上海市生活饮用水集中式供水单位卫生许可证申请表模板.doc

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范本（仅供参考）

上海市生活饮用水
集中式供水单位卫生许可证申请表

单位名称 上海某某自来水水厂
地 址 上海某某路4298号
电 话 1 2 3 4 6 7 8 5
邮 编 08

填表日期 某某 年 某 月 某 日

上海市卫生局制
申请人须用钢笔填写本申请表并提供下列资料:

1、 饮用水卫生管理规章制度;
2、 水源水及出厂水水质检测汇报;
3、 生产经营场地平面布局图、 工艺步骤图、 卫生防护设施图及文字说明;
4、 供水单位所用管材、 滤材、 涂料、 净水剂、 消毒剂、 净化消毒设备等包含饮用水卫生安全产品卫生质量检测、 卫生学评价、 卫生许可资料;
5、 饮用水卫生质量确保体系, 水质检验、 人员、 仪器设备配置及自检情况;
6、 供、 管水人员体检; 卫生知识培训情况;
7、 有新、 改、 扩建集中式供水项目须提交水源选择可行性论证（水源水质评价汇报书）。建设项目设计卫生审查认可书, 完工验收水质检测汇报和卫生学评价;
8、 卫生行政部门要求提供其它资料。

单位名称 上海某某自来水水厂
地址 上 海某某路4298号
电话 [phone]
邮编 08
法定代表人 周某某
责任人 杨某某
上级主管部门 上海自来水某有限企业
单位面积 10000m2
职员总人数 100人
从业人员人数 50人
水源类型及起源 地面水
供水范围及供水人口 某区域0人
水厂投厂年份 某某年
设计制水能力 10000m3/日
实际制水能力 10000 m3/日
最高 11000 m3/日
最低 9000 m3/日
年平均10000 m3/日
制水车间 一座
清水库 二座
申请单位确保: 本申请表中所填写内容和所附资料均真实、 正当, 如有不实处, 我单位愿负对应法律责任, 并负担由此造成一切后果。

申请人: 周某某 （公章）
某某 年 某 月 某日

总平面布局示意图
1、 净水、 消毒药剂情况
名称
产地
卫生学评价及
卫生许可资料
最大加注能力
(g/h)
加注部位

液体硫酸铝 上海某某有限企业 沪卫水字1998第**号 1.3*104 g/h （某某位置）

2、 与饮用水接触涂料、 联接上水材料、 塑料及有机合成管材、 管件等产品情况
名称
产地
卫生学评价及
卫生许可资料
使用部位

某某涂料 上海某涂料厂 卫生许可批件 卫水字1999***号 管网

沉淀（澄清池）:
数量 ×× 只, 总容量 1087 m2, 设计处理能力 ××× m3/h
排水周期 ××小时 , 排泥去向 某某地方
滤池情况:
数量 ×× 只, 单池面积 ×× m2, 设计滤速 ×× 米/秒
洗池周期 ××小时 , 排泥去向 某某地方 ,
滤料层次
1
2
3
滤料名称
××砂

滤料厚度
××cm

承托层名称
卵石

规格
2-16mm

厚度
20cm

清水池:
数量 1 只, 每只容量 1100 m3, 透气孔: 有、 无, 清洗周期 ×次/年
水塔:
高度 m, 容积 m3, 用途 , 清洗周期
压力罐:
数量 只, 启闭周期 , 补气装置: 有、 无, 内膜: 有、 无
内膜材质 , 压力罐材质 , 内壁涂料 ,
清洗周期 , 生产厂名 。
一体化净水机:
数量 只, 制水能力 m3/h, 实际制水量 m3/h
清洗周期 , 处理工艺 ,
滤料名称与厚度 , 内壁涂料名称 。
制水工艺步骤示意图
每日自检项目:
（此处具体填写每日自检项目如浊度、 水温、 色度、 大肠菌群、 细菌总数、 PH、 余氯等等）

每个月自检项目:
（此处具体填写每个月自检项目如总硬度、 铁、 锰、 氯化物、 溶解性总固体、 总大肠菌群、 PH、 细菌总数、 余氯等等）

并附自检统计表及全部采样点:

相关文件和证实
（粘贴处）
（此表由受理单位填写）
审批表
单位名称:
地址:
法定代表人:
供水范围:
承接人意见:

署名:
年 月 日
审核人意见:

署名:
年 月 日
签发人意见:

署名:
年 月 日