承包商及监理专用表格模板.doc

自备电厂项目

承包商及监理
专用表格

自备电厂
工程监理部
3月

目 录

A类用表（施工承包商用表）
A.1施工组织设计报审表 1
A.2施工方案报审表 2
A.3工程开工报审表 3
A.4工程材料/构配件/设备供给商资质报审表 4
A.5工程材料/构配件/设备报审表 5
A.6关键施工计量器具、 检测仪器(表)报验表 6
A.7关键施工计量器具、 检测仪器（表）统计表 7
A.8焊接/试验人员报验表 8
A.9焊接/试验人员统计表 8
A.10特种作业人员报验表 10
A.11特种作业人员统计表 11
A.12工程质量检测单位资质报审表 12
A.13分包商资质报审表 13
A.14关键工序开工申请单 14
A.15监理通知回复单 15
A.16工程控制网测量报验单 16
A.17施工测量定位报验单 17
A.18施工质量检验项目划分报审表 18
A.19隐蔽工程报验单 19
A.20整改复查报审表 20
A.21工程施工(调试)进度计划/调整计划报审表 21
A.22变更工期申请表 22
A.23复工申请表 23
A.24工程变更设计报审表 24
A.25调试方案报审表 25
A.26保温工程施工申请单 26
A.27分项/分部工程报验单 27
A.28土建交付安装中间验收交接表 28
A.29安装交付调试中间验收交接表 29
A.30设备/材料开箱申请表 30
A.31设备/材料缺点通知单 31
A.32设备/材料缺点处理报验表 32
A.33工程质量问题/事故汇报单 33
A.34工程质量问题/事故处理方案报审表 34
A.35工程质量问题/事故处理结果报验表 35
A.36工程月付款申报表 36
A.37工程变更费用报审表 37
A.38工程签证/索赔报审表 38
A.39工程完工报验单 39
A.40工程项目完工（完成）结算申请单 40
A.41质保金支付申请表 41
A.42工程变更设计联络单 42
A.43工程联络单 43
A.44开 工 报 告 44
A.45项目管理人员报验表 45
A.46项目管理人员统计表 46
A.47设计变更反馈单 47
A.48大中型施工机械进场/出场申报表 48

B类用表（监理用表）
B.1监理工程师通知单..........................................................................48
B.2工程暂停令.....................................................................................49
B.3-1监理工作联络单..........................................................................50
B.3-2监理意见.....................................................................................51
B.4工程进度一级网络计划报审表........................................................52
B.5监理文件报审表............................................................................53
B.6工程监理费付款报审表.................................................................54
B.7工程质量中间验收申请表.............................................................55
B.8工程完工预验收申请表.................................................................56
B.9会议纪要.......................................................................................57
会议签到表..........................................................................................58
B.10监理月报.....................................................................................59
B.11项目监理大事记...........................................................................61
B.12监理工作日志..............................................................................63
B.13旁站监理统计表...........................................................................64
B.14检验批工程质量验收统计表.........................................................65
B.15工程验评统计统计报审表.............................................................66
B.16工程试验统计汇总表....................................................................67
B.17工程付款申请汇总表....................................................................68
B.18设计变更通知单汇总表................................................................69
表式编制及使用说明
1.用表说明
本表式为江苏中能硅业科技发展有限企业自备电厂项目工程部监理部依据国家火电工程监理经典表式, 并结合本工程具体特点编制而成。
2.编号说明
2.1编号由三段组成,形式为:
□ □ □ □ — □ □ —□ □ □
项目工程编号: （技改-01号）
第一段为参建单位代码（承包商用表）: 江苏电建一企业: （SDJY)
第一段为监理代码（监理用表）: 黑龙江百信建设工程监理有限企业: （BXJL）
第二段为专业代号: 以下2.2
第三段序列流水号（流水号为三位数）。
2.2 专业代号:
“TJ”代表土建; “GL”代表锅炉; “QJ”代表汽机; “NT”代表暖通; “DQ”代表电气; “RK”代表热控（自动控制）; “HS”代表化学环境保护及水工; “M”代表输煤; “GD”代表管道; “JPS”代表给排水; “XF”代表消防; “SB”代表设备; “AQ”代表安全 “BW”代表防腐保温; “HJ”代表焊接; “E”代表经济; “P”代表计划; “X”代表机械; “A”代表质量、 安全、 文明; “F”代表资料;“Z”代表综合; “WZ”代表物资。
2.3 因为《进场材料报验单》特殊性, 其编号方法作以下要求: 用表单位、 流水号编写方法不变, 专业代码改为两大类型, 安装: AZ、 建筑: JZ
2.4 供给商资质报审表专业代号统一用综合类, Z。
3.格式要求
3.1、 规格统一为A4（210×297）mm, 70克以上复印纸, 图表通常采取A3（420mm×297mm）或A4纸型。页边距统一为上2.0厘米、 下2.0厘米、 左2.5厘米、 右1.5厘米, 装订线在左边。工程名称统一为“江苏中能硅业科技发展有限企业自备电厂项目工程部”, 表式名称统一为三号宋体加粗并居中。表号、 编号、 项目名称（项目名称填写本工程协议标段名称）、 表内内容字体统一为宋体小四号字。
3.2、 表格内容填写应采取合格书写材料, 统一使用黑色碳素墨水或黑色签字笔书写, 不得使用园珠笔、 纯蓝墨水及复写纸复写, 全部表格不得复印, 计算机打印文件表格应采取激光打印机并确保打印质量。
3.3、 单位（企业）代码填写清楚, 专业分类代码明确, 表号标识正确, 编号规范。各参建单位专业流水号应保持连续, 并不得采取按日期流水号, 各单位、 各专业间须统一。
3.4、 文件份数要求: 多种资料表格相关签署单位各存一份, 承包商份数自定, 确保完工时有二份原件给业主归档。过程资料无业主签署最终统一移交给业主。
3.5、 文件资料归档根据“谁提出、 谁搜集、 谁整理移交”标准, 工程完工后按业主方相关要求移交业主。
4. 因江苏中能硅业科技发展有限企业自备电厂项目工程部已成立安委会, 在安委会提议下, 以下报审表增加安监部一栏, 请各施工方以后按新表报审。变更表格表号以下: A.2 A.3 A.4 A.8 A.10 A.13 A.45
A.1施工组织设计报审表
项目编号: 技改-01号 编号:
工程名称

单位工程名称

致XX监理企业中能自备电厂项目监理部:
我方编制 施工组织设计已经审定, 现报上, 请予审批。
附件: 施工组织设计

承包商（章）
项目经理: 年 月 日
监理部审查意见:

监理部（章）
监理工程师: 年 月 日
总监理工程师: 年 月 日
业主审批意见:

专业工程师: 年 月 日
专 业 主 管: 年 月 日
本表一式四份, 由承包商填报, 业主、 监理部、 承包商各存一份。
A.2施工方案报审表
项目编号: 技改-01号 编号:
工程名称

单位工程名称

致XX监理企业中能自备电厂项目监理部:
我方编制 施工方案已经审定, 现报上, 请予审批。
附件: 施工方案

承包商(章)
项目经理: 年 月 日
监理部审查意见:

监理部（章）
安全监理工程师: 年 月 日
监 理 工 程 师: 年 月 日
总监理工程师: 年 月 日
业主审批意见:

专业工程师: 年 月 日
专 业 主 管: 年 月 日
本表一式四份, 由承包商填报, 业主、 监理部、 承包商各存一份。
A.3工程开工报审表
项目编号: 技改-01号 编号:
工程名称

单位工程名称

致XX监理企业中能自备电厂项目监理部:
我方承建 项目施工准备工作已完成, 含有开工条件, 计划与 年 月 日开工, 请予审批。
1.施工组织设计, 专业施工组织设计、 施工技术方案已同意;
2.劳动力已按计划进场;
3.机械设备已进场, 并部署就绪;
4.管理人员已全部到位;
5.开工所需施工图纸已到, 并已交底、 会审;
6.开工所需材料、 设备已进场;
7.开工前多种手续已办妥（见附件）。
依据以上条件, 能够满足连续施工要求。
附件: （复印件）
承包商（章）
项目经理: 年 月 日
监理部核查意见:
监理部（章）
监理工程师: 年 月 日
安全监理工程师 年 月 日
总监理工程师: 年 月 日
业主审批意见:
工 程 部: 年 月 日
安 监 部: 年 月 日
审 核 : 年 月 日
批 准: 年 月 日
本表一式四份, 由承包商填报, 业主、 工程部、 监理部、 承包商各存一份。

A.4工程材料/构配件/设备供给商资质报审表
项目编号: 技改-01号 编号:
工程名称

单位工程名称

致XX监理企业中能自备电厂项目监理部:
依据本工程要求, 经我方审查, 单位生产 产品, 符合设计图纸要求, 现将相关该单位资质证书资料报上, 请审批。
附件: 营业执照、 资质证书、 相关许可证等资料（复印件）

承包商（章）
项目经理/副经理: 年 月 日
监理部审查意见:

监理部（章）
监理工程师: 年 月 日
安全监理工程师: 年 月 日
总监理工程师: 年 月 日
业主审批意见:

工 程 部: 年 月 日
计 划 部: 年 月 日
审 核: 年 月 日
批 准: 年 月 日
注1.本表也适适用于非标件承制单位资质审报; 2.当其她单位采购时, 则由采购单位填报;
3.本表填写本表一式四份, 由承包商（采购方）填报, 业主一份、 监理部、 承包商（采购方）各存一份。
A.5工程材料/构配件/设备报审表
项目编号: 技改-01号 编号:
工程名称

单位工程名称

致XX监理企业中能自备电厂项目监理部:
我方于 年 月 日进场工程材料/构配件/设备以下（见附件）。现将质量证实文件及自检结果报上, 拟用于下述部位:

请予审核。
附件: 1.数量清单
2.质量证实文件

承包商（章）
项目经理/副经理: 年 月 日
监理部审查意见:

监理部（章）
监理工程师: 年 月 日
本表一式四份, 由承包商填报, 业主、 监理部、 承包商各存一份。
A.6关键施工计量器具、 检测仪器(表)报验表
项目编号: 技改-01号 编号:
工程名称

单位工程名称

致XX监理企业中能自备电厂项目监理部:
我方于 年 月 日进场计量器具、 检测仪器（表）(见附件)。现将其检验结果报上, 请查验。
附件: 1.统计表
2.检验合格证（复印件）

承包商（章）
项目经理/副经理: 年 月 日
监理部审查意见:

监理部（章）
监理工程师: 年 月 日
本表一式四份, 由承包商填报, 业主、 监理部、 承包商各存一份。
A.7关键施工计量器具、 检测仪器（表）统计表
项目编号: 技改-01号 编号:
工程名称

器具、 仪器名称及规格
编号
检验单位
受检日期
检验结论

A.8焊接/试验人员报验表
项目编号: 技改-01号 编号:
工程名称

单位工程名称

致XX监理企业中能自备电厂项目监理部:
现报上进驻本工程焊接/试验人员名单, 请查验。以后, 如有些人员中途调动, 我方将立刻重新报验。
附件: 1.人员统计表
2.证件（复印件）
承包商(章)
项目经理: 年 月 日
监理部审查意见:

监理部（章）
监理工程师: 年 月 日
总监理工程师: 年 月 日
业主审批意见:

专业工程师: 年 月 日
专 业 主 管: 年 月 日
本表一式四份, 由承包商填报, 业主、 监理部、 承包商各存一份。
A.9焊接/试验人员统计表
项目编号: 技改-01号 编号:
工程名称

姓名
代号
发证单位
证件编号
有效日期
许可作业项目

A.10特种作业人员报验表
项目编号: 技改-01号 编号:
工程名称

单位工程名称

致XX监理企业中能自备电厂项目监理部:
现报上进驻本工程特种作业人员名单, 请查验。以后, 如有些人员中途调动, 我方将立刻重新报验。
附件: 1.人员统计表
2.证件（复印件）

承包商(章)
项目经理: 年 月 日
监理部审查意见:

监理部（章）
监理工程师: 年 月 日
总监理工程师: 年 月 日
业主审批意见:

专业工程师: 年 月 日
专 业 主 管: 年 月 日
本表一式四份, 由承包商填报, 业主、 监理部、 承包商各存一份。
A.11特种作业人员统计表
项目编号: 技改-01号 编号:
工程名称

姓名
工种
发证单位
证件编号
有效日期
备注

A.12工程质量检测单位资质报审表
项目编号: 技改-01号 编号:
工程名称

致XX监理企业中能自备电厂项目监理部:
经考察,我方认为拟选择 （检测单位） 含有检测 资格, 能负担本工程
任务, 能够确保本工程项目按协议要求进行检测。核准后, 我方仍负担工程质量责任, 请予审批。
附件: 1.营业执照（复印件）;
2.资质证书（复印件）;
3.相关许可证（复印件）
4.本项目责任人和关键检测人员资格证(复印件)。

承包商(章)
项目经理/副经理: 年 月 日
监理部审查意见:

监理部（章）
监理工程师: 年 月 日
总监理工程师: 年 月 日
业主审批意见:

工 程 部: 年 月 日
审 核: 年 月 日
批 准: 年 月 日
本表一式四份, 由承包商填报, 业主、 监理部、 承包商、 检测单位各存一份。
A.13分包商资质报审表
项目编号: 技改-01号 编号:
工程名称

致XX监理企业中能自备电厂项目监理部:
依据工程需要, 经我单位审查, 分包商 法人代表 含有承包 资格, 能负担下述工程 任务, 能确保推行协议文件全部条款。分包后, 我方仍负责总承包责任, 请予审批。
附件:
1．分包商证实文件 份 张。 2．分包商介绍文件 份 张。
⑴ 营业执照（复印件）; ⑴ 企业介绍;
⑵资质证书（复印件）; ⑵ 历年承包关键工程介绍;
⑶ 相关许可证（复印件）; ⑶ 本项目责任人和企业关键人员履历介绍。
承包商（章）
法人代表: 年 月 日
监理部审查意见:

监理部（章）
监理工程师: 年 月 日
总监理工程师: 年 月 日
业主审批意见:
工 程 部: 年 月 日
计 划 部: 年 月 日
安 监 部: 年 月 日
审 核: 年 月 日
批 准: 年 月 日
本表一式四份, 由承包商填报, 业主、 监理部、 承包商、 分包商各存一份。
A.14关键工序开工申请单
项目编号: 技改-01号 编号:
工程名称

单位工程名称

上道工序名称

下道工序名称

上道工序验收时间

下道工序拟开工时间

下道工序施工准备情况:

质检员: 年 月 日
施工责任人: 年 月 日
承包商项目部对开工条件审查意见:

质检部: 年 月 日
监理部审核意见:

监理部（章）
监理工程师: 年 月 日
注: 1.本表一式二份, 由承包商填报, 审批后原件由承包商保留作为工序开工证实。
2.混凝土浇灌、 回填土、 结构交砌筑和结构吊装等工序均填报本单。
A.15监理通知回复单
项目编号: 技改-01号 编号:
工程名称

单位工程名称

致XX监理企业中能自备电厂项目监理部:
我方接到编号为 监理通知单后, 已按要求完成了 工作, 现报上, 请予复查。
具体内容:

承包商（章）
项目经理/副经理: 年 月 日
监理部复查意见:

监理部（章）
监理工程师: 年 月 日
本表一式四份, 由承包商填报, 业主、 监理部、 承包商各存一份。

A.16工程控制网测量报验单
项目编号: 技改-01号 编号:
工程名称

致XX监理企业中能自备电厂项目监理部:
我方已完成 工程控制网测量工作, 请查验。
附件: 控制网测量结果单

承包商（章）
项目经理/技术责任人: 年 月 日
监理部查验意见:

监理部（章）
监理工程师: 年 月 日
总监理工程师: 年 月 日
本表一式四份, 由承包商填报, 业主、 监理部、 承包商各存一份。
A.17施工测量定位报验单
项目编号: 技改-01号 编号:
工程名称

单位工程名称

致XX监理企业中能自备电厂项目监理部:
我方已完成 工程测量定位（放线）工作, 请予查验。
附件: 施工测量放线结果单

承包商（章）
项目经理/技术责任人: 年 月 日
监理部查验意见:

监理部（章）
监理工程师: 年 月 日
总监理工程师: 年 月 日
本表一式四份, 由承包商填报, 业主、 监理部、 承包商各存一份。
A.18施工质量检验项目划分报审表
项目编号: 技改-01号 编号:
工程名称

单位工程名称

致XX监理企业中能自备电厂项目监理部:
我方依据 质量检验评定标准 篇和本工程设计, 已完成 专业 工程项目施工质量检验项目划分表, 现报上, 请审定 。审定后, 我方即予正式出版。
附件: 《施工质量检验项目划分表》

承包商（章）
项目经理/技术责任人: 年 月 日
监理部审核意见:

监理部（章）
监理工程师: 年 月 日
总监理工程师: 年 月 日
本表一式四份, 由承包商填报, 业主、 监理部、 承包商各存一份。
A.19隐蔽工程报验单
项目编号: 技改-01号 编号:
工程名称

单位工程名称

致XX监理企业中能自备电厂项目监理部:
按规范和设计要求, 我方已完成 工程, 并经“三检”验收合格, 现报请查验。
附件: 1.隐蔽验收统计
2.质量确保资料

承包商（章）
项目经理/技术责任人: 年 月 日
监理部查验意见:
□合格, 许可进入下道工序
□基础合格, 整改后可进入下道工序
□不合格, 按整改意见实施。
□不合格, 整改后再报

监理部（章）
监理工程师: 年 月 日
本表一式二份, 由承包商填报, 监理部、 承包商各存一份。
A.20整改复查报审表
项目编号: 技改-01号 编号:
工程名称

单位工程名称

致XX监理企业中能自备电厂项目监理部:
我方在收到 号整改通知单后, 已按要求整改完成, 请予复查。
附件: 整改情况

承包商（章）
项目经理/副经理: 年 月 日
监理部复查意见:

监理部（章）
监理工程师: 年 月 日
总监理工程师: 年 月 日
本表一式四份, 由承包商填报, 业主、 监理部、 承包商各存一份。
A.21工程施工(调试)进度计划/调整计划报审表
项目编号: 技改-01号 编号:
工程名称

单位工程名称

致XX监理企业中能自备电厂项目监理部:
依据本工程一级网络进度计划, 我方已编制完成 项目施工进度（调试）进度计划/调整计划, 特此上报, 请予审批。
附件: 1.进度计划表/调整进度计划表;
2.编制说明

承包商（章）
项目经理/副经理: 年 月 日
监理部审查意见:

监理部（章）
监理工程师: 年 月 日
总监理工程师: 年 月 日
业主审批意见:

项目部（章）
工 程 部: 年 月 日
计 划 部: 年 月 日
审 核: 年 月 日
批 准: 年 月 日
本表一式四份, 由承包商填报, 业主、 监理部、 承包商各存一份。
A.22变更工期申请表
项目编号: 技改-01号 编号:
工程名称

单位工程名称

致XX监理企业中能自备电厂项目监理部:
依据协议 工程要求应于 年 月 日完工, 因为 原因, 要求变更工期（延长或缩短）, 完工期（包含已指令变更工期在内）从原来 年 月 日变更至 年 月 日, 请予同意。
附件: 变更工期具体原因。

承包商（章）
项目经理/副经理: 年 月