气管插管规范.doc

气管插管
Christopher Kabrhel, M.D., Todd W. Thomsen, M.D., Gary S. Setnik, M.D.,
and Ron M. Walls, M.D.
N Engl J Med ;356:e15.
序言
任何需要控制气道情形是气管插管指征。气管插管最常见于需要便利地控制气道全麻病人中, 也被用于多系统疾病和创伤危、 急重病人抢救一个组成部分。急诊气管插管指征为心跳呼吸暂停、 有返流误吸可能、 氧合或通气不足, 存在或估计将会出现气道梗阻。
气管插管禁忌症
在紧急情况或紧急状态下, 如当病人心跳暂停时, 气道处理是首要, 所以极少有气管插管禁忌症。在部分器官横断时, 直接喉镜下气管插管有部分禁忌, 因为此操作程序将会造成完全器官横断和气道不能维持通气。故在这种情况下, 外科手术是必需。不稳定型颈部脊椎损伤虽不是气管插管禁忌症, 不过在气管插管时, 必需严格确保颈部脊椎稳固在一条直线上, 需要气管插管助手站在床边, 保护病人头、 颈、 肩处于解剖中性位。颈圈（同于稳定保护损伤颈部脊椎）前部打开或除去以使得病人口腔能完全张开。
假如气管插管并不是急需, 必需对困难气道给予评定。该评定将会在镇静和肌松下气管插管准备部分给予详述。
器官插管设备
您需要一下配置: 手套、 保护性口罩、 工作状态吸引器、 连接氧气源活瓣-储气型通气面罩、 带导芯气管插管导管、 10ml注射器、 气管插管钳和呼气末二氧化碳浓度探测仪、 听诊器和适宜镜片喉镜。弯曲型Macintosh型镜片和直型Miller型镜片是两种关键镜片。多种型号均含有, 操作方法也几乎相同。对镜片选择取决于操作者个人偏好和熟悉程度。3号或4号Macintosh型镜片和2号或3号Miller型镜片可适适用于大多数成人。
气管插管导管大小依据导管内径, 7.0-, 7.5-, 或 8.0-mm导管适合于大多数成人。在儿童, 适宜气管插管导管大小能够用以下公式计算: 导管大小（中国型号如3号）=【年纪（岁）/4】+4, (注: 原文错误还是导管型号中外有别？现行中国导管型号如3号导管计算公式如上, 不知老外是否按导管内径计算？)而气管导管外径大小于儿童小指末端指节宽度相同, 也能够用依据儿童体重和身高来估量。
气管插管导管有带套囊和不带套囊。成人和年长儿童需要带套囊导管, 而较小病人如导管小于5.5mm, 能够用不带套囊导管。在插入带有套囊导管后, 将位于导管远端套囊充气, 充气套囊在导管和气管腔之间形成密封圈。这个密封圈将预防气体泄露和胃内容物误吸。
气管插管前准备
在准备气管插管前, 明确全部所需设备已经准备好并处于应用状态, 全体操作人员均已待命、 如病情许可, 已经病人或病人健康监护人签署知情同意书。将套囊充气以检验套囊有没有漏气。将导管导芯置入导管, 使导管保持在自然弯曲状态, 明确导管导芯没有露出于气管导管末端。如有必需, 用导管芯将气管导管形状重塑成曲棍球棒状, 以利于顺利经过喉前部。确保吸引管能用而且操作者能方便取到。开放静脉通路, 如时间和条件许可, 将病人与监护仪器连通。指派一名助手在气管插管期间, 亲密关注监护仪并立刻汇报任何数据改变。
调整病床, 使病人头低于操作者胸骨位置。假如没有禁忌症, 在病人枕部垫上一个枕头或折叠毛巾使病人处于嗅花位。
该体位联合了病人头部屈曲和伸展, 使得口腔和咽喉更位于一条直线上, 故更轻易显露声门。因为婴儿较大枕部使其自然地处于嗅花位, 故在婴儿气管插管时, 您通常无需另外调整病人头部体位。
假如病人临床表现许可, 能够在气管插管前预充氧, 即用无反复吸入面罩或活瓣-储气型通气面罩给病人吸入100%浓度氧气最少3分钟。预充氧中氧气能够置换出肺功效性余气量中占关键成份氮气, 这能够提升通气不足和呼吸暂停病人去饱和作用间隙期（即无氧气供给期, 气管插管操作时间）。这个关键步骤能够使气管插管期间正压通气需要降至最低, 从而降低了胃内容物误吸风险。
病人假如有上下牙床假牙, 在插管前需立刻除去。假如活瓣-储气型通气面罩通气时需要增加密闭性, 再按上假牙。
假如病人精神状态淡漠或使用了药品镇静, 一位助手需给病人环状软骨施以重压（Sellick操作手法）, 这种手法压迫了位于环状软骨和颈部脊椎之间食管软壁, 理论上能够预防胃内容物别动返流。如所以气道变形, 能够解除该压迫以提升声门可视。
镇静和肌松
在很多病例中, 为使得插管顺利需要用神经肌肉阻滞剂和强效镇静剂。上述两类药品能够帮助操作者清楚显示病人声带和预防病人呕吐和胃内容物误吸。假如操作者决定要用该药品, 用药以前必需评定是否存在困难气道。如病人有困难插管病史、 颈部移动受限、 小颌骨、 长大嘴巴拉出舌头后咽部结构无法看清、 喉结与下颏之间距离过短（甲颏间距）, 通常来说, 您能够估计到插管存在困难。解剖结构上畸变（如肿瘤、 创伤和炎症）, 水肿、 气道阻塞等均可能造成插管困难。当遇见潜在插管困难时, 您能够选择临时变通插管方法, 如弹性树胶探条、 喉罩通气道、 纤维支气管镜或外科手术。

气管插管操作程序
调整操作者体位, 保持与病人适宜距离, 使得双眼视觉最好。左手持喉镜, 右手张开病人嘴巴。将喉镜从病人舌头右边置入, 逐步将镜片推至口腔中部, 同时将病人舌头随镜片推至口腔左部, 慢慢将镜片深入及至会厌, 依据操作者使用喉镜镜片为弯曲型或直型, 确定理想镜片置入位置。假如操作者使用是弯曲型镜片, 将镜片顶端至于病人舌根与会厌之间会厌谷; 假如操作者使用是直型镜片, 将镜片顶端至于病人会厌后部。
当镜片位于正确位置后, 向上、 向前45度角提喉镜以显露声带, 上提喉镜用力方向为沿喉镜柄方向轴, 指向天花板, 超出病人脚水平线。为预防病人牙齿和软组织损伤, 操作者应避免以病人牙齿为支点曲腕和移动镜片（该动作也并不能够提升声门显露）。
操作者右手持导管, 保持声带在操作者视野里。将导管插入病人右侧口腔, 在这个关键性操作步骤中, 避免让导管阻挡您对病人声带视线, 将导管插入声门直至看不见导管套囊。
拔出导管导芯, 在将导管深入气管直至套囊越过声带3-4厘米。给套囊充气, 使之能够达成挤压皮囊以潮气量通气下气体不泄露最小压力。通常需要小于10ml空气。助手连续压迫环状软骨直至操作者明确导管位于气管内。
疑难问题处理
假如您置入镜片后看不见声带或会厌, 可能是您将镜片置入太深或镜片不是位于口腔中线位置。沿着中线位置逐步回收镜片往往能够看见会厌或喉头, 用右手或请助手对喉头施以向后、 向上、 向右重推力（BURP手法）, 也能够促进声带显露。助手轻推病人嘴唇和面颊能够增加声门显露。假如您看不清声带, 能够请助手撤消对环状软骨压迫, 该压迫有时会影响操作者视觉。您应该在插入导管之前一直对声带最好视野。
气管导管在气管内确定
气管导管末端应该位于气管中段, 即气管隆突上3-7厘米, 成人平均深度通用标准是导管上标注22cm刻度线刚好位于病人门齿; 儿童能够用以下公式: 【年纪（岁）/2】+12 来确定导管插入适宜深度。将气管导管连接呼气末二氧化碳浓度探头和通气皮囊, 给于潮气量通气。气管导管是否位于气管判定不能仅仅依靠体格检验或导管内雾气法, 必需应用其她判定手段以明确整个气管插管操作中这最关键一步。气管插管后最初6次通气和随即呼出气中二氧化碳能够被可靠地和连续检测。在部分心跳暂停病人中, 没有气体交换, 即使导管位于气管内也没有测得二氧化碳。在这些病人中需要用自我膨胀灯泡（食道探测装置）或纤维支气管镜 显示环状软骨环。
第二步经过正压通气期间胃外听诊, 对是否插管入食管进行评定。在两肺腋中线听诊明确两侧肺内相同空气移动。假如插管后左肺呼吸音减轻, 可能导管已插入右侧支气管内, 逐步地撤回导管直至两肺听诊呼吸音对称。
利用胸部X线摄影评定插管后病人肺功效情况和明确气管导管尖端不透x线标志线位于气管中段位置水平而不再左右主支气管内。X线摄影并不是探测插管入食道可靠方法。
导管固定
一旦操作者确定气管导管已位于气管内正确位置后需把导管固定于病人头部。您能够用导管固定器固定导管, 该设施能够预防导管意外位置移动。如没有该设施, 也能够用胶布或布质气管导管带固定。药品镇静和将病人手固定能够预防病人无意中将导管拔出。
并发症
气管插管最严重并发症是没有发觉导管插入食道, 这将会造成低氧血症、 高碳酸血症和死亡。置入喉镜会诱发病人呕吐和胃内容物误吸造成肺炎。其她并发症因为喉镜对咽部刺激造成如心动过缓、 喉痉挛、 支气管痉挛和呼吸暂停。牙齿、 嘴唇和声带损伤, 颈部脊椎损伤加重也有可能发生。