日公布）相关要求, 经审查, 同意公布该医疗广告（具体内容和形式以经审查同意广告成品样件为准）。本医疗广告申请受理号: 本审查证实使用期: 自年月日至年月日止医疗广告审查证实文号: （）（中）医广【】第 - - 号注: 本审查证实原件须与《医疗广告成品样件》审查原件同时使用方含有效力。（审查机关盖章）年月日注意事项 1、本医疗广告审查证实正文内容皆为打印, 手写无效。 2、医疗机构必需持《医疗广告审查证实》原件向广告刊播媒介或广告刊播代理单位联络广告刊播事宜。 3、对《医疗广告审查证实》中核定内容及广告成品样件, 广告主、广告经营者、广告公布者不得进行任何改动。医疗广告必需与卫生行政部门、中医药管理部门审查同意医疗广告产成品样件保持一致。 4、公布医疗广告必需标明医疗机构第一名称和《医疗广告审查证实》文号, 且足以识别。 5、医疗广告刊播后十日内, 医疗机构将发表医疗广告成品样件挂号寄至审查机关立案。 6、本广告审查证实公式网址: 审查机关联络方法: 附件3: 编号医疗广告审查不合格通知书医疗机构第一名称拟公布媒体类别 □影视 □广播 □报纸 □期刊 □户外 □印刷品 □网络 □其她医疗广告审查不合格原因根据《医疗广告管理措施》（国家工商行政管理总局、卫生部令第26号, 11月10日公布）, 经审查, 你单位申请医疗广告（受理号为: ）不符合要求, 不得公布。（审查机关盖章）年月日

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