郑州市建设工程安全监督备案申请表模板.doc

郑建安监号: （ ）

郑州市建设工程安全监督

立案申请表

工程名称:

工程地址:

建设单位（盖章）:

监理单位（盖章）:

施工单位（盖章）:

郑州市城镇建设委员会监制
二○ 年 月 日
填 表 说 明

一、 本表由建设单位组织如实填写, 填写完成后由建设单位报送。
二、 办理施工安全监督立案时, 随本表同时报送以下材料:
1．工程项目《建设工程计划许可证》;
2．工程项目施工单位、 监理单位中标通知书或与建设单位签署施工、 监理协议书;
3．工程项目施工单位资质证书、 安全生产许可证书和监理单位资质证书等;
4．建设、 施工、 监理单位法定代表人及项目责任人安全生产承诺书;
5．施工准备情况及相关施工安全方法、 计划;
6．施工现场生产安全事故应抢救援预案;
7．其她相关资料。　
三、 包含企业质资、 人员资格等证书（证件）内容报送立案资料时请提交原件及复印件（企业加章）, 原件核验后退回, 复印件由安全监督机构留存。
四、 本表一式4份, 安全监督机构1份, 建设、 施工、 监理各1份, 由安全监督机构随建筑施工安全监督通知书统一编号, 立案审批后与安全监督通知书一起发还申请单位。

一、 基础情况
工程名称

工程地址

结构形式

层数
（建筑高度）

建筑面积（规模）

造价

地下层数
（基坑深度）

计划开完工时间

工程建设各方责任主体基础信息
建设单位
（全称）

房地产开发企业资质等级、 证书编号

联络电话

勘察单位
（全称）

资质等级、 证书编号

联络电话

设计单位
（全称）

资质等级、 证书编号

联络电话

监理单位
（全称）

资质等级、 证书编号

联络电话

施工单位
（全称）

资质等级、 证书编号

安全生产许可证号

联络电话

专业或劳务分包
施工单位
（土方、 基础等）

资质等级、 证书编号

资质等级、 证书编号

资质等级、 证书编号

工程建设各方责任主体相关管理人员基础信息
工程建设责任主体
关键管理人员
姓名
职务
技术职称
安全生产考评合格证书编号
执业资格证书编号
联络电话
（手机）
建设单位
法定代表人

项目责任人

项目安全责任人

勘察单位
法定代表人

项目现场代表

设计单位
法定代表人

项目设计责任人

项目现场代表

施工总
承包单位
法定代表人

企业技术责任人

企业安全责任人

项目经理

项目技术责任人

项目安全责任人

监理单位
法定代表人

企业技术责任人

企业安全责任人

项目总监

项目安全
监理人员

专业分包单位
法定代表人

项目责任人

项目安全责任人

劳务分包单位
法定代表人

项目责任人

项目安全责任人

注: 1、 表中房地产开发企业资质等级、 证书编号栏仅针对建设单位为房地产开发企业时填写。
2、 表中安全生产考评合格证书编号栏仅施工单位相关人员填写。
二、 危险性较大分部分项工程清单
危险性较大分部分项工程清单
安全管理方法编制情况
估计实
施时间
如包含请在
括号内打√
一、 基坑支护、 降水工程

开挖深度超出3m（含3m）或虽未超出3m但地质条件和周围环境复杂基坑（槽）支护、 降水工程。

（ ）
二、 土方开挖工程

开挖深度超出3m（含3m）基坑（槽）土方开挖工程。

（ ）
三、 模板工程及支撑体系

（一）各类工具式模板工程: 包含大模板、 滑模、 爬模、 飞模等工程。

（ ）
（二）混凝土模板支撑工程: 搭设高度5m及以上; 搭设跨度10m及以上; 施工总荷载10KN/m2及以上; 集中线荷载15KN/m及以上; 高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联络构件混凝土模板支撑工程。

（ ）
（三）承重支撑体系: 用于钢结构安装等满堂支撑体系。

（ ）
四、 起重吊装及安装拆卸工程

（一）采取非常规起重设备、 方法, 且单件起吊重量在10KN及以上起重吊装工程。

（ ）
（二）采取起重机械进行安装工程。

（ ）
（三）起重机械设备本身安装、 拆卸。

（ ）
五、 脚手架工程

（一）搭设高度24m及以上落地式钢管脚手架工程。

（ ）
（二）附着式整体和分片提升脚手架工程。

（ ）
（三）悬挑式脚手架工程。

（ ）
（四）吊篮脚手架工程。

（ ）
（五）自制卸料平台、 移动操作平台工程。

（ ）
（六）新型及异型脚手架工程。

（ ）
六、 拆除、 爆破工程

（一）建筑物、 构筑物拆除工程。

（ ）
（二）采取爆破拆除工程。

（ ）
七、 其她

（一）建筑幕墙安装工程。

（ ）
（二）钢结构、 网架和索膜结构安装工程。

（ ）
（三）人工挖扩孔桩工程。

（ ）
（四）地下暗挖、 顶管及水下作业工程。

（ ）
（五）预应力工程。

（ ）
（六）采取新技术、 新工艺、 新材料、 新设备及尚无相关技术标准危险性较大分部分项工程。

（ ）
（七）其她工程

（ ）

（ ）

（ ）
超出一定规模危险性较大分部分项工程清单
安全管理措
施编制情况
估计实
施时间
如包含请在
括号内打√
一、 深基坑工程

（一）开挖深度超出5m（含5m）基坑（槽）土方开挖、 支护、 降水工程。

（ ）
（二）开挖深度虽未超出5m, 但地质条件、 周围环境和地下管线复杂, 或影响毗邻建筑（构筑）物安全基坑（槽）土方开挖、 支护、 降水工程。

（ ）
二、 模板工程及支撑体系

（一）工具式模板工程: 包含滑模、 爬模、 飞模工程。

（ ）
（二）混凝土模板支撑工程: 搭设高度8m及以上; 搭设跨度18m及以上, 施工总荷载15KN/m2及以上; 集中线荷载20KN/m及以上。

（ ）
（三）承重支撑体系: 用于钢结构安装等满堂支撑体系, 承受单点集中荷载700Kg以上。

（ ）
三、 起重吊装及安装拆卸工程

（一）采取非常规起重设备、 方法, 且单件起吊重量在100KN及以上起重吊装工程。

（ ）
（二）起重量300KN及以上起重设备安装工程; 高度200m及以上内爬起重设备拆除工程。

（ ）
四、 脚手架工程

（一）搭设高度50m及以上落地式钢管脚手架工程。

（ ）
（二）提升高度150m及以上附着式整体和分片提升脚手架工程。

（ ）
（三）架体高度20m及以上悬挑式脚手架工程。

（ ）
五、 拆除、 爆破工程

（一）采取爆破拆除工程。

（ ）
（二）码头、 桥梁、 高架、 烟囱、 水塔或拆除中轻易引发有毒有害气（液）体或粉尘扩散、 易燃易爆事故发生特殊建、 构筑物拆除工程。

（ ）
（三）可能影响行人、 交通、 电力设施、 通讯设施或其它建、 构筑安全拆除工程。

（ ）
（四）文物保护建筑、 优异历史建筑或历史文化风貌区控制范围拆除工程。

（ ）
六、 其她

（一）施工高度50m及以上建筑幕墙安装工程。

（ ）
（二）跨度大于36m及以上钢结构安装工程; 跨度大于60m及以上网架和索膜结构安装工程。

（ ）
（三）开挖深度超出16m人工挖孔桩工程。

（ ）
（四）地下暗挖工程、 顶管工程、 水下作业工程。

（ ）
（五）采取新技术、 新工艺、 新材料、 新设备及尚无相关技术标准危险性较大分部分项工程。

（ ）
（六）其她工程

（ ）

（ ）
在上述危险性较大分部分项工程施工前, 我单位承诺将督促施工单位（监理单位）根据相关要求要求编制（审核）专题施工方案, 按要求需要论证组织教授论证, 建立危险性较大分部分项工程安全管理制度, 并督促其按确定施工方案组织实施。

建设单位项目责任人（签字）

建设单位（盖章）

三、 安全文明施工方法费用支付计划
协议约定费用总额

支付时间计划及百分比:

全部支付完成时间:

四、 安全文明施工标准化创建目标
类 别
达标目标
责任人
安全文明工地创建
省级 □ 市级□

安全标准化考评
优良 □ 合格□

建设单位
意 见

（我单位承诺所报送工程安全监督立案申请材料真实有效。）

责任人签字 :
（单位盖章）

年 月 日
监理单位
意 见

责任人签字 :
（单位盖章）

年 月 日
施工单位
意 见

责任人签字 :
（单位盖章）

年 月 日
当地住建部门
安全监管机构
审查意见

责任人签字 :
（单位盖章）

年 月 日