资源描述
美国心脏协会 （AHA）培训中心申请表
申请日期: 年 月 日
培训中心全称:
培训中心责任人: 电话:
培训中心所属上级机构:
培训中心联络方法
地址:
电话: 邮编:
传真: 网站:
1．培训中心是否含有教学资质？
¨是 ¨否
2．培训中心准备申请AHA培训项目:
¨ HeartSaver（拯救心脏系列）
¨ BLS（基础生命支持）
¨ ACLS（高级生命支持）
¨ PALS (高级儿科生命支持)
3．培训中心现有AHA注册导师（导师证书有效）:
姓名
邮箱
联络电话
BLS导师
（请用“√”确定）
ACLS导师
（请用“√”确定）
PALS导师
（请用“√”确定）
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培训中心预备培训AHA导师:
姓名
邮箱
联络电话
BLS导师
（请用“√”确定）
ACLS导师
（请用“√”确定）
PALS导师
（请用“√”确定）
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注: BLS/ACLS/PALS培训中心导师数量通常不得低于6名, HS培训中心导师数量不得低于4名。
4．培训中心是否有能满足进行培训所需场地？（见场地要求）
¨是 ¨否
请填写附件表格, 注明现有培训场地面积并附上照片和说明
5．培训中心是否有足够培训教具进行培训？（见教具清单）
¨是 ¨否
请填写附件设备调查表, 注明现有教具类型和数量并附上照片, 数量没有达成标准请附上教具采购计划。
6．培训中心是否同意在全部AHA培训项目中遵守AHA相关要求？
¨是 ¨否
7．培训中心开展相关培训情况（如有必需, 能够附上相关资料）
时间
培训课程名称
培训人数（人）
8．培训中心所在城市人口数量及相关统计数据:
人口总量（万人）
行政区/县数量（个）
卫生人员数量（万人）
医师数量（万人）
护士数量（万人）
医院数量（个）
其中: 三级医院数量（个）
二级医院数量（个）
抢救中心数量（个）
高等教育学校数量（所）
中等教育学校数量（所）
9．AHA培训中心计划成立时间:
10．培训中心人员配置
序号
职位
姓名
联络电话
邮箱
1
主任（必填）
2
副主任（可选）
3
主任助理
（中心协调员)
4
后勤辅助人员
名
5
专职BLS导师
名
6
兼职BLS导师
名
7
专职ACLS导师
名
8
兼职ACLS导师
名
9
专职PALS导师
名
10
兼职PALS导师
名
累计
名
培训中心主任/副主任负责中心管理、 质量控制和招生工作。
主任助理: 负责课程组织、 学员登记、 档案管理、 教材订购、 证书发放等行政工作。
导师: 负责培训。
后勤辅助人员: 教室、 教具保养和维护。
11.中心未来一年培训计划
201X-201Y年度培训计划
BLS（ 人/期）（含参与ACLS培训人员）（累计: 人）
学员类型
本院
本系统
当地域
其她
小计
医护人员总人数
行政人员总人数
后勤人员总人数
其她人员总人数
估计培训期数
估计培训时间（月份）
---
ACLS（ 人/期）（累计: 人）
学员类型
本院
本系统
当地域
其她
小计
急诊科医护人员总人数
ICU医护人员总人数
麻醉科医护人员总人数
心内科医护人员总人数
估计培训期数
估计培训时间（月份）
---
PALS（ 人/期）（累计: 人）
学员类型
本院
本系统
当地域
其她
小计
急诊科医护人员总人数
ICU医护人员总人数
麻醉科医护人员总人数
心内科医护人员总人数
估计培训期数
估计培训时间（月份）
---
HeartSaver（公众复苏、 抢救培训）（ 人/期）（累计: 人）
人数
估计培训期数
估计培训时间（月份）
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