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一、 清热利湿、 化瘀散结诊疗肝癌、 门静脉高压症
【标题】: 清热利湿、 化瘀散结诊疗肝癌、 门静脉高压症。
【提要】: 肝癌属肝胆湿热、 气血瘀滞证, 治以茵陈蒿汤和
甘露消毒丹加减, 清热利湿、 化瘀散结。
【病例摘要】: XXX, 男, 46岁, 11253。门诊号

初诊: 08月05日。
主诉: 右上腹胀痛不适10天
患者主因“右上腹胀痛不适10天”入院。入院症见: 神志清, 精神欠佳, 面色晦暗, 右上腹疼痛, 腹胀, 口干苦, 纳差乏力, 大便未解, 小便黄赤。舌质淡, 苔黄腻, 脉弦涩。相关试验室检验: 肝功效示: ALT: 67.1U/L,AST:39.6U/L,TBIL:12.8umol/L , DBIL: 4.4umol /L; 肝纤维化指标检测示: 透明质酸: 14.34ng/ml, 层粘连蛋白: 99.97 ng/ml, 三型前胶原N端肽: 22.201ng/ml, Ⅳ型胶原: 31.90ng/ml, HBV-DNA: 7.689E+06IU/ml; 腹部彩超示: 1.肝实质内回声密集增强增粗, 门静脉、 脾静脉增宽, 肝硬变 。2.脾大（中度）。腹部CT增强扫描: 1.肝右叶后下段占位性病变, 多考虑肝癌。西医诊疗: 1. 肝癌; 2.肝硬化（代偿期） 门静脉高压症; 3.慢性乙型病毒性肝炎。中医辨证为胁痛, 症属肝胆湿热、 气血瘀滞证。治宜清热利湿、 化瘀散结。拟方茵陈蒿汤和甘露消毒丹加减。
处方: 茵陈 30g, 栀子（焦）10g, 大黄15g, 豆蔻10g,
广藿香10g, 滑石粉10g（包煎）, 木通8g, 黄芩10g,
浙贝母10g, 射干10g, 丹参15g, 赤芍15g,
川芎10g, 当归10g, 桃仁10g, 红花10g,
莪术8g, 甘草6g。
4剂, 水煎服, 一日一剂, 分两次温服。
二诊（08月09日）: 服上药后上腹部胀痛稍有减轻, 仍觉纳差乏力, 上方加黄芪15g, 莱菔子15g, 6剂, 水煎服, 一日一剂, 分两次温服。
三诊（08月15日）: 服上药后右上腹胀痛显著缓解, 腹胀消失, 食纳增加, 精神情况好转, 偶感乏力, 上方去黄芩、 贝母, 7剂, 水煎服, 一日一剂, 分两次温服。
四诊（08月22日）: 服上药后右上腹隐痛, 食纳及精神情况尚可, 继服上药8剂, 水煎服, 一日一剂, 分两次温服。
五诊（08月30日）: 服上药后右上腹偶感隐痛, 纳食及精神情况可, 上方加陈皮10g, 枳壳12g, 8剂, 水煎服, 一日一剂, 分两次温服。
六诊（09月07日）: 服上药后右上腹无显著不适, 食纳正常, 面色润泽, 精神情况良好, 上方去射干。10剂, 水煎服, 一日一剂, 分两次温服。服药后诸症皆消失, 后随访8月未见复发, 经复查肝功效正常, 乙肝DNA提醒乙肝病毒不再复制, 彩超提醒: 门静脉不宽, 肝脏未发觉肿块。
【按语】: 该患者以右胁肋胀痛不适为关键症状。此病变特征符合中医胁痛范围。胁痛基础病机为肝络失和, 其病理改变可归结为“不通则痛”与“不荣则痛”两类。其病理性质有虚实之分, 其病理原因, 不外乎气滞、 血瘀、 湿热三者。因肝郁气滞、 瘀血停着、 湿热蕴结所造成胁痛多属实证, 是为“不通则痛”。而因阴血不足、 肝络失养所致胁痛为虚症, 属“不荣则痛”。本证肝癌所谓肝胆湿热、 气血瘀滞, 所以肝胆湿热、 气血瘀滞是本病病理基础。治当清热利湿、 化瘀散结, 方选茵陈蒿汤和甘露消毒丹加减。
通常说来, 胁痛初病在气, 由肝郁气滞、 气机不畅而致胁痛。气为血帅, 气行则血行, 故气滞日久, 血行不畅, 其病变由气滞转为血瘀, 或气滞血瘀并见。气滞日久, 易于化火伤阴; 因饮食所伤, 肝胆湿热, 所致之胁痛, 日久亦可耗伤阴津, 皆可致肝阴耗伤, 脉络失养, 而转为虚证或虚实夹杂证。
胁痛病变脏腑关键在于肝胆、 又与脾胃及肾相关。因肝居肋下, 经脉布于两胁, 胆附于肝, 其脉亦循于胁, 故胁痛之病, 当关键责之肝胆。脾胃居于中焦, 主受纳水谷, 运化水湿, 若因饮食所伤, 脾失健运, 湿热内生, 郁遏肝胆, 疏泄不畅, 亦可发为胁痛。肝肾同源, 精血互生, 若因肝肾阴虚, 精亏血少, 肝脉失于濡养, 则胁肋隐隐作痛。
胁痛病证有实有虚, 而以实证多见。实证中以气滞、 血瘀、 湿热为主, 三者又以气滞为先。虚证多属阴血亏损, 肝示所养。虚实之间能够相互转化, 故临床常见虚实夹杂之证。
【署名】整理人:
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二、 清化湿热、 疏肝和胃诊疗十二指肠球部溃疡
【标题】: 清化湿热、 疏肝和胃诊疗十二指肠球部溃疡。
【提要】: 十二指肠球部溃疡属肝胃郁热证, 治以化肝煎加减, 清化湿热、 疏肝和胃。
【病例摘要】: , 男, 66岁, 03745。门诊病历号

初诊: 03月06
主诉: 上腹部胀痛不适1月余, 伴黑便10天
患者主因胃脘部胀痛不适1月余, 伴黑便10天收住。入院症见: 胃脘部疼痛, 脘闷灼热, 口干口苦, 口渴而不欲饮, 纳差乏力, 小便色黄, 大便呈柏油样, 舌红, 苔黄腻, 脉滑数。血常规检验示: WBC: 8.1×109/L, RBC:1.7×1012/L, HGB57g/L , PLT: 158×109/L, L: 24.1％, N: 73.48％; 胃镜: 1.十二指肠球部对吻性溃疡; 2.慢性浅表萎缩性胃炎伴糜烂; 3.贲门炎。西医诊疗为: 十二指肠球部溃疡。中医诊疗: 胃痛, 证属肝胃郁热。治宜清化湿热、 疏肝和胃。以化肝煎加减。
处方:
陈皮10g, 青皮20g, 白芍（炒）15g, 牡丹皮10g,
栀子（焦）10g, 泽泻（炒）10g, 浙贝母10g, 白芨10g,
瓦楞子（锻）20g, 香附（炒）10g, 枳实10g, 柴胡10g,
丹参15g, 砂仁10g, 檀香10g, 甘草（生）6g。
4剂, 水煎服, 一日一剂, 分两次温服。
二诊（03月10日）: 服上药后胃脘部胀痛不适症状略有减轻, 口干口苦稍有缓解, 仍觉乏力纳差, 小便色微黄, 大便仍呈柏油样, 上方加厚朴10g, 枳实10g, 6剂, 水煎服, 一日一剂, 分两次温服。
三诊（03月16日）: 服上药后胃脘部胀痛不适症状显著缓解, 口干口苦有所改善, 食纳增加, 精神情况好转, 小便色微黄, 大便基础正常。上方去青皮、 浙贝母, 7剂, 水煎服, 一日一剂, 分两次温服。
四诊（03月23日）: 服上药后胃脘部隐痛, 口干口苦显著缓解, 食纳及精神情况尚可, 大小便基础正常。继服上方8剂, 水煎服, 一日一剂, 分两次温服。
五诊（03月31日）: 服上药后胃脘部偶感隐痛, 无显著口干口苦, 食纳及精神情况可, 大小便基础正常。上方加神曲10g, 麦芽10g, 8剂, 水煎服, 一日一剂, 分两次温服。
六诊（04月08日）: 服上药后胃脘部无不适, 无显著口干口苦, 食纳及精神情况正常, 二便调畅。上方加神曲10g, 麦芽10g, 10剂, 水煎服, 一日一剂, 分两次温服。服药后诸症皆消失。复查胃镜: 十二指肠球部未见异常。
【按语】: 该患者以胃脘部胀痛不适为关键症状, 此病变符合中医胃脘痛范围。胃为阳土, 喜润恶燥, 为五脏六腑之大腑, 主受纳, 腐熟水谷, 其气以和降为顺, 不宜郁滞。胃痛病变部位在胃, 但与肝脾关系极为亲密。肝属木, 为刚脏, 性喜条达而主疏泄; 胃属土, 喜濡润而主受纳。肝胃之间, 木土相克。肝气郁结, 易于横逆犯胃, 以致中焦气机不通畅, 发为胃痛。肝与胃是木土乘克关系。若忧思恼怒, 气郁伤肝, 肝气横逆, 势必客脾犯胃, 致气机阻滞, 胃失和降而为痛。肝气久郁, 即可出现化火伤阴, 又能造成瘀血内结, 病情至此, 则胃痛加重, 通常缠绵难愈。脾与胃同居中焦, 以膜相连, 一脏一腑, 互为表里, 共主升降, 故脾病多包含胃, 胃病亦可及脾。若禀赋不足, 后天失养, 或饥饱失常, 劳倦过分, 以及久病正虚不复等, 均能引发脾气虚弱, 运化失司, 气机阻滞而为胃痛。脾阳不足, 则寒自内生, 胃失温养, 致虚寒胃痛。如脾润不及, 或胃燥太过, 胃失濡养, 或阴虚不荣, 脉失濡养, 致阴虚胃痛。阳虚无力, 血行不畅, 涩而成瘀, 可致血瘀胃痛。本证十二指肠球部溃疡所谓肝胃郁热, 所以肝胃郁热是本证病理基础。治当清化湿热、 疏肝和胃, 方选化肝煎加减。
胃痛早期由外邪、 饮食、 情志所伤者, 多为实证; 后期常为脾胃虚弱, 但往往虚实夹杂, 如脾胃虚弱夹湿、 夹瘀等。胃痛病理原因关键有气滞、 寒凝、 热郁、 湿阻、 血瘀。其基础病机是胃气阻滞, 胃失和降, 不通则痛。胃痛病理改变比较复杂, 胃痛日久不愈, 脾胃受损, 可由实证转为虚证。若因寒而痛者, 寒邪伤阳, 脾阳不足, 可成脾胃虚寒证; 若因热而痛者, 邪热伤阴, 胃阴不足, 则致阴虚胃痛。虚证胃痛又易受邪, 如脾胃虚寒者, 易受寒邪; 脾胃气虚又可饮食停滞, 出现虚实夹杂。
另外, 胃痛还能够衍生变证, 如胃热炽盛、 迫血妄行, 或瘀血阻滞, 血不循经, 或脾气虚弱, 不能统血, 而致便血、 呕血。大量出血, 可致气随血脱, 危及生命。若脾胃运化渎职, 湿浊内生, 郁而化热, 火热内结, 腑气不通, 腹痛猛烈拒按, 造成大汗淋漓, 四肢厥逆厥脱危症。或日久成瘀, 气机壅塞, 胃失和降, 胃气上逆, 致呕吐反胃。若胃痛日久, 痰瘀互结, 壅塞胃脘, 可形成噎嗝。
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