预案备案等级表格模板.doc

附件1:
生产经营单位生产安全事故应急预案立案申请表
单位名称
兴仁县四联乡顺发煤矿
联 系 人

联络电话

传 真

电子信箱

法人代表

资产总额
万元
行业类型

从业人数
人
单位地址

邮政编码

依据《生产安全事故应急预案管理措施》, 现将我单位编制:
《生产安全事故应急预案》

等预案报上, 请予立案。

（单位公章）
xx年xx月xx日

附件2:
生产经营单位生产安全事故应急预案立案申请记录表
立案编号:
单位名称
兴仁县四联乡顺发煤矿
单位地址

邮政编码

法人代表

经 办 人

联络电话

传 真

你单位上报:

形式审核符合要求, 准予立案。

（盖 章）
年 月 日

注: 应急预案立案编号由县及县以上行政区划代码、 年份和流水号组成。本表一式两份, 一份交申请单位, 一份由立案部门留存。

附件3:
应急预案教授评审意见表
企业名称
兴仁县四联乡顺发煤矿
预案名称

预案类型
□综合预案 □专题预案
评审时间

评审意见:

参与评审人员（签字）:

年 月 日

备注: 本表一式三份, 参与评审部门留存一份, 企业留存二份（其中预案立案时上报一份）。

附件4:
应急预案立案申请材料形式审查统计表

序号
申请材料
数量
材料要求
1
生产经营单位生产安全事故应急预案立案申请表
1份
填写规范, 并加盖企业公章。
2
应急预案教授评审意见表
1份
原件。
评审人员组成要符合《生产安全事故应急预案管理措施》第十五条要求。
评审结论明确。
3
综合预案、 专题预案文本
各1份
原件。
格式要符合《生产经营单位安全生产事故应急预案编制导则》AQ/T9002-)附录A要求。
4
电子版文档
1份
格式和内容要符合“电子版文档储存格式及要求”。
审查意见
符合□ 不符合□

审查人员（签字）:

年 月 日

注: 本表一式两份, 一份交申请单位, 一份由立案部门留存。
附件5:
教授信息表
序号
教授姓名
性别
学历
专业
技术专长
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