重危病人的合理营养支持.pptx

临床营养支持进展临床营养支持进展营养不良与营养支持营养不良与营养支持营养支持模式的演变营养支持模式的演变营养支持的途径、制品和时机的选营养支持的途径、制品和时机的选择择营养物质需要量的变化营养物质需要量的变化重危病人营养支持的辅助疗法重危病人营养支持的辅助疗法临床营养支持进展临床营养支持进展二十世纪医学的重要成就二十世纪医学的重要成就JJ营养支持营养支持JJ抗生素抗生素JJ输血技术输血技术JJ重症监护与支持重症监护与支持JJ麻醉技术麻醉技术JJ免疫调控免疫调控JJ体外循环体外循环 from Sabiston Textbook of Surgeryfrom Sabiston Textbook of SurgeryJJ外科病人的营养与代谢支持近来发生了明显变外科病人的营养与代谢支持近来发生了明显变外科病人的营养与代谢支持近来发生了明显变外科病人的营养与代谢支持近来发生了明显变化。新型与改进的营养制剂可安全有效的提供化。新型与改进的营养制剂可安全有效的提供化。新型与改进的营养制剂可安全有效的提供化。新型与改进的营养制剂可安全有效的提供给病人。此外，仅仅因为有了这些营养支持的给病人。此外，仅仅因为有了这些营养支持的给病人。此外，仅仅因为有了这些营养支持的给病人。此外，仅仅因为有了这些营养支持的进步，多种病人的预后完全改观。营养支持确进步，多种病人的预后完全改观。营养支持确进步，多种病人的预后完全改观。营养支持确进步，多种病人的预后完全改观。营养支持确实不同凡响。对于围手术期病人的管理也就产实不同凡响。对于围手术期病人的管理也就产实不同凡响。对于围手术期病人的管理也就产实不同凡响。对于围手术期病人的管理也就产生了这样的结论：营养支持是外科病人综合治生了这样的结论：营养支持是外科病人综合治生了这样的结论：营养支持是外科病人综合治生了这样的结论：营养支持是外科病人综合治疗的必要措施之一。疗的必要措施之一。疗的必要措施之一。疗的必要措施之一。John L.Rombeau World Journal of Surgery 1999,23(6)JJ必须承认在某些病人营养疗法的作用相对较必须承认在某些病人营养疗法的作用相对较必须承认在某些病人营养疗法的作用相对较必须承认在某些病人营养疗法的作用相对较小，但在另一些病人营养支持至关重要。无小，但在另一些病人营养支持至关重要。无小，但在另一些病人营养支持至关重要。无小，但在另一些病人营养支持至关重要。无论临床病情如何，无论是经口饮食、食物添论临床病情如何，无论是经口饮食、食物添论临床病情如何，无论是经口饮食、食物添论临床病情如何，无论是经口饮食、食物添加剂、肠内营养还是全肠外营养，原则是一加剂、肠内营养还是全肠外营养，原则是一加剂、肠内营养还是全肠外营养，原则是一加剂、肠内营养还是全肠外营养，原则是一致的：病人完整治疗方案中必须包括合理的致的：病人完整治疗方案中必须包括合理的致的：病人完整治疗方案中必须包括合理的致的：病人完整治疗方案中必须包括合理的营养疗法。营养疗法。营养疗法。营养疗法。JJ由于新的研究结果层出不穷，需要进行交流由于新的研究结果层出不穷，需要进行交流由于新的研究结果层出不穷，需要进行交流由于新的研究结果层出不穷，需要进行交流与普及，特别是有临床意义的讨论。与普及，特别是有临床意义的讨论。与普及，特别是有临床意义的讨论。与普及，特别是有临床意义的讨论。John L.Rombeau World Journal of Surgery 1999,23(6)营养不良对机体的危害营养不良对机体的危害J胃肠道胃肠道J免疫系统免疫系统J伤口愈合（包括吻合口）伤口愈合（包括吻合口）1.过低营养对胃肠道的危害过低营养对胃肠道的危害J营养不良：作为所有脏器的一部分，营养不良：作为所有脏器的一部分，缺乏营养物质；作为胃肠道本身，缺乏营养物质；作为胃肠道本身，缺乏腔内营养（物理刺激、促进局缺乏腔内营养（物理刺激、促进局部营养胃肠道激素释放、改善肠道部营养胃肠道激素释放、改善肠道血供，刺激自主神经系统）血供，刺激自主神经系统）J功能受抑：功能受抑：营养物质的消化与吸收营养物质的消化与吸收免疫功能（免疫功能（IgA,GALT,VitA,Gln)药物代谢（细胞色素药物代谢（细胞色素P-450）肠道屏障功能肠道屏障功能过低营养对胃肠道的危害过低营养对胃肠道的危害J缺乏蛋白质：抑制循环中抗体的生成与缺乏蛋白质：抑制循环中抗体的生成与分泌，细胞免疫受抑制分泌，细胞免疫受抑制J脂肪缺乏，尤其是必需脂肪酸的缺乏导脂肪缺乏，尤其是必需脂肪酸的缺乏导致花生四烯酸的合成减少，导致免疫调致花生四烯酸的合成减少，导致免疫调控物质合成减少，最终导致免疫调控受控物质合成减少，最终导致免疫调控受抑制。抑制。2.营养不良对免疫系统的危害营养不良对免疫系统的危害J能量与蛋白质缺乏：能量与蛋白质缺乏：IgA、巨噬、巨噬细胞功能细胞功能、补体系统、抗体亲、补体系统、抗体亲和细胞因子产生减少和细胞因子产生减少J微量营养物质：微量营养物质：T和和B细胞（细胞（Zn)营养不良对免疫系统的危害营养不良对免疫系统的危害J伤口：炎症过程延长、纤维化受阻、纤维母细伤口：炎症过程延长、纤维化受阻、纤维母细胞增殖、蛋白多糖、胶原合成、神经血管生成胞增殖、蛋白多糖、胶原合成、神经血管生成和伤口塑形减少（慢）。和伤口塑形减少（慢）。J影响伤口愈合：蛋氨酸、组氨酸、精氨酸。影响伤口愈合：蛋氨酸、组氨酸、精氨酸。J影响胶原合成：镁、铜、钙、铁、锌（上皮化影响胶原合成：镁、铜、钙、铁、锌（上皮化减慢、伤口拉力降低、胶原力量减少）减慢、伤口拉力降低、胶原力量减少）3.过低营养对伤口的影响过低营养对伤口的影响 J患儿越小越易受营养不良（如禁食和营患儿越小越易受营养不良（如禁食和营养不足）的影响，特别是神经系统的发养不足）的影响，特别是神经系统的发育，所以应首先并随访头围的变化，头育，所以应首先并随访头围的变化，头围增长缓慢也是营养支持的指征之一围增长缓慢也是营养支持的指征之一J监测营养素的摄取、吸收营养素的能力监测营养素的摄取、吸收营养素的能力在患儿犹为重要在患儿犹为重要J儿童特别是幼儿完全禁食和低热卡摄取儿童特别是幼儿完全禁食和低热卡摄取的时间非常有限的时间非常有限4.儿科病人的特殊考虑儿科病人的特殊考虑营养分析的三个基本目的营养分析的三个基本目的J识别具有蛋白质识别具有蛋白质-能量营养不良或特能量营养不良或特异性营养素缺乏的病人，或已有这异性营养素缺乏的病人，或已有这种风险的病人种风险的病人J定量诊断因营养不良发生并发症的定量诊断因营养不良发生并发症的风险风险J监测营养疗法是否合理监测营养疗法是否合理JJ人体组成分析人体组成分析人体组成分析人体组成分析JJ体重与体重丢失体重与体重丢失体重与体重丢失体重与体重丢失JJ人体测量人体测量人体测量人体测量JJ肌酐身高指数肌酐身高指数肌酐身高指数肌酐身高指数JJ血清蛋白浓度血清蛋白浓度血清蛋白浓度血清蛋白浓度JJ免疫能力免疫能力免疫能力免疫能力JJ判别分析公式判别分析公式判别分析公式判别分析公式JJ临床分析临床分析临床分析临床分析JJ主观全面分析主观全面分析主观全面分析主观全面分析JJ肌肉功能肌肉功能肌肉功能肌肉功能营养分析技术营养分析技术白蛋白白蛋白JJ低白蛋白血症与并发症的增多有关低白蛋白血症与并发症的增多有关JJ危重病人低蛋白血症与多种原因有关：危重病人低蛋白血症与多种原因有关：炎症过程可引起白蛋白合成下降，白蛋白分解炎症过程可引起白蛋白合成下降，白蛋白分解炎症过程可引起白蛋白合成下降，白蛋白分解炎症过程可引起白蛋白合成下降，白蛋白分解增加，白蛋白跨膜丢失增加增加，白蛋白跨膜丢失增加增加，白蛋白跨膜丢失增加增加，白蛋白跨膜丢失增加胃肠疾病和某些心血管疾病引起白蛋白经肠丢胃肠疾病和某些心血管疾病引起白蛋白经肠丢胃肠疾病和某些心血管疾病引起白蛋白经肠丢胃肠疾病和某些心血管疾病引起白蛋白经肠丢失失失失肾脏疾病通过蛋白尿引起白蛋白丢失肾脏疾病通过蛋白尿引起白蛋白丢失肾脏疾病通过蛋白尿引起白蛋白丢失肾脏疾病通过蛋白尿引起白蛋白丢失创伤、烧伤和腹膜炎通过创面丢失白蛋白创伤、烧伤和腹膜炎通过创面丢失白蛋白创伤、烧伤和腹膜炎通过创面丢失白蛋白创伤、烧伤和腹膜炎通过创面丢失白蛋白危重病人低蛋白血症与多种原因有关危重病人低蛋白血症与多种原因有关血管内和血管外白蛋白交换量较大，交血管内和血管外白蛋白交换量较大，交血管内和血管外白蛋白交换量较大，交血管内和血管外白蛋白交换量较大，交换率很小的变化即可引起血浆白蛋白浓换率很小的变化即可引起血浆白蛋白浓换率很小的变化即可引起血浆白蛋白浓换率很小的变化即可引起血浆白蛋白浓度的巨大变化度的巨大变化度的巨大变化度的巨大变化正常血管内和血管外白蛋白交换率是白正常血管内和血管外白蛋白交换率是白正常血管内和血管外白蛋白交换率是白正常血管内和血管外白蛋白交换率是白蛋白合成或分解率的蛋白合成或分解率的蛋白合成或分解率的蛋白合成或分解率的1010倍倍倍倍重危疾病时血管渗透性增加重危疾病时血管渗透性增加重危疾病时血管渗透性增加重危疾病时血管渗透性增加恶液质病人白蛋白由血浆进入血管外的恶液质病人白蛋白由血浆进入血管外的恶液质病人白蛋白由血浆进入血管外的恶液质病人白蛋白由血浆进入血管外的量增加量增加量增加量增加2 2倍，感染病人则增加倍，感染病人则增加倍，感染病人则增加倍，感染病人则增加3 3倍倍倍倍白蛋白白蛋白JJ在严重应激病人血浆白蛋白水平不受摄在严重应激病人血浆白蛋白水平不受摄入营养物质的影响，在炎症过程未缓解入营养物质的影响，在炎症过程未缓解前也不能升高前也不能升高JJGray-GE;Meguid-MMSO:Can total parenteral nutrition reverse hypoalbuminemia in oncology patients?Nutrition.1990 May-Jun;6(3):225-8JTo determine if hypoalbuminemia is a consequence of protein-energy malnutrition rather than an associated feature of cancer,we reviewed results when vigorous nutritional support was given to 13 men and 9 women who had solid tumors(head and neck 10,gastrointestinal 8,other 4)and an initial serum albumin less than 3.5 g/dl.Patients had received a minimum of 21 days of nutritional support with total parenteral nutrition(TPN)supplying an average daily energy intake of at least 1.5 x basal energy expenditure(BEE).JThe TPN was started at a dosage commensurate with the patients estimated postoperative caloric requirements,and patients had received an average of 2358 kcal/day(1.97 x BEE)and 1.54 g of protein/kg of body weight.Patient body weights increased by an average of 2.75 kg during the 21 days of TPN,but there was no statistically significant change in serum albumin,suggesting that factors other than malnutrition were primarily responsible for the hypoalbuminemia.Although TPN is useful as an adjunct in patients with cancer,it may not reverse the hypoalbuminemia commonly seen in this population.白蛋白白蛋白JJ血浆白蛋白不一定是营养物质摄入是否合理的指标血浆白蛋白不一定是营养物质摄入是否合理的指标血浆白蛋白不一定是营养物质摄入是否合理的指标血浆白蛋白不一定是营养物质摄入是否合理的指标JJ蛋白质能量营养不良可降低白蛋白合成，但对白蛋白蛋白质能量营养不良可降低白蛋白合成，但对白蛋白蛋白质能量营养不良可降低白蛋白合成，但对白蛋白蛋白质能量营养不良可降低白蛋白合成，但对白蛋白水平几无影响水平几无影响水平几无影响水平几无影响(白蛋白库巨大，半衰期长白蛋白库巨大，半衰期长白蛋白库巨大，半衰期长白蛋白库巨大，半衰期长)JJ短期禁食，由于血管内水分浓缩，白蛋白浓度实际是短期禁食，由于血管内水分浓缩，白蛋白浓度实际是短期禁食，由于血管内水分浓缩，白蛋白浓度实际是短期禁食，由于血管内水分浓缩，白蛋白浓度实际是升高的升高的升高的升高的JJ在慢性营养不良，由于白蛋白降解代偿性降低、细胞在慢性营养不良，由于白蛋白降解代偿性降低、细胞在慢性营养不良，由于白蛋白降解代偿性降低、细胞在慢性营养不良，由于白蛋白降解代偿性降低、细胞外液内白蛋白向血管内转移，血浆白蛋白常可维持外液内白蛋白向血管内转移，血浆白蛋白常可维持外液内白蛋白向血管内转移，血浆白蛋白常可维持外液内白蛋白向血管内转移，血浆白蛋白常可维持JJ在蛋白质能量摄在蛋白质能量摄在蛋白质能量摄在蛋白质能量摄 入不足和神经性厌食病人，体重显著入不足和神经性厌食病人，体重显著入不足和神经性厌食病人，体重显著入不足和神经性厌食病人，体重显著降低但血浆白蛋白浓度无明显改变降低但血浆白蛋白浓度无明显改变降低但血浆白蛋白浓度无明显改变降低但血浆白蛋白浓度无明显改变JJ老年无蛋白质饮食病人老年无蛋白质饮食病人老年无蛋白质饮食病人老年无蛋白质饮食病人LBMLBM和肌肉功能降低，但白蛋和肌肉功能降低，但白蛋和肌肉功能降低，但白蛋和肌肉功能降低，但白蛋白无改变白无改变白无改变白无改变主观全面分析主观全面分析(Subjective Global Assessment)JSGA:病史、症状、体征病史、症状、体征JSGA：营养素的吸收是否因食物摄取、消化：营养素的吸收是否因食物摄取、消化不良和吸收不良而受抑制不良和吸收不良而受抑制JSGA：营养不良对脏器功能和身体成分作用：营养不良对脏器功能和身体成分作用是否发生是否发生JSGA：病人的疾病过程影响营养素的需求：病人的疾病过程影响营养素的需求J据据SGA将病人分为：营养良好、中度营养不将病人分为：营养良好、中度营养不良和严重营养不良，据此判断发生并发症的良和严重营养不良，据此判断发生并发症的风险风险SGAJ80%的吻合的吻合J在普外科病人、肝移植病人、透析病在普外科病人、肝移植病人、透析病人可预测并发症人可预测并发症J在预测感染并发症方面较血清白蛋白、在预测感染并发症方面较血清白蛋白、血清转铁蛋白、血清转铁蛋白、DCH、PNI、肌酐、肌酐 身身高指当数、高指当数、DCH和三头肌皮皱厚度和三头肌皮皱厚度SGAJ联合使用营养分析技术可提高诊断联合使用营养分析技术可提高诊断营养不良的敏感性，但也会增加不营养不良的敏感性，但也会增加不必要营养支持的病人必要营养支持的病人J将将SGA与上述指标结合可提高识别与上述指标结合可提高识别发生并发症的能力（发生并发症的能力（82-90%），但），但增加了误诊率（增加了误诊率（25-30%）TPN的兴起与的兴起与TEN的发展的发展JJTPN兴起：对兴起：对TPN的狂热崇拜的狂热崇拜JJ19621962年年年年IntralipidIntralipid的发明的发明的发明的发明JJ19681968年腔静脉置管技术与单能源系统的结合年腔静脉置管技术与单能源系统的结合年腔静脉置管技术与单能源系统的结合年腔静脉置管技术与单能源系统的结合-静脉高营养静脉高营养静脉高营养静脉高营养JJ双能源系统的出现，全合一营养配制技术双能源系统的出现，全合一营养配制技术双能源系统的出现，全合一营养配制技术双能源系统的出现，全合一营养配制技术-完全胃肠外营养（完全胃肠外营养（完全胃肠外营养（完全胃肠外营养（TPNTPN）三百年前：直肠滴注法三百年前：直肠滴注法JJ滴注牛奶、肉汤、菜汤、少量酒、滴注牛奶、肉汤、菜汤、少量酒、麦粉液、去纤维蛋白的血液等麦粉液、去纤维蛋白的血液等JJ问题：腐败，易刺激直肠，营养不问题：腐败，易刺激直肠，营养不能满足病人需要能满足病人需要二战期间：经上胃肠道的营养二战期间：经上胃肠道的营养JJ开始研究经静脉和上胃肠道营养，经上开始研究经静脉和上胃肠道营养，经上胃肠道营养尤为临床所重视胃肠道营养尤为临床所重视JJ用各种管道置入食品食管、胃进行喂养用各种管道置入食品食管、胃进行喂养JJ管道设计欠完善，置管不易成功管道设计欠完善，置管不易成功JJ1790年年John-Hunter报道报道用人工配制的用人工配制的营养液喂入胃内治愈营养液喂入胃内治愈1例吞咽肌麻痹的例吞咽肌麻痹的病人病人JJ19101910年年年年Einhorn:Einhorn:总结了直肠滴入法的缺点和单总结了直肠滴入法的缺点和单总结了直肠滴入法的缺点和单总结了直肠滴入法的缺点和单纯胃内滴入法的弊端，设计了几种新型的上纯胃内滴入法的弊端，设计了几种新型的上纯胃内滴入法的弊端，设计了几种新型的上纯胃内滴入法的弊端，设计了几种新型的上胃肠道营养管道，使其可通过胃、十二指肠，胃肠道营养管道，使其可通过胃、十二指肠，胃肠道营养管道，使其可通过胃、十二指肠，胃肠道营养管道，使其可通过胃、十二指肠，开始了十二指肠内营养的疗法开始了十二指肠内营养的疗法开始了十二指肠内营养的疗法开始了十二指肠内营养的疗法JJ19181918年年年年AndresenAndresen将导管将导管将导管将导管通过胃空肠吻合口置通过胃空肠吻合口置通过胃空肠吻合口置通过胃空肠吻合口置入远端空肠，经此管滴入营养液入远端空肠，经此管滴入营养液入远端空肠，经此管滴入营养液入远端空肠，经此管滴入营养液JJ二战期间：二战期间：二战期间：二战期间：PainkowPainkow开始了术中穿刺行空肠造开始了术中穿刺行空肠造开始了术中穿刺行空肠造开始了术中穿刺行空肠造瘘术后行上胃道营养支持治疗瘘术后行上胃道营养支持治疗瘘术后行上胃道营养支持治疗瘘术后行上胃道营养支持治疗JJ19591959年年年年BarronBarron将间断注入改为持续输入将间断注入改为持续输入将间断注入改为持续输入将间断注入改为持续输入医学中营养的未来：医学中营养的未来：如何提高你们医院营养应用的水平如何提高你们医院营养应用的水平 D.W.WilmoreJJ脂肪乳剂的创新与改进脂肪乳剂的创新与改进JJ维生素与微量原素需要量与代谢的了解维生素与微量原素需要量与代谢的了解JJ氨基酸代谢的进一步认识氨基酸代谢的进一步认识JJ生长因子在临床营养中的作用生长因子在临床营养中的作用JJ新的输液系统新的输液系统JJ床旁能量消耗测量仪床旁能量消耗测量仪三十年来所取得的成果三十年来所取得的成果未来发展的五大趋势未来发展的五大趋势JJ肠内肠内肠内肠内+肠外营养将是未来主要的营养支持模肠外营养将是未来主要的营养支持模肠外营养将是未来主要的营养支持模肠外营养将是未来主要的营养支持模式，同时注重微生态营养式，同时注重微生态营养式，同时注重微生态营养式，同时注重微生态营养JJ以满足蛋白质、维生素和微量原素的需要以满足蛋白质、维生素和微量原素的需要以满足蛋白质、维生素和微量原素的需要以满足蛋白质、维生素和微量原素的需要量为主，降低热卡的需要量。氮平衡和蛋量为主，降低热卡的需要量。氮平衡和蛋量为主，降低热卡的需要量。氮平衡和蛋量为主，降低热卡的需要量。氮平衡和蛋白质的合成通过促合成药物完成。白质的合成通过促合成药物完成。白质的合成通过促合成药物完成。白质的合成通过促合成药物完成。JJ注重营养物质的药理作用而不单是其营养注重营养物质的药理作用而不单是其营养注重营养物质的药理作用而不单是其营养注重营养物质的药理作用而不单是其营养作用。谷胺酰胺与死亡率的降低。作用。谷胺酰胺与死亡率的降低。作用。谷胺酰胺与死亡率的降低。作用。谷胺酰胺与死亡率的降低。-3-3脂肪脂肪脂肪脂肪酸与肿瘤病人的存活。酸与肿瘤病人的存活。酸与肿瘤病人的存活。酸与肿瘤病人的存活。JJ通过生长因子的作用提高营养素的效率通过生长因子的作用提高营养素的效率或效果。生长激素在伤口愈合、短肠综或效果。生长激素在伤口愈合、短肠综合征的效果。合征的效果。JJ择期手术前进行营养支持，进行预防性择期手术前进行营养支持，进行预防性营养支持。如老年人、营养支持。如老年人、Crohns病人、吸病人、吸烟病人。消耗烟病人。消耗/效益。效益。未来发展的五大趋势未来发展的五大趋势临床营养工作者的任务临床营养工作者的任务JJ展示营养支持的效果展示营养支持的效果展示营养支持的效果展示营养支持的效果JJ创造性的设计，用于评估一组营养素的作用创造性的设计，用于评估一组营养素的作用创造性的设计，用于评估一组营养素的作用创造性的设计，用于评估一组营养素的作用JJ吸引资金进行大的临床试验吸引资金进行大的临床试验吸引资金进行大的临床试验吸引资金进行大的临床试验JJ通过研究资料向其它医生证明：与其它昂贵的通过研究资料向其它医生证明：与其它昂贵的通过研究资料向其它医生证明：与其它昂贵的通过研究资料向其它医生证明：与其它昂贵的治疗方法相比营养支持的价值。治疗方法相比营养支持的价值。治疗方法相比营养支持的价值。治疗方法相比营养支持的价值。JJ困难重重，但通过我们这些致力于提高重危病困难重重，但通过我们这些致力于提高重危病困难重重，但通过我们这些致力于提高重危病困难重重，但通过我们这些致力于提高重危病人营养与代谢支持水平的医生的努力，答案将人营养与代谢支持水平的医生的努力，答案将人营养与代谢支持水平的医生的努力，答案将人营养与代谢支持水平的医生的努力，答案将在我们手中在我们手中在我们手中在我们手中、营养支持模式的演变、营养支持模式的演变 -TPN与与TEN的困难的困难TPN实施的难点实施的难点JJ感染并发症：导管感染和肠源性感染感染并发症：导管感染和肠源性感染JJ淤胆与肝功能损害淤胆与肝功能损害JJ代谢并发症：高血糖、低血糖、酮症酸代谢并发症：高血糖、低血糖、酮症酸中毒、高渗性非酮性昏迷中毒、高渗性非酮性昏迷JJTEN的发展的发展JJSmithSmith报告用水解蛋白和糖的混合液肠报告用水解蛋白和糖的混合液肠报告用水解蛋白和糖的混合液肠报告用水解蛋白和糖的混合液肠管内滴入治疗十二指肠瘘管内滴入治疗十二指肠瘘管内滴入治疗十二指肠瘘管内滴入治疗十二指肠瘘JJ19651965年年年年WinitzWinitz研究宇航员食物，发现可研究宇航员食物，发现可研究宇航员食物，发现可研究宇航员食物，发现可用氨基酸、糖、电解质等制成要素饮食用氨基酸、糖、电解质等制成要素饮食用氨基酸、糖、电解质等制成要素饮食用氨基酸、糖、电解质等制成要素饮食TPNTPN的兴起与的兴起与的兴起与的兴起与TENTEN的发展的发展的发展的发展JJ1967年年Bounous用狗作休克实验，发用狗作休克实验，发现应用要素饮食的动物能耐受较长时现应用要素饮食的动物能耐受较长时间的小肠缺血，保护其它脏器间的小肠缺血，保护其它脏器JJBrown证明要素饮食能抑制胰腺的外证明要素饮食能抑制胰腺的外分泌分泌JJ1971年，应用要素饮食的报告日益增年，应用要素饮食的报告日益增多，其适应证接近胃肠外营养多，其适应证接近胃肠外营养肠内营养在默默的发展肠内营养在默默的发展大量研究表明胃肠内营养可达到营养大量研究表明胃肠内营养可达到营养支持的目的，减少支持的目的，减少TPN所致并发症所致并发症JJAlexzanderJJKudaskJJDeith肠内营养的优点肠内营养的优点JJ营养因子经门静脉进入肝脏营养因子经门静脉进入肝脏营养因子经门静脉进入肝脏营养因子经门静脉进入肝脏JJ促进肠蠕动促进肠蠕动促进肠蠕动促进肠蠕动JJ增进门静脉系统的血流增进门静脉系统的血流增进门静脉系统的血流增进门静脉系统的血流JJ促进释放胃肠道激素促进释放胃肠道激素促进释放胃肠道激素促进释放胃肠道激素JJ改进肠粘膜屏障功能，减少肠道细菌易位改进肠粘膜屏障功能，减少肠道细菌易位改进肠粘膜屏障功能，减少肠道细菌易位改进肠粘膜屏障功能，减少肠道细菌易位肠道屏障功能肠道屏障功能JJ腔内屏障：腔内屏障：JJa.a.化学物质，如胃酸、胃蛋白酶、胆盐、化学物质，如胃酸、胃蛋白酶、胆盐、化学物质，如胃酸、胃蛋白酶、胆盐、化学物质，如胃酸、胃蛋白酶、胆盐、乳铁蛋白、溶酶体。乳铁蛋白、溶酶体。乳铁蛋白、溶酶体。乳铁蛋白、溶酶体。JJb.b.机械因素，如运动和粘液。机械因素，如运动和粘液。机械因素，如运动和粘液。机械因素，如运动和粘液。JJc.c.细菌因素，如正常菌群的产物。细菌因素，如正常菌群的产物。细菌因素，如正常菌群的产物。细菌因素，如正常菌群的产物。JJ肠道粘膜上皮屏障肠道粘膜上皮屏障JJ免疫屏障：免疫屏障：IgA,GALT,枯否氏细胞枯否氏细胞JJ正常菌丛屏障正常菌丛屏障肠道粘膜的营养肠道粘膜的营养-粘膜营养粘膜营养JJ30%来自动脉血液供应来自动脉血液供应JJ70%来自腔内营养物质来自腔内营养物质-腔内营养腔内营养JJ组织特异性营养因子组织特异性营养因子-Gln&Diet fiber肠内营养的实际作用肠内营养的实际作用JJ预防长期禁食所致的并发症预防长期禁食所致的并发症JJ淤胆和肝功能损害淤胆和肝功能损害JJ肠道粘膜萎缩肠道粘膜萎缩JJ促进重危病人营养状态的改善促进重危病人营养状态的改善JJ并发症少并发症少肠道营养应用的局限肠道营养应用的局限-完全肠内营养的困难完全肠内营养的困难 肠内营养被忽视，单纯肠外营养肠内营养被忽视，单纯肠外营养不能解决重危病人营养不良。不能解决重危病人营养不良。肠道营养应用的局限肠道营养应用的局限-完全肠内营养的困难完全肠内营养的困难两难的处境：两难的处境：We are here!肠内营养实施的难点肠内营养实施的难点JJ肠道运动功能的限制肠道运动功能的限制JJ肠道消化功能的限制肠道消化功能的限制JJ肠道吸收功能的限制肠道吸收功能的限制肠内营养发挥作用的最低剂量肠内营养发挥作用的最低剂量JJ如果有如果有20%经肠营养即可达到口服经肠营养即可达到口服饮食的作用饮食的作用JJ重危病人肠内营养的作用：药理作重危病人肠内营养的作用：药理作用用营养支持作用营养支持作用If the gut function,use the gut!If the gut function,use the gut!如果肠道有点作用就要利用它如果肠道有点作用就要利用它如果肠道有点作用就要利用它如果肠道有点作用就要利用它JIf the gut function,use the gut!If enteral nutrition can be used effectively,the critically ill patient can be saved.JJ如果肠道有功能，就可以使用肠道，如如果肠道有功能，就可以使用肠道，如果可以有将效地使用肠内营养，这个重果可以有将效地使用肠内营养，这个重危病人就有救了。危病人就有救了。JMette M.Berger,MD,Ph.D.,DEAAJA 10-Year Survey of Nutritional Support in A surgery ICU:1986-1995JNutrition 13;1997(10):870-877JJ回顾了回顾了回顾了回顾了ENEN和和和和PEN10PEN10年来在临床应用的变化年来在临床应用的变化年来在临床应用的变化年来在临床应用的变化JJ从从从从19861986年至年至年至年至19901990年，年，年，年，TPNTPN占占占占10-25%ICU10-25%ICU天天天天数，此后至今，降至数，此后至今，降至数，此后至今，降至数，此后至今，降至10%10%JJENEN在在在在19861986年占年占年占年占5%ICU5%ICU天数，在天数，在天数，在天数，在19951995年达年达年达年达30%ICU30%ICU天数天数天数天数JJ营养支持占营养支持占营养支持占营养支持占40%ICU40%ICU天数，以天数，以天数，以天数，以ENEN为主，但为主，但为主，但为主，但有能量供给不足之虑，主要是重危病人有能量供给不足之虑，主要是重危病人有能量供给不足之虑，主要是重危病人有能量供给不足之虑，主要是重危病人ENEN实施的困难实施的困难实施的困难实施的困难营养支持的最佳模式：营养支持的最佳模式：TEN营养支持的妥协模式：营养支持的妥协模式：EN+PN营养支持的？模式：营养支持的？模式：TPN可供的选择：可供的选择：The Choices为什么要给予肠道营养为什么要给予肠道营养-认识过程认识过程、肠内、肠内营养支持的途径、制品营养支持的途径、制品 和时机的选择和时机的选择$经胃管和胃造口管给予经胃管和胃造口管给予$经胃十二肠管和胃肠管给予经胃十二肠管和胃肠管给予$经小肠造口管给予经小肠造口管给予$经瘘口给予经瘘口给予$经口给予经口给予肠内营养的给予途径肠内营养的给予途径肠内营养制品的传统分类肠内营养制品的传统分类JJ要素膳要素膳要素膳要素膳 (Elemental diet)(Elemental diet)JJ氨基酸为氮源氨基酸为氮源氨基酸为氮源氨基酸为氮源JJ以水解蛋白为氮源以水解蛋白为氮源以水解蛋白为氮源以水解蛋白为氮源 (Chemically defined dietChemically defined diet，CDE)CDE)JJ非要素膳非要素膳非要素膳非要素膳 (Elemental diet)(Elemental diet)JJ匀浆膳匀浆膳匀浆膳匀浆膳 (Homogenized diets)(Homogenized diets)JJ整蛋白为氮源整蛋白为氮源整蛋白为氮源整蛋白为氮源 (Intact protein-based NED)(Intact protein-based NED)JJ含牛奶配方含牛奶配方含牛奶配方含牛奶配方JJ无乳糖配方无乳糖配方无乳糖配方无乳糖配方JJ含膳食纤维配方含膳食纤维配方含膳食纤维配方含膳食纤维配方JJ组件膳组件膳组件膳组件膳 (Module diet)(Module diet)JJ特殊应用膳食特殊应用膳食特殊应用膳食特殊应用膳食 JJ聚合营养品聚合营养品聚合营养品聚合营养品(polymeric)(polymeric)JJ预消化（预消化（预消化（预消化（CDECDE）JJ特殊疾病配方特殊疾病配方特殊疾病配方特殊疾病配方JJ心肺衰竭心肺衰竭心肺衰竭心肺衰竭JJ肝衰肝衰肝衰肝衰JJ肾衰肾衰肾衰肾衰JJ专用饮食专用饮食专用饮食专用饮食JJ口服营养增强剂（口服营养增强剂（口服营养增强剂（口服营养增强剂（Oral dietary supplemeents)Oral dietary supplemeents)JJSilk DBA:Formulation of enteral diets Nutrition 1999;15:626-632Silk DBA:Formulation of enteral diets Nutrition 1999;15:626-632肠内营养制品的新分类肠内营养制品的新分类影响肠内营养制品选择的因素影响肠内营养制品选择的因素JJ病人对营养支持的需求病人对营养支持的需求JJ营养物质的需要量营养物质的需要量JJ胃肠道功能受影响的程度胃肠道功能受影响的程度胃肠道功能受影响的程度胃肠道功能受影响的程度JJ营养素有无吸收不良营养素有无吸收不良营养素有无吸收不良营养素有无吸收不良JJ运动功能是否受到抑制运动功能是否受到抑制JJ有无心肺、肝和肾的功能不全有无心肺、肝和肾的功能不全经肠营养用膳食选择标准经肠营养用膳食选择标准JJ病人年龄病人年龄病人年龄病人年龄 6 1 1年年年年 婴儿或成人配方婴儿或成人配方婴儿或成人配方婴儿或成人配方JJ胃肠道功能胃肠道功能胃肠道功能胃肠道功能正常正常正常正常 整蛋白为氮源的膳食整蛋白为氮源的膳食整蛋白为氮源的膳食整蛋白为氮源的膳食中等低下中等低下中等低下中等低下 肽类肽类肽类肽类 (水解蛋白水解蛋白水解蛋白水解蛋白)为氮源的配方为氮源的配方为氮源的配方为氮源的配方显著低下显著低下显著低下显著低下 结晶氨基酸为氮源的配方结晶氨基酸为氮源的配方结晶氨基酸为氮源的配方结晶氨基酸为氮源的配方经肠营养用膳食的性质经肠营养用膳食的性质JJ渗透压渗透压渗透压渗透压等渗等渗等渗等渗 350 mOsm/kg H550550JJpHpH值值值值47 47 3.5 6w 6w肠造口肠造口肠造口肠造口是是是是否否否否鼻肠管鼻肠管鼻肠管鼻肠管营养支持开始的时间营养支持开始的时间早期营养？早期营养？应应应应 激激激激水电解质平衡水电解质平衡水电解质平衡水电解质平衡循环系统稳定循环系统稳定循环系统稳定循环系统稳定呼吸功能稳定呼吸功能稳定呼吸功能稳定呼吸功能稳定营养支持营养支持营养支持营养支持24 48h24 48h、营养物质需要量的变化、营养物质需要量的变化 -过低营养与过度营养并存过低营养与过度营养并存非蛋白质热卡需要量明显减少非蛋白质热卡需要量明显减少NPC有关营养物质需要量的概念演变有关营养物质需要量的概念演变JJ低热卡营养支持低热卡营养支持JJ代谢支持（代谢支持（Frank B.Cerra)JJ合理营养支持合理营养支持JJ代热卡营养支持（代热卡营养支持（Jose Felix Patino,Colombia)蛋白质的供给量逐渐减少蛋白质的供给量逐渐减少NPC我科近十年在能量代谢方面的研究我科近十年在能量代谢方面的研究JJ国内率先提出代谢支持的概念国内率先提出代谢支持的概念JJ发现过度供给营养底物对肠外瘘等重危发现过度供给营养底物对肠外瘘等重危病人的危害病人的危害JJ按实际监测的静息能量消耗供给营养底按实际监测的静息能量消耗供给营养底物，减少了代谢并发症物，减少了代谢并发症健康人的底物氧化率健康人的底物氧化率1.75-2REE时对营养底物氧化率时对营养底物氧化率过度营养的危害过度营养的危害JJ代谢紊乱（高血糖、高渗性非酮性昏迷、代谢紊乱（高血糖、高渗性非酮性昏迷、酮症酸中毒、低血糖、高血脂）酮症酸中毒、低血糖、高血脂）JJ淤胆与肝脏功能损害及淤胆性胆囊炎淤胆与肝脏功能损害及淤胆性胆囊炎JJ呼吸功能不全与衰竭呼吸功能不全与衰竭JJ心功能不全心功能不全JJ额外胰岛素与磷等物质额外胰岛素与磷等物质危重病人的合理营养支持危重病人的合理营养支持(1996ESPEN Congress)JJ最好是按实际测量的能量供给营养底物最好是按实际测量的能量供给营养底物最好是按实际测量的能量供给营养底物最好是按实际测量的能量供给营养底物JJNPCNPC：25-35kcal/kg/day(105-150kj/kg/d)25-35kcal/kg/day(105-150kj/kg/d)JJProtein:1.0-1.5g/kg/dayProtein:1.0-1.5g/kg/dayJJ总热卡比例：总热卡比例：总热卡比例：总热卡比例：蛋白质蛋白质蛋白质蛋白质15-20%15-20%糖：糖：糖：糖：40%-50%40%-50%脂肪：脂肪：脂肪：脂肪：20-40%20-40%Hypocaloric Support in the Critical