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家庭病床服务协议书

患者（家眷代） 同意接收 小区卫生服务中心（站）提供（诊疗性□、 康复型□、 舒缓照料型□）家庭病床服务。
患者（家眷代）以了解 责任医师讲解疾病情况。
患者（家眷代）以了解日常注意事项, 了解了病情改变时在家庭医疗、 康复不足, 尽力配合医务人员医疗、 护理和康复工作。
患者（家眷代）已得到以下资料, 同意医务人员讲述注意事项。
1、 家庭病床知情同意书;
2、 其她应交给家眷文书;
（注: 当患者本人不识字或失去行为能力时, 由家眷代签）
病人署名: （或）家眷署名: 与病人关系: 本协议一式二份。

小区卫生服务中心（站）
年 月 日

家庭病床建床知情同意
患者及家眷: 您好! 欢迎您选择本小区卫生卫生服务中心（站）为您提供家庭病床服务, 现将相关事宜通知以下:
一、 收治范围:
1、 诊疗明确老年病、 常见病, 出院后仍需康复患者;
2、 连续到医院就诊困难患者;
3、 晚期肿瘤需要姑息诊疗患者。
二、 建床手续:
1、 患者或家眷提出建床申请, 签署《家庭病床服务协议书》;
2、 提供患者有效通信联络方法, 确定联络人, 确保联络通畅。
3、 与责任医师约定第一次上门服务时间。
三、 服务内容:
1、 医师查床服务: 每七天查床1~2次, 病情较重者需增加查床次数, 急重者随时查床;
2、 会诊服务: 疑难病症或病情危重病人, 由责任医师负责联络会诊;
3、 护理服务: 护士按家庭病床医嘱进行护理服务与指导;
4、 通知服务: 发觉病人病情改变时, 负责与家眷取得联络, 交代病情, 采取方法, 立刻转院;
5、 收费标准实施物价部门相关要求。
四、 您或家眷义务:
1、 提供病人资料情况属实;
2、 通信方法确保正确通畅;
3、 病人病情有改变立刻通知医生;
4、 配合责任医师、 护士对病人诊疗;
5、 按收费标准支付费用;
6、 按要求办理建床、 撤床手续。
家庭病床病历

统计时间: 年 月 日 :
健康档案号:
患者姓名: 性别: 年纪:
患者住址: 电话:
联络人姓名: 与患者关系: 联络电话:
建床时诊疗: 1、 2、
3、 4、
家庭病床分型: 诊疗型□ 康复型□ 舒缓照料型□
主观资料（S）:

客观资料（O）:

综合评价（A）:

防治计划（P）:

责任医师署名:
年 月 日
家庭病床查床统计（SOAP统计）

年 月 日
主观资料（S）（: 包含主诉、 现病史、 既往史、 个人史、 家族史）

客观资料（O）: （包含体格检验、 辅助检验）

综合评价（A）: （包含初步诊疗、 判别诊疗、 疾病程度及愈后）

防治计划（P）: （包含深入检验、 药品与非药品诊疗、 健康教育、 下次查床时间）

其她需要说明:

与联络人沟通情况:

责任医师署名
年 月 日
家庭病床撤床统计

建床日期: 撤床日期:
诊 断: 1、 2、
3、 4、
诊疗经过:

转归: 痊愈 □ 好转 □ 平稳 □ 转院 □ 死亡 □
撤床医嘱:

责任医师署名
年 月 日

家庭病床阶段小结

患者建床日期: 小结日期:
建床诊疗: 1、 2、
3、 4、
建床情况评定:

阶段诊疗经过:

阶段诊疗评定: 好转 □ 无改变 □ 恶化 □ 其她
护理干预: 相关疾病健康教育 次
时间/次: 20分钟 □ 20-40分钟 □ 小于20分钟 □
药品副作用及服药方法讲解 □
运动干预 □
患者对疾病认知度: 清楚 □ 不清楚 □ 模糊 □
现在患者情况:

现在诊疗: 1、 2、
3、 4、
责任医师签字:
责任护士签字:
年 月 日
家庭病床护理病例
护理评定表
通常情况
姓名: 性别: 年纪: 健康档案号:
评定日期: 年 月 日
资料起源: 病人 □ 家眷 □ 好友 □ 其她:
婚姻情况: 未婚 □ 已婚 □ 离异 □ 孤寡 □
家庭组员: 父母 □ 独居 □ 配偶 □ 儿子 □ 女儿 □ 其她 □
教育程度: 文盲 □ 小学 □ 中学 □ 大专以上 □
健康知识水平: 无知 □ 通常 □ 较高 □
其她: 职业 民族 籍贯 经济起源
癖好: 无 □ 烟 □ 酒 □ 其她 □
饮食: 偏咸 □ 偏淡 □ 偏甜 □ 偏肥腻 □ 无偏好 □ 其她
家居环境: 整齐 □ 凌乱 □ 电梯 □ 非电梯 □ 座厕 □ 蹲厕 □ 公厕 □
空气流通: 清新 □ 浑浊 □ 欠佳 □
活动空间: 宽大 □ 狭窄 □
光线: 充足 □ 微弱 □ 通常面积: 离医疗机构距离:
心理状态
一、 情绪
稳定 □ 易激动 □ 焦虑 □ 恐惧 □ 孤独无助 □ 压抑 □ 开朗 □悲伤 □
二、 对病情态度:
主动 □ 消极 □ 可接收 □ 不接收 □
三、 对疾病认识:
不了解 □ 部分了解 □ 完全了解 □
四、 处理问题能力:
与人商议 □ 独立处理 □ 听其自然 □
身体情况
一、 生命体征:
T ℃ P 次/分钟 R 次/分钟 BP / mmHg 体重 kg
二、 意识状态: 1、 呼之 能应 □ 不应 □
2、 对答 切题 □ 不切题 □
3、 定向 正确 □ 不正确 □
三、 皮肤: 完整 □ 苍白 □ 黄疸 □ 潮红 □ 发绀 □ 水肿 □ 脱水□ 皮疹 □ 出血点 □ 压疮 □: 部位 范围 cm
伤口: 部位 范围 cm 其她:
四、 口腔: 正常 □ 溃疡 □ 假牙 □
五、 食欲: 正常 □ 食欲不振 □ 吞咽 □ 困难 □ 恶心 □ 呕吐 □ 鼻饲 □ 半流食 □ 流食 □ 软饭 □
六、 咳嗽: 有 □ 无 □ 痰: 有 □ 无 □ 易咳出 □ 不易咳出 □ 稀 □ 稠 □ 颜色:
七、 活动能力: 正常 □ 受限 □ 水肿 □ 疼痛 □ 偏瘫 □
活动后气促: 有 □ 无 □
偏瘫 □ 全瘫 □ （瘫痪部位 ）
八、 表示能力: 正常 □ 欠佳 □ 差 □ 失语□
九、 听觉: 正常 □ 欠佳 □（左耳 □ 右耳 □） 聋（左耳 □ 右耳 □）
十、 视力: 正常 □ 欠佳 □（左眼 □ 右眼 □） 盲（左眼 □ 右眼 □）
十一、 睡眠: 正常 □ 入睡困难 □ 易醒 □ 多梦 □ 失眠 □
睡眠时间 小时/日 辅助睡眠 □ 药品 □ 其她催眠方法:
十二、 排泄: 1、 大便: 正常 □ 便秘 □ 失禁 □ 腹泻 次/日, 其她

2、 小便: 正常 □ 尿潴留 □ 尿频 □ 尿痛 □ 尿急 □ 尿失禁 □ 血尿 □ 其她
十三、 疼痛: 有 □ 无 □ 位置: 连续 □ 间歇□
使用药品: 有 □ 无 □
十四、 过敏史: 有 □ 无 □（过敏源 症状 不明确 □ ）
十五、 评定内容及结论:

责任护士签字:
年 月 日

家庭病床护理纪录单

小区卫生服务中心/站
姓名: 性别: 年纪: 健康档案号:
诊疗1、 2、 3、 4、
日 期
健康问题
健康指导内容
效果评价
签 名

诊疗及护理统计

医嘱日期
医嘱内容（剂量、 方法）
停止日期
诊疗统计及护理统计
（包含非药品干预、 健康教育）
实施人签字

医 嘱 单
姓名: 科 病房 （第 页）
起 始
医
生
签
字
护
士
签
字
长久医嘱
停 止
医
生
签
字
护
士
签
字
总
量
金
额
日期
时间
日期
时间

病 例 副 页

姓名 : 科别 健康档案号 第 页
检验汇报粘贴单

心 电 图 报 告 单

心电图号
姓名 日期
性别 年纪 科别 病房
临床诊疗 曾用药品
节 律
P-R
QRS
Q-T
R-R
心 率
Q-T最大值

秒
秒
秒
秒
次/分
秒
心电图特征:

心电图诊疗

医师: 年 月 日