口头医嘱制度与执行流程.doc

口头医嘱制度与实施步骤

（1）在非抢救情况下, 护士不实施抢救医嘱及电话通知医嘱,
（2）危重抢救过程中, 医生下达口头医嘱后, 护士需反复一遍, 得到医生确定后方可实施。
（3）在实施口头医嘱给药时, 需请下达医嘱者再次查对药品名称, 剂量及给药路径, 以确保用药安全。
（4）抢救结束应请医生立刻补记所下达口头医嘱用药。
（5）在接获电话医嘱或关键检验结果时, 接听护士需对医嘱内容或检验结果进行复述, 确定无误后方能统计和实施。
（6）对私自实施口头医嘱行为视为违规, 一经发觉将给予处理

医嘱制度与实施步骤

一、 医嘱制度 
１．医嘱通常在上班后二小时内开出, 要求层次分明, 内容清楚。转抄和整理必需正确, 通常不得涂改。如须更改或撤销时, 应用红笔填“取消”字样并署名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时实施。开写、 实施和取消医嘱必需署名并注明时间。 
２．医师写出医嘱后, 要复查一遍。护士对可疑医嘱, 必需查清后方可实施。除抢救或手术中不得下达口头医嘱, 下达口头医嘱, 护士需复诵一遍, 经医师查对药品后实施, 医师要立刻补记医嘱。每项医嘱通常只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱草率作风。 
３．护士每班要查对医嘱, 夜班查对当日医嘱, 每七天由护士长组织总查对一次。转抄、 整理医嘱后, 需经另一人查对, 方可实施。 
４．手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱, 重开医嘱, 并分别转抄于医嘱统计单和各项实施单上。 
５．凡需下一班实施临时医嘱, 要交代清楚, 并在护士值班统计上注明。 
６．医师无医嘱时, 护士通常不得给病员做对症处理。但遇抢救危重病人紧急情况下, 医师不在, 护士可针对病情临时给予必需处理, 但应做好统计并立刻向经治医师汇报。 
二、 有疑问医嘱 
1、 有疑问医嘱是指医嘱书写不清楚、 医嘱书写有显著错误、 医嘱内容违反诊疗常规、 药品使用规则、 医嘱内容与日常医嘱内容有较大差异、 医嘱有其她错误或者疑问。 
2、 当班护士在碰到疑问医嘱时, 应向开出医嘱医师提出, 要求该医师重新核实无误, 并由医师签字确定方可实施。 
3、 当班护士对开含有疑问医嘱提出质疑, 找不到开具医嘱医师时, 护士应该向该医师上级医师或者科主任汇报, 直到该医嘱重新核实无误并有相关人员签字确定方可实施。 
三、 实施医嘱步骤  
常规步骤: 阅读-查对-确定-打印医嘱实施单-实施（操作前、 操作中、 操作后）-疗效及不良反应观察。 
1、 医嘱处理护士接医生下达医嘱后, 认真阅读及查对。 2、 查对医嘱无质疑后确定医嘱。 
3、 电子医嘱要求护士校对、 发送后由医师打印并立刻署名。 ①医师签字要求:  
长嘱: 同一个时间上下各署名一个, 中间用尺子连线, 线要直。 临嘱: 同项目（如检验、 口服药、 液体等）同一时间上下各署名一个, 中间用尺子连线, 线要直。 
②护士签字要求:  
长嘱: 同一时间上下各署名一个, 中间用尺子连线, 线要直, 在时间与医嘱内容分割线前打一红钩, 停止医嘱时在停嘱时间与医师签字分割线前打一红钩。 
临嘱: 同项目（如检验、 口服药、 同组液体等）严格按实施时间上下各署名一个, 中间用尺子连线, 线要直, 在时间与临时医嘱分割线前打一红钩。实施时间与署名同时。 
4、 医嘱处理护士按医嘱实施要求缓急分配给护士实施。 5、 医嘱实施护士接医嘱实施单后, 认真查对, 严格根据医嘱内容、 时间等要求正确实施, 不得私自更改。 
6、 医嘱实施后, 应认真观察疗效与不良反应, 必需时进行统计并立刻与医生反馈。 
四、 口头医嘱制度与步骤 
1、 在非抢救情况下, 护士不实施抢救医嘱及电话通知医嘱,  
2、  危重抢救过程中, 医生下达口头医嘱后, 护士需反复一遍, 得到医生确定后方可实施。 
3、 在实施口头医嘱给药时, 需请下达医嘱者再次查对药品名称, 剂量及给药路径, 以确保用药安全。 
4、 抢救结束应请医生立刻补记所下达口头医嘱用药。 5、 在接获电话医嘱或关键检验结果时, 接听护士需对医嘱内容或检验结果进行复述, 确定无误后方能统计和实施。 
6、 对私自实施口头医嘱行为视为违规, 一经发觉酌情给予处理。 

灵宝友好医院
四月十九日