贫困罕见病儿童救助慈善项目申请表模板.doc

附件9
点亮生命计划
贫困罕见病儿童救助慈善项目申请表
申请人近期生活照片

申请人姓名: 性别: 身份证号码:
监护人姓名: 与申请人关系: 家庭电话:
手机:
户籍所在地: 市 县 乡（镇） 村
通讯地址: 市 县 乡（镇） 村
邮编:

申报日期: 年 月 日

申 报 须 知
1. 本申请表由河南省慈善总会、 河南省儿童期望救助基金会印制并负责解释;
2. 本项目资助对象河南省户籍低保和低保边缘家庭中0-14周岁, 经县级及县级以上医院诊疗为罕见病儿童;
3. 申请人申报资料由申请人法定监护人负责填报, 并确保全部资料真实性和完整性;
4. 省慈善总会和省儿童期望救助基金会联合实施本项目, 申请人可向市县慈善会、 省儿童期望救助基金会提交申请;
5. 本申请表递交并不代表一定能取得资助, 申请资料一经递交不予退回;
6. 经过项目资助对象名单将在河南慈善网上公告, 接收社会监督;
7. 本项目资助为一次性资助, 同一申请人取得一次资助后, 不得再反复申请;
8. 对申报资料中出现虚假、 伪造或隐瞒等行为, 一经发觉, 本项目将不予资助; 如已获资助, 将依法追索其所取得全部资助款;
9. 取得资助申请人监护人有责任和义务提供必需文字、 照片、 影像等资料, 配合相关宣传和采访活动, 并同意使用申请人照片、 影像等资料。
10. 社会定向捐赠超出申请人实际需要部分, 由省慈善总会统一纳入项目, 用
于对其她申请人救助。

我确定已经阅读和知悉了以上全部条款, 并同意全部申报要求。

申请人监护人署名:
年 月 日

贫困罕见病儿童救助慈善项目申请表
申请人姓名

性别

出生年月日

民族

家 庭
成 员
情 况
姓名
年纪
与申请人关系
身份证号
工作或学习单位

家 庭
经 济
状 况
户籍性质
A．农业 B．非农业
家庭人口总数

关键收入
起源

家庭年收入

人均年收入

申请资助
理由

申请人或其监护人署名:

年 月 日
申请人医疗情况简述

1. 申请人确诊病种病型 ,
确诊时间: 年 月 日, 确诊医院: ;
2. 现在就治医院: ; 住院号: ;
3. 诊疗效果: ;
4. 诊疗花费情况: ; 完成诊疗还需要多少费用: ;
5. 申请人医疗保险种类: , 报销百分比: ;
6.主治医生确定签字: , 联络电话: ;
7.医院户名: , 开户行: , 账号: 。

1.能证实申请人及其父母（或法定监护人）关系材料: 户口簿和身份证（复印件）。如户口簿无法证实监护关系, 须提供申请人出生证实或派出所开具监护关系证实原件;
2.申请人最新病情诊疗证实、 住院病案首页复印件、 主治医生推荐信。
3.申请人低确保复印件或农村乡（镇）及以上人民政府、 城市街道办事处及以上行政机构出具家庭经济情况证实贫困证实。
4.以上证实材料另附, 与本申请表一起申报。
申请人所需提供身份及病情诊疗证实材料
村委会
(居委会)
意 见

单位公章
责任人署名 联络电话 年 月 日
市、 县慈善会意见

单位公章
责任人署名 联络电话 年 月 日
省儿童期望救助基金会
救助意见

单位公章
责任人署名 联络电话 年 月 日
以下内容由河南省慈善总会填写
拟办意见

审核意见

审批意见