监理用表格全部表格模板.doc

监理拟采取表格名称一览表
编 号
表格名称
备注
A1
工程开工/复工报审表

A2
施工组织设计（方案）报审表

A3
分包单位资格报审表

A4
报验申请表

A5
工程款支付申请表

A6
监理工程师通知回复单

A7
工程临时延期申请表

A8
费用索赔申请表

A9
工程材料/构配件/设备报审表

A10
工程完工报验单

YA-1
混凝土浇注申请
A类表格承包单位使用
YA-2
工程施工进度计划调整报审表

YA-3
工程变更费用申请表

YA-4
延长工期报审表

YA-5
整改复查报审表

YA-6
技术核定报审表

YA-7
施工质量问题（事故）汇报单

YA-8
工程质量事故处理方案报审单

YA-9
施工备忘录

B1
监理工程师通知单

B2
工程暂停令

B3
工程款支付证书

B4
工程临时延期审批表

B5
工程最终延期审批表

B6
费用索赔审批表

YB-1
工程监理检验统计表

YB-2
见证统计

YB-3
见证取样和见证送检人员立案书

YB-4
监理备忘录
B类表格监理单位使用

C1
监理工作联络单

C2
工程变更单
C类表格各方通用
YC-1
实测项目检验统计表

YC-2
外观项目评分表

YC-3
质量确保资料检验统计表

YC-4-1
监理月报

YC-5
工程初验汇报

YC-6
工程质量评定汇报

YC-7
单位工程感观质量评定表

YC-8
单位工程质量综合评定表

YC-9
分部工程质量评定表

YC-10
分项工程质量检验评定表

以上监理用表样式附后（除上表外, 另加有监理月报样式）

A1
工程开工/复工报审表
工程名称: 贵阳市南明区试验小学教学楼工程 编号: 01
致: 贵州富友建设监理有限责任企业 （监理单位）
我方负担贵阳市南明区试验小学教学楼工程已完成了前期准备工作及施工许可证办理工作, 含有了开工/复工条件, 特此申请施工, 请核查并签发开工/复工指令。
附件: 1、 开工汇报
2、 （证实文件）

承包单位（章）

项目经理

日 期 年 月 日

审查意见:

项目监理机构

总监理工程师

日 期 年 月 日

A2
外墙内保温工程施工（方案）报审表
工程名称: 南明区前进小学教学楼工程 编号:
致: 贵州富友临理有限责任企业 （监理单位）
我方已依据施工协议相关要求完成了 南明区前进小学教学楼工程 外墙内保温工程施工方案编制, 并经我单位上级技术责任人审查同意, 请给予审查。
附: 外墙内保温工程施工方案

承包单位（章）
项目经理
日 期

专业监理工程师审查意见:

专业监理工程师
日 期

总监理工程师审核意见:

项目监理机构
总监理工程师
日 期

A3
分包单位资格报审表
工程名称: 编号:
致: （监理单位）
经考察, 我方认为拟选择 （分包单位）含有负担下列工程施工资质和施工能力, 能够确保本工程项目按协议要求进行施工。分包后, 我方仍负担总包单位全部责任。请给予审查和同意。
附: 1、 分包单位资质材料;
2、 分包单位业绩材料。

分包单位名称（部位）
工程数量
拟分包工程协议额
分包工程占全部工程

合 计

承包单位（章）
项目经理
日 期

专业监理工程师审查意见:

专业监理工程师
日 期

总监理工程师审核意见:

项目监理机构
总监理工程师
日 期

A4
报验申请表
工程名称: 贵阳市南明区试验小学教学楼 编号:
致: （监理单位）
我单位已完成了 工作, 现报上该工程报验申请表, 请给予审查和验收。
附件:

.

承包单位（章）
项目经理
日 期

审查意见:

项目监理机构
总/专业监理工程师
日 期

A5
工程款支付申请表
工程名称: 编号:
致:
我方已完成了
工作, 按施工协议要求, 建设单位应在 年 月 日前支付该工程款共（大写） （小写: ）, 现报上 工程付款申请表, 请给予审查并开具工程款支付证书。

附件:
1、 工程量清单;
2、 计算方法。

承包单位（章）
项目经理
日 期

监理工程师通知回复单
工程名称: 贵阳市南明区试验小学教学楼工程 编号: 003

致: 贵州富友建设监理有限责任企业 （监理单位）

我方接到编号为 003 监理工程师通知后, 已按要求完成了 整改工作 并作以下回复。

具体内容:
8.050-11.650米A~B轴/4轴, A~B轴/6轴, A轴/1/9轴,11.65米B轴/1米,15.25-19.15米P轴/A轴,10轴/B轴柱在砼浇筑过程中振捣不到位, 局部地方出现严重露筋, 我企业已按排人处理, 现已处理完成并已经过贵企业现场监理人员检验。现特此回复

承包单位（章）
项目经理
日 期
复查意见:

项目监理机构
总/专业监理工程师
日 期

A7
工程临时延期申请表
工程名称: 编号:
致: （监理单位）
依据施工协议条款 条要求, 因为 原因, 我方申请工程延期, 请给予同意。

附件:
1、 工程延期依据及工期计算

协议完工日期:
申请延长完工日期:
2: 证实材料

承包单位
项目经理
日 期

A8
费用索赔申请表
工程名称: 编号:
致: （监理单位）
依据施工协议条款 条要求, 因为 原因, 我方要求索赔金额（大写） , 请给予同意。
索赔具体理由及经过:

索赔金额计算:

附: 证实材料

承包单位
项目经理
日 期

A9
工程材料/构配件/设备报审表
工程名称: 贵阳市南明区试验小学教学楼工程 编号:
致: 贵州富友建设监理有限责任企业 (监理单位)
我方于7月10日进场工程材料/构配件/设备数量以下（见附件）。现将质量证实文件及自检结果报上, 拟用于下述部位:
屋面保温板（XPS保温板）
请给予审核。

附件: 1、 数量清单:
2、 质量证实文件: 附后
3、 自检结果: 合格

承包单位（章）

项目经理

日 期

审查意见:
经检验上述工程材料/构配件/设备, 符合/不符合设计文件和规范要求, 准许/不准许进场, 同意/不一样意使用于确定部位。

项目监理机构

总/专业监理工程师

日 期

A10
工程完工报验单
工程名称: 编号:
致: （监理单位）
我方已按协议要求完成了 工程, 经自检合格, 请给予检验和验收。
附件:

承包单位（章）
项目经理
日 期

审查意见:
经初步验收, 该工程
1、 符合/不符合中国现行法律、 法规要求;
2、 符合/不符合中国现行工程建设标准;
3、 符合/不符合设计文件要求;
4、 符合/不符合施工协议要求。
总而言之, 该工程初步验收合格/不合格, 能够/不能够组织正式验收。

项目监理机构
总监理工程师
日 期

H-A1
混凝土浇注申请
工程名称: 编号:
浇注部位

设计要求

浇注砼量
M3
计划浇注时间
年 月 日至 年 月 日
以下内容是否经过验收（经过项目请填验收人姓名）
1
钢筋

4
暖管预埋

2
模板

5
电管预埋

3
水管预埋

6
材料

以下材料进场数量、 质量能否满足此次浇捣要求
1
砂

3
水泥

2
石子

4
外加剂

混凝土配比
汇报编号

重量比:
水灰比:
坍落度:
外加剂掺量:

水泥

石子

砂

水

外加剂

施工
单位
责任人

经办人

值班人

浇捣班组长

技术方法
落实情况

监理意见:
浇要注求 1、 浇捣前模板清是洁净, 浇水湿润
2、 后台计量器具交核, 可证计量正确
3、 施工缝外浇水湿润, 按要求接浆
4、 严格控制水灰比, 按要求配料, 振捣密实
一式二份, 查验后监理办公室留档一份, 退承包人一份。

HA-2
工程施工进度计划调整报审表
工程名称: 编号:

监理单位:

兹上报 工程、 施工进度计划（调整计划）, 请审核同意。

编制说明:

附件: 计划表（包含形象进度、 工程量、 工作量、 机械、 劳动力计划）+

项目责任人: 编制人: 日期:
监理工程师审查意见:

1、 同意 2、 不一样意 3、 应补充

专业监理工程师: 日期:

总监理工程师: 日期:
抄报:

HA-3
工程变更费用申请单
工程名称: 编号:
变更项目

申请日期

要求批复日期

变更后工程量
项目名称
原设计数量
变更后数量
工程量
单位
单价
累计
工程量
单位
单价
累计

变更情况及理由

劳动力设备材料及工程增减

施工单位

责任人

填表人

填表日期

HA-4
延长工期报审表
工程名称: 编号:

监理单位:

工程, 依据协议条款

要求, 因为 原因, 要求延长工期

天, 即完工工期从原来 年 月 日延长到

年 月 日（包含已延长工期在内）, 请予同意。

申报单位:

负 责 人: 日期:

监理审查意见:

专业监理工程师: 日期:

总监理工程师: 日期:

HA-5
整改复查报审表
工程名称: 编号:

监理单位:

依据第 号监理通知单内容, 我们已于 年 月

日整改完成。请复查:

复查情况以下:

呈报单位:

责任人: 日期:

监理工程师复查意见:

专业监理工程师: 日期:

HA-6
技术核定报审表
工程名称: 编号:

监理单位:

因 原因, 提出第

号技术核定单, 请予审查, 同意。

附件:

施工单位:
负 责 人: 日期:

监理工程师审查意见:

经与设计单位 设计人商讨一致认为该技术方案:

1、 符合相关技术规范要求 □

2、 需要重新修订该技术方案 □

总监理工程师:

日 期:

抄送:

HA-7
工程质量问题（事故）汇报
工程名称: 编号:

监理单位:

年 月 日 时在 见设计图纸

发生工程质量问题（事故）,汇报以下:

1、 经过情况及原因初步分析:

2、 性质:

3、 造成损失及人员伤亡:

损失金额 伤 人 亡 人

4、 补救方法及初步处理意见:

待进行现场调查后,再另作具体汇报,并提出处理方案待审查。

施工单位:

责任人:

日期:

监理签收

专业监理工程师:

总监理工程师:

日期:
抄送:

HA-8
工程质量事故处理方案报审单
工程名称: 编号:

监理单位:

年 月 日 时,在 见设计图纸

发生 问题,已于 月 日提出《工程质量

问题（事故）汇报单》,现提出处理方案,请予审查。

附件: 1、 工程质量事故具体汇报

2、 工程质量事故处理方案

施工单位:

责任人: 日期:

监理工程师审查意见:

总监理工程师:

日 期:

设计单位审查意见:

设计人:

日 期:

抄送:

HA-9
施工备忘录
工程名称: 编号:

监理单位:

事由:

内容:

附件:

施工单位:

负 责 人: 日期:

监理工程师审核意见:

专业监理工程师: 日期:

总监理工程师: 日期:

B1
监理工程师通知单
工程名称: 贵阳市市西路422#启新商住楼 编号:

致: （施工单位）
事由:

内容:

项目监理机构
总/专业监理工程师
日 期

B2
工 程 暂 停 令
工程名称: 编号:
致: （承包单位）
因为

原因, 现通知你方必需于 年 月 日 时起, 对本工程 部位（工序）实施暂停施工, 并按下述要求做好各项工作:

项目监理机构
总监理工程师
日 期

B3
工程款支付证书
工程名称: 南明区前进小学教学楼工程 编号: 03
致: 南明区教育局 （建设单位）
依据施工协议要求, 经审核承包单位付款申请和报表, 并扣除相关款项, 同意本期支付工程款共（大写） （小写: 元）。请按协议要求立刻付款。

其中:
1、 承包单位申报款为: 612752.28元
2、 经审核承包单位应得款为:
3、 本期应扣款为:
4、 本期应付款为:

附件:
1、 承包单位工程付款申请表及附件:
2、 项目监理机构审查统计。

项目监理机构:
总监理工程师:
日 期: 8月24日

B4
工程临时延期审批表
工程名称: 编号:
致: （承包单位）
依据施工协议条款 条要求, 我方对于你方提出 工程延期申请（第 号）要求延长工期 日历天要求, 经过审核评定:
临时同意工期延长 日历天。使完工日期（包含已指令延长工期）从原来 年 月 日延迟到 年 月
日。请你方实施。
不一样意延长工期, 请按约定完工日期组织施工。

说明:

项目监理机构
总监理工程师
日 期

B5
工程最终延期审批表
工程名称: 编号:
致: （承包单位）
依据施工协议条款 条要求, 我方对于你方提出 工程延期申请（第 号）要求延长工期 日历天要求, 经过审核评定:
最终同意工期延长 日历天。使完工日期（包含已指令延长工期）从原来 年 月 日延迟到 年 月
日。请你方实施。
不一样意延长工期, 请按约定完工日期组织施工。

说明:

项目监理机构
总监理工程师
日 期

B6
费用索赔审批表
工程名称: 编号:
致: （承包单位）
依据施工协议条款 条要求, 你方提出
费用索赔申请（第 号）, 索赔（大写） ,
经我方审核评定:
不一样意此项索赔。
同意此项索赔, 金额为（大写） 。

同意/不一样意索赔理由:

索赔金额计算:

项目监理机构
总监理工程师
日 期

H-B1
工程监理检验统计
工程名称: 编号:
工程名称

施工单位

检验部位、 内容

存在问题（质量、 安全、 进度、 投资等）

监理人员: 施工方人员:
检验日期: 签收日期:

YG-B2 编号:001

见证取样和见证送检人员立案书
致:
（施工单位）贵州建工集团第九建筑工程企业
（质量