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第十章 骨骼系统
第一节 创伤骨科
1、 肱骨近端骨折手术（包含内固定和肩关节置换）知情同意书
北京大学人民医院
肱骨近端骨折手术（包含内固定和肩关节置换）
知情同意书
患者姓名
性别
年纪
病历号
疾病介绍和诊疗提议
医生已通知我患有 需要在 麻醉下进行 手术。
肱骨近端骨折, 是老年人常见骨折, 如复位不佳或处理不妥将极大地影响肩关节功效。依据骨质及骨折程度选择手术方法。骨质很好、 简单骨折可选择切开复位内固定手术; 如骨质疏松严重且伴有粉碎骨折者常需行肩关节置换手术。
肱骨近端骨折手术诊疗（包含内固定和肩关节置换）目是尽最大程度地恢复肩关节功效。
手术潜在风险和对策
医生通知我手术可能发生风险, 有些不常见风险可能没有在此列出, 具体诊疗方法依据不一样病人情况有所不一样, 医生告诉我可与我医生讨论相关我手术具体内容, 假如我有特殊问题可与我医生讨论。
1.我了解任何手术麻醉都存在风险。
2.我了解任何所用药品都可能产生副作用, 包含轻度恶心、 皮疹等症状到严重过敏性休克, 甚至危及生命。
3.我了解此手术存在以下风险和不足:
1) 麻醉意外, 严重者可致休克、 甚至危及生命;
2) 依据术中情况变更术式或内固定方法;
3) 术中损伤神经、 血管及邻近器官, 如运动神经损伤致对应肌肉功效失支配, 引发肢体功效障碍甚至残疾; 皮神经损伤致对应部位麻木疼痛; 血管损伤造成大出血, 严重者可致休克, 肢体缺血性挛缩甚至危及生命。
4) 围手术期心、 肺、 脑血管意外出现:
a) 脑出血或脑栓塞, 神志不清, 昏迷甚至死亡;
b) 心律失常, 心肌梗死, 心力衰竭, 血压降低, 休克, 甚至死亡;
c) 肺栓塞, 呼吸功效障碍, 呼吸衰竭甚至死亡;
5) 伤口并发症: 出血、 血肿、 裂开、 不愈合、 感染, 瘘管及窦道形成; 多种原因伤口不能一期闭合, 需植皮、 皮瓣移植或延迟关闭等; 术后切口或创口部疤痕形成, 甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。
6) 术中止血带及尿管并发症出现。
7) 骨折固定或者肩关节置换假体意外情况, 需行二次或数次手术:
a) 骨折碎裂、 移位较重, 骨折对位对线不满意, 骨折畸形愈合, 术后可能需辅助外固定或牵引诊疗, 双上肢或双下肢不等长;
b) 内固定物或假体松动, 断裂, 异物反应, 骨折延迟愈合或骨折不愈合;
c) 术后肢体功效恢复不满意, 缺血性肌挛缩, 邻近关节僵硬, 僵直, 异位骨化, 疼痛, 活动受限, 创伤性关节炎;
d) 骨折碎裂较重, 影响血供, 并发肱骨头坏死等缺血性骨坏死
e) 术后伤口感染, 骨髓炎;
f) 若术中植骨, 术后植骨可能延迟愈合或不愈合, 植骨块可能移位。
8) 取骨处可能疼痛。
9) 外固定支架骨针针道继发感染, 甚至骨髓炎, 针道部疼痛、 渗血等症状, 甚至周围软组织继发坏死。
10) 术后因可能出现废用性骨质疏松、 深静脉血栓形成, 严重者肺栓塞, 甚至死亡;
11) 术后可能因压迫性或废用性骨质疏松, 或者其它意外暴力造成创伤部位再骨折;
12) 不合适功效锻炼或过早负（持）重, 可能造成内固定物松动、 脱落或断裂;
13) 其它难以预料严重情况或估计到但无法避免意外情况出现, 造成病情加重;
14) 除上述情况外, 本医疗方法还有可能发生其她并发症或者需要提请患者及家眷尤其注意其她事项。如: ____________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________
4.我了解假如我患有高血压、 心脏病、 糖尿病、 肝肾功效不全、 静脉血栓等疾病或者有吸烟史, 以上这些风险可能会加大, 或者在术中或术后出现相关病情加重或心脑血管意外, 甚至死亡。
5.我了解术后假如我不遵医嘱, 可能影响手术效果。
特殊风险或关键高危原因
我了解依据我个人病情, 我可能出现以下特殊并发症或风险:

一旦发生上述风险和意外, 医生会采取主动应对方法。
患者知情选择
l 我医生已经通知我将要进行手术方法、 此次手术及术后可能发生并发症和风险、 可能存在其它诊疗方法而且解答了我相关此次手术相关问题。
l 我同意在手术中医生能够依据我病情对预定手术方法做出调整。
l 我了解我手术需要多位医生共同进行。
l 我并未得到手术百分之百成功许诺。
l 我授权医师对手术切除病变器官、 组织或标本进行处理, 包含病理学检验、 细胞学检验和医疗废物处理等。
患者署名 署名日期 年 月 日
假如患者无法签署知情同意书, 请其授权亲属在此署名:
患者授权亲属署名 与患者关系 署名日期 年 月 日
医生陈说
我已经通知患者将要进行手术方法、 此次手术及术后可能发生并发症和风险、 可能存在其它诊疗方法而且解答了患者相关此次手术相关问题。
医生署名 署名日期 年 月 日

2、 肱骨干骨折切开复位内固定术知情同意书
北京大学人民医院
肱骨干骨折切开复位固定术知情同意书
患者姓名
性别
年纪
病历号
疾病介绍和诊疗提议
医生已通知我患有 , 需要在 麻醉下进行 手术。
肱骨位于人体上臂, 连接手部与肩关节。肱骨周围神经血管包绕。肱骨干骨折本身即可造成相邻神经血管损伤。肱骨干骨折后如采取保守诊疗, 不愈合及畸形愈合几率很高, 将严重影响受伤肢体功效。骨折内固定手术, 是经过金属接骨板螺钉或髓内钉, 骨折外固定手术是经过外固定架固定, 均能达成固定骨折目。
肱骨干骨折切开复位固定术目是恢复骨折解剖关系, 早期进行功效锻炼, 取得愈加好骨折愈合和功效恢复。
手术潜在风险和对策
医生通知我手术可能发生风险, 有些不常见风险可能没有在此列出, 具体诊疗方法依据不一样病人情况有所不一样, 医生告诉我可与我医生讨论相关我手术具体内容, 假如我有特殊问题可与我医生讨论。
1.我了解任何手术麻醉都存在风险。
2.我了解任何所用药品都可能产生副作用, 包含轻度恶心、 皮疹等症状到严重过敏性休克, 甚至危及生命。
3.我了解此手术存在以下风险和不足:
1) 麻醉意外, 严重者可致休克、 甚至危及生命;
2) 依据术中情况变更术式或内固定方法;
3) 术中损伤神经、 血管及邻近器官, 如运动神经损伤致对应肌肉功效失支配, 引发肢体功效障碍甚至残疾; 肱骨干骨折损伤桡神经几率较高, 可能造成术后垂腕畸形, 手背麻木及手部功效障碍。皮神经损伤致对应部位麻木疼痛; 血管损伤造成大出血, 严重者可致休克, 肢体缺血性挛缩甚至危及生命。
4) 围手术期心、 肺、 脑血管意外出现:
a) 脑出血或脑栓塞, 神志不清, 昏迷甚至死亡;
b) 心律失常, 心肌梗死, 心力衰竭, 血压降低, 休克, 甚至死亡;
c) 肺栓塞, 呼吸功效障碍, 呼吸衰竭甚至死亡;
5) 伤口并发症: 出血、 血肿、 裂开、 不愈合、 感染, 瘘管及窦道形成; 多种原因伤口不能一期闭合, 需植皮、 皮瓣移植或延迟关闭等; 术后切口或创口部疤痕形成, 甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。
6) 术中止血带及尿管并发症出现。
7) 骨折固定意外情况, 需行二次或数次手术:
a) 骨折碎裂、 移位较重, 骨折对位对线不满意, 骨折畸形愈合, 术后可能需辅助外固定或牵引诊疗, 双上肢不等长;
b) 内固定物松动, 断裂, 异物反应, 骨折延迟愈合或骨折不愈合; 肱骨干骨折存在一定不愈合几率, 可能需要再次手术固定及植骨诊疗可能。
8) 术后肢体功效恢复不满意, 缺血性肌挛缩, 邻近关节僵硬, 僵直, 异位骨化, 疼痛, 活动受限, 创伤性关节炎;
9) 骨折碎裂较重, 影响血供, 并发肱骨头坏死等缺血性骨坏死
10) 术后伤口感染, 骨髓炎;
11) 若术中植骨, 术后植骨可能延迟愈合或不愈合, 植骨块可能移位。取骨处可能疼痛。
12) 外固定支架骨针针道继发感染, 甚至骨髓炎, 针道部疼痛、 渗血等症状, 甚至周围软组织继发坏死。
13) 术后可能出现废用性骨质疏松、 深静脉血栓形成, 严重者肺栓塞, 甚至死亡;
14) 术后可能因压迫性或废用性骨质疏松, 或者其它意外暴力造成创伤部位再骨折;
15) 不合适功效锻炼或过早负（持）重, 可能造成内固定物松动、 脱落或断裂;
16) 其它难以预料严重情况或估计到但无法避免意外情况出现, 造成病情加重;
17) 除上述情况外, 本医疗方法还有可能发生其她并发症或者需要提请患者及家眷尤其注意其她事项。如:
____________________________________________________________________________________________________。
4.我了解假如我患有高血压、 心脏病、 糖尿病、 肝肾功效不全、 静脉血栓等疾病或者有吸烟史, 以上这些风险可能会加大, 或者在术中或术后出现相关病情加重或心脑血管意外, 甚至死亡。
5.我了解术后假如我不遵医嘱, 可能影响手术效果。

特殊风险或关键高危原因
我了解依据我个人病情, 我可能出现以下特殊并发症或风险:

一旦发生上述风险和意外, 医生会采取主动应对方法。
患者知情选择
l 我医生已经通知我将要进行手术方法、 此次手术及术后可能发生并发症和风险、 可能存在其它诊疗方法而且解答了我相关此次手术相关问题。
l 我同意在手术中医生能够依据我病情对预定手术方法做出调整。
l 我了解我手术需要多位医生共同进行。
l 我并未得到手术百分之百成功许诺。
l 我授权医师对手术切除病变器官、 组织或标本进行处理, 包含病理学检验、 细胞学检验和医疗废物处理等。

患者署名 署名日期 年 月 日
假如患者无法签署知情同意书, 请其授权亲属在此署名:
患者授权亲属署名 与患者关系 署名日期 年 月 日
医生陈说
我已经通知患者将要进行手术方法、 此次手术及术后可能发生并发症和风险、 可能存在其它诊疗方法而且解答了患者相关此次手术相关问题。

医生署名 署名日期 年 月 日

3、 肱骨远端骨折手术（包含内固定和肘关节置换）知情同意书
北京大学人民医院
肱骨远端骨折手术（包含内固定和肘关节置换）
知情同意书
患者姓名
性别
年纪
病历号
疾病介绍和诊疗提议
医生已通知我患有 , 需要在 麻醉下进行 手术。
疾病介绍及诊疗目: 肱骨远端骨折包含肘关节关节内骨折（累及肱骨髁间骨折）和关节外骨折（肱骨髁上骨折）, 如复位不佳或处理不妥将极大地影响肘关节功效。依据骨质及骨折程度选择手术方法, 骨质很好, 骨折类型较简单骨折可选择切开复位内固定手术; 年纪较大、 骨质疏松严重且伴有粉碎骨折者常需行肘关节置换手术。
手术诊疗目是尽最大程度地恢复肘关节功效。
手术潜在风险和对策
医生通知我手术可能发生风险, 有些不常见风险可能没有在此列出, 具体诊疗方法依据不一样病人情况有所不一样, 医生告诉我可与我医生讨论相关我手术具体内容, 假如我有特殊问题可与我医生讨论。
1.我了解任何手术麻醉都存在风险。
2.我了解任何所用药品都可能产生副作用, 包含轻度恶心、 皮疹等症状到严重过敏性休克, 甚至危及生命。
3.我了解此手术存在以下风险和不足:
1) 麻醉意外, 严重者可致休克、 甚至危及生命;
2) 依据术中情况变更术式或内固定方法;
3) 术中损伤神经、 血管及邻近器官, 如运动神经损伤致对应肌肉功效失支配, 引发肢体功效障碍甚至残疾; 皮神经损伤致对应部位麻木疼痛; 血管损伤造成大出血, 严重者可致休克, 肢体缺血性挛缩甚至危及生命。
4) 围手术期心、 肺、 脑血管意外出现:
5) 脑出血或脑栓塞, 神志不清, 昏迷甚至死亡;
6) 心律失常, 心肌梗死, 心力衰竭, 血压降低, 休克, 甚至死亡;
7) 肺栓塞, 呼吸功效障碍, 呼吸衰竭甚至死亡;
8) 伤口并发症: 出血、 血肿、 裂开、 不愈合、 感染, 瘘管及窦道形成; 多种原因伤口不能一期闭合, 需植皮、 皮瓣移植或延迟关闭等; 术后切口或创口部疤痕形成, 甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩, 术后发生尺神经炎。
9) 术中止血带及尿管并发症出现。
10) 骨折固定或者肘关节置换假体意外情况, 需行二次或数次手术:
11) 骨折碎裂、 移位较重, 骨折对位对线不满意, 骨折畸形愈合, 上肢力线改变, 术后可能需辅助外固定或牵引诊疗, 双上肢不等长;
12) 术后骨折再移位;
13) 尺骨鹰嘴截骨处骨折不愈合;
14) 内固定物或假体松动, 断裂, 异物反应, 骨折延迟愈合或骨折不愈合;
15) 术中内固定物或手术器械折断不能取出留于体内;
16) 术后肢体功效恢复不满意, 缺血性肌挛缩, 邻近关节僵硬, 僵直, 异位骨化, 疼痛, 无力, 活动受限, 创伤性关节炎;
17) 骨折碎裂较重, 影响血供, 并发肱骨远端坏死
18) 术后伤口感染, 骨髓炎;
19) 若术中植骨, 术后植骨可能延迟愈合或不愈合, 植骨块可能移位。取骨处可能疼痛。
20) 外固定支架骨针针道继发感染, 甚至骨髓炎, 针道部疼痛、 渗血等症状, 甚至周围软组织继发坏死。
21) 术后可能出现废用性骨质疏松、 深静脉血栓形成, 严重者肺栓塞, 甚至死亡;
22) 术后可能因压迫性或废用性骨质疏松, 或者其它意外暴力造成创伤部位再骨折;
23) 不合适功效锻炼或过早负（持）重, 可能造成内固定物松动、 脱落或断裂;
24) 其它难以预料严重情况或估计到但无法避免意外情况出现, 造成病情加重;
25) 除上述情况外, 本医疗方法还有可能发生其她并发症或者需要提请患者及家眷尤其注意其她事项。如: ____________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________。
4.我了解假如我患有高血压、 心脏病、 糖尿病、 肝肾功效不全、 静脉血栓等疾病或者有吸烟史, 以上这些风险可能会加大, 或者在术中或术后出现相关病情加重或心脑血管意外, 甚至死亡。
5.我了解术后假如我不遵医嘱, 可能影响手术效果。

特殊风险或关键危险原因
我了解依据我个人病情, 我可能出现以下特殊并发症或风险:

一旦发生上述风险和意外, 医生会采取主动应对方法。
患者知情选择
l 我医生已经通知我将要进行手术方法、 此次手术及术后可能发生并发症和风险、 可能存在其它诊疗方法而且解答了我相关此次手术相关问题。
l 我同意在手术中医生能够依据我病情对预定手术方法做出调整。
l 我了解我手术需要多位医生共同进行。
l 我并未得到手术百分之百成功许诺。
l 我授权医师对手术切除病变器官、 组织或标本进行处理, 包含病理学检验、 细胞学检验和医疗废物处理等。

患者署名 署名日期 年 月 日
假如患者无法签署知情同意书, 请其授权亲属在此署名:
患者授权亲属署名 与患者关系 署名日期 年 月 日
医生陈说
我已经通知患者将要进行手术方法、 此次手术及术后可能发生并发症和风险、 可能存在其它诊疗方法而且解答了患者相关此次手术相关问题。
医生署名 署名日期 年 月 日

4、 桡骨远端骨折切开复位内固定术知情同意书
北京大学人民医院
肱骨远端骨折手术（包含内固定和肘关节置换）
知情同意书
患者姓名
性别
年纪
病历号
疾病介绍和诊疗提议
医生已通知我患有 , 需要在 麻醉下进行 手术。
疾病介绍及诊疗目: 肱骨远端骨折包含肘关节关节内骨折（累及肱骨髁间骨折）和关节外骨折（肱骨髁上骨折）, 如复位不佳或处理不妥将极大地影响肘关节功效。依据骨质及骨折程度选择手术方法, 骨质很好, 骨折类型较简单骨折可选择切开复位内固定手术; 年纪较大、 骨质疏松严重且伴有粉碎骨折者常需行肘关节置换手术。
手术诊疗目是尽最大程度地恢复肘关节功效。
手术潜在风险和对策
医生通知我手术可能发生风险, 有些不常见风险可能没有在此列出, 具体诊疗方法依据不一样病人情况有所不一样, 医生告诉我可与我医生讨论相关我手术具体内容, 假如我有特殊问题可与我医生讨论。
1.我了解任何手术麻醉都存在风险。
2.我了解任何所用药品都可能产生副作用, 包含轻度恶心、 皮疹等症状到严重过敏性休克, 甚至危及生命。
3.我了解此手术存在以下风险和不足:
1) 麻醉意外, 严重者可致休克、 甚至危及生命;
2) 依据术中情况变更术式或内固定方法;
3) 术中损伤神经、 血管及邻近器官, 如运动神经损伤致对应肌肉功效失支配, 引发肢体功效障碍甚至残疾; 皮神经损伤致对应部位麻木疼痛; 血管损伤造成大出血, 严重者可致休克, 肢体缺血性挛缩甚至危及生命。
4) 围手术期心、 肺、 脑血管意外出现:
5) 脑出血或脑栓塞, 神志不清, 昏迷甚至死亡;
6) 心律失常, 心肌梗死, 心力衰竭, 血压降低, 休克, 甚至死亡;
7) 肺栓塞, 呼吸功效障碍, 呼吸衰竭甚至死亡;
8) 伤口并发症: 出血、 血肿、 裂开、 不愈合、 感染, 瘘管及窦道形成; 多种原因伤口不能一期闭合, 需植皮、 皮瓣移植或延迟关闭等; 术后切口或创口部疤痕形成, 甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩, 术后发生尺神经炎。
9) 术中止血带及尿管并发症出现。
10) 骨折固定或者肘关节置换假体意外情况, 需行二次或数次手术:
11) 骨折碎裂、 移位较重, 骨折对位对线不满意, 骨折畸形愈合, 上肢力线改变, 术后可能需辅助外固定或牵引诊疗, 双上肢不等长;
12) 术后骨折再移位;
13) 尺骨鹰嘴截骨处骨折不愈合;
14) 内固定物或假体松动, 断裂, 异物反应, 骨折延迟愈合或骨折不愈合;
15) 术中内固定物或手术器械折断不能取出留于体内;
16) 术后肢体功效恢复不满意, 缺血性肌挛缩, 邻近关节僵硬, 僵直, 异位骨化, 疼痛, 无力, 活动受限, 创伤性关节炎;
17) 骨折碎裂较重, 影响血供, 并发肱骨远端坏死
18) 术后伤口感染, 骨髓炎;
19) 若术中植骨, 术后植骨可能延迟愈合或不愈合, 植骨块可能移位。取骨处可能疼痛。
20) 外固定支架骨针针道继发感染, 甚至骨髓炎, 针道部疼痛、 渗血等症状, 甚至周围软组织继发坏死。
21) 术后可能出现废用性骨质疏松、 深静脉血栓形成, 严重者肺栓塞, 甚至死亡;
22) 术后可能因压迫性或废用性骨质疏松, 或者其它意外暴力造成创伤部位再骨折;
23) 不合适功效锻炼或过早负（持）重, 可能造成内固定物松动、 脱落或断裂;
24) 其它难以预料严重情况或估计到但无法避免意外情况出现, 造成病情加重;
25) 除上述情况外, 本医疗方法还有可能发生其她并发症或者需要提请患者及家眷尤其注意其她事项。如:
______________________________________________________________________________________________________。
4.我了解假如我患有高血压、 心脏病、 糖尿病、 肝肾功效不全、 静脉血栓等疾病或者有吸烟史, 以上这些风险可能会加大, 或者在术中或术后出现相关病情加重或心脑血管意外, 甚至死亡。
5.我了解术后假如我不遵医嘱, 可能影响手术效果。

特殊风险或关键危险原因
我了解依据我个人病情, 我可能出现以下特殊并发症或风险:

一旦发生上述风险和意外, 医生会采取主动应对方法。
患者知情选择
l 我医生已经通知我将要进行手术方法、 此次手术及术后可能发生并发症和风险、 可能存在其它诊疗方法而且解答了我相关此次手术相关问题。
l 我同意在手术中医生能够依据我病情对预定手术方法做出调整。
l 我了解我手术需要多位医生共同进行。
l 我并未得到手术百分之百成功许诺。
l 我授权医师对手术切除病变器官、 组织或标本进行处理, 包含病理学检验、 细胞学检验和医疗废物处理等。

患者署名 署名日期 年 月 日
假如患者无法签署知情同意书, 请其授权亲属在此署名:
患者授权亲属署名 与患者关系 署名日期 年 月 日
医生陈说
我已经通知患者将要进行手术方法、 此次手术及术后可能发生并发症和风险、 可能存在其它诊疗方法而且解答了患者相关此次手术相关问题。

医生署名 署名日期 年 月 日

5、 股骨粗隆间骨折手术知情同意书
北京大学人民医院
股骨粗隆间骨折手术知情同意书
患者姓名
性别
年纪
病历号
疾病介绍和诊疗提议
医生已通知我患有 , 需要在 麻醉下进行 手术。
股骨粗隆间骨折诊疗方法分为保守诊疗及手术诊疗。对于少数有手术禁忌症或不愿意接收手术患者, 采取保守诊疗。而对于大多数无手术禁忌患者来说, 手术诊疗能够达成骨折处早期固定, 并有利于改善生活质量、 缩短患者康复时间, 是目前医学界公认首选方法。手术中依据骨折情况选择髓内钉或者钢板固定。
股骨粗隆间骨折手术诊疗目是固定骨折, 减轻患处疼痛, 早期开始患肢功效锻炼, 有利于改善生活质量、 缩短患者卧床制动时间, 极大地降低褥疮、 肺炎、 深静脉血栓、 肺栓塞等卧床并发症发生率。
手术潜在风险和对策
医生通知我手术可能发生风险, 有些不常见风险可能没有在此列出, 具体诊疗方法依据不一样病人情况有所不一样, 医生告诉我可与我医生讨论相关我手术具体内容, 假如我有特殊问题可与我医生讨论。
1.我了解任何手术麻醉都存在风险。
2.我了解任何所用药品都可能产生副作用, 包含轻度恶心、 皮疹等症状到严重过敏性休克, 甚至危及生命。
3.我了解每个患者病情均不一样, 而且是动态改变, 在整个诊疗过程中都有可能随时出现新病情改变及新情况, 而由此需要调整诊疗方案（包含手术方案）。
4.我了解此手术存在以下风险和/或不足:
1) 麻醉意外, 严重者可出现休克、 甚至危及生命;
2) 依据术中情况变更术式或内固定方法;
3) 术中损伤神经、 血管及邻近器官, 如运动神经损伤致对应肌肉功效失支配, 引发肢体功效障碍甚至残疾; 皮神经损伤致对应部位麻木疼痛; 血管损伤造成大出血, 严重者可致休克, 肢体缺血性挛缩甚至危及生命。
4) 围手术期心、 肺、 脑血管意外出现:
a) 脑出血或脑栓塞, 神志不清, 昏迷甚至死亡;
b) 心律失常, 心肌梗死, 心力衰竭, 血压降低, 休克, 甚至死亡;
c) 肺栓塞, 呼吸功效障碍, 呼吸衰竭甚至死亡;
5) 伤口并发症: 出血、 血肿、 裂开、 不愈合或延迟愈合、 脂肪液化、 感染、 瘘管及窦道形成; 多种原因伤口不能一期闭合, 需植皮、 皮瓣移植或延迟关闭等; 术后切口或创口部疤痕形成, 甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩, 影响功效及美观。
6) 术中止血带及尿管并发症出现。
7) 骨折固定意外情况, 需行二次或数次手术:
a) 骨折碎裂、 移位较重, 骨折对位对线不满意, 骨折畸形愈合, 术后可能需辅助外固定或牵引诊疗, 双上肢或双下肢不等长;
b) 内固定物松动, 断裂, 异物反应, 骨折延迟愈合或骨折不愈合;
8) 术后肢体功效恢复不满意, 缺血性肌挛缩, 邻近关节僵硬, 僵直, 异位骨化, 疼痛, 活动受限, 创伤性关节炎;
9) 骨折碎裂较重, 影响血供, 继发股骨头坏死等缺血性骨坏死
10) 术后伤口感染, 骨髓炎, 败血症等;
11) 若术中植骨, 术后植骨可能延迟愈合或不愈合, 植骨块可能移位, 取骨处可能疼痛。
12) 外固定支架骨针针道继发感染, 甚至骨髓炎, 针道部疼痛、 渗血等症状, 甚至周围软组织继发坏死。
13) 术后因长久卧床可能出现坠积性肺炎、 褥疮、 废用性骨质疏松、 血栓闭塞性脉管炎、 泌尿系感染、 下肢静脉血栓形成, 严重者肺栓塞, 甚至死亡;
14) 术后可能因压迫性或废用性骨质疏松, 或者其它意外暴力造成创伤部位再骨折;
15) 不合适功效锻炼或过早负（持）重, 可能造成内固定物松动、 脱落或断裂;
16) 其它难以预料严重情况或估计到但无法避免意外情况出现, 造成病情加重;
17) 除上述情况外, 本医疗方法还有可能发生其她并发症或者需要提请患者及家眷尤其注意其她事项。如:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
5.我了解假如我患有高血压、 心脏病、 糖尿病、 肝肾功效不全、 静脉血栓等疾病或者有吸烟史, 以上这些风险可能会加大, 或者在术中或术后出现相关病情加重或心脑血管意外, 甚至死亡。
6.我了解假如我有吸烟史或饮酒史或药隐史, 可能在围手术期出现戒断症状或因为戒断引发相关问题。
7.我了解术后假如我不遵医嘱, 可能影响手术效果。

特殊风险或关键高危原因
我了解依据我个人病情, 我可能出现以下特殊并发症或风险:

一旦发生上述风险和意外, 医生会采取主动应对方法。
患者知情选择
l 我医生已经通知我将要进行手术方法、 此次手术及术后可能发生并发症和风险、 可能存在其它诊疗方法而且解答了我相关此次手术相关问题。
l 我同意在手术中医生能够依据我病情对预定手术方法做出调整。
l 我了解我手术需要多位医生共同进行。
l 我并未得到手术百分之百成功许诺。
l 我授权医师对手术切除病变器官、 组织或标本进行处理, 包含病理学检验、 细胞学检验和医疗废物处理等。
患者署名 署名日期 年 月 日
假如患者无法签署知情同意书, 请其授权亲属在此署名:
患者授权亲属署名 与患者关系 署名日期 年 月 日
医生陈说
我已经通知患者将要进行手术方法、 此次手术及术后可能发生并发症和风险、 可能存在其它诊疗方法而且解答了患者相关此次手术相关问题。

医生署名 署名日期 年 月 日

6、 股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书
北京大学人民医院
股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书
患者姓名
性别
年纪
病历号
疾病介绍和诊疗提议
医生已通知我患有 , 需要在 麻醉下进行 手术。
空心钉内固定诊疗股骨颈骨折适适用于青壮年、 或者因身体情况不适合髋关节置换或者不愿接收髋关节置换患者, 对于大多数无手术禁忌患者来说, 手术诊疗能够达成骨折处早期固定, 并有利于改善生活质量、 缩短患者康复时间。但远期仍有骨折不愈合、 继发股骨头坏死可能性。
手术潜在风险和对策
医生通知我手术可能发生风险, 有些不常见风险可能没有在此列出, 具体诊疗方法依据不一样病人情况有所不一样, 医生告诉我可与我医生讨论相关我手术具体内容, 假如我有特殊问题可与我医生讨论。
1.我了解任何手术麻醉都存在风险。
2.我了解任何所用药品都可能产生副作用, 包含轻度恶心、 皮疹等症状到严重过敏性休克, 甚至危及生命。
3.我了解每个患者病情均不一样, 而且是动态改变, 在整个诊疗过程中都有可能随时出现新病情改变及新情况, 而由此需要调整诊疗方案（包含手术方案）。
4.我了解此手术存在以下风险和/或不足:
1) 麻醉意外, 严重者可出现休克、 甚至危及生命;
2) 依据术中情况变更术式或内固定方法;
3) 术中损伤神经、 血管及邻近器官, 如运动神经损伤致对应肌肉功效失支配, 引发肢体功效障碍甚至残疾; 皮神经损伤致对应部位麻木疼痛; 血管损伤造成大出血, 严重者可致休克, 肢体缺血性挛缩甚至危及生命。
4) 围手术期心、 肺、 脑血管意外出现:
a) 脑出血或脑栓塞, 神志不清, 昏迷甚至死亡;
b) 心律失常, 心肌梗死, 心力衰竭, 血压降低, 休克, 甚至死亡;
c) 肺栓塞, 呼吸功效障碍, 呼吸衰竭甚至死亡;
5) 伤口并发症: 出血、 血肿、 裂开、 不愈合或延迟愈合、 脂肪液化、 感染、 瘘管及窦道形成; 多种原因伤口不能一期闭合, 需植皮、 皮瓣移植或延迟关闭等; 术后切口或创口部疤痕形成, 甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩, 影响功效及美观。
6) 术中止血带及尿管并发症出现。
7) 骨折固定意外情况, 需行二次或数次手术:
8) 骨折碎裂、 移位较重, 骨折对位对线不满意, 骨折畸形愈合, 术后可能需辅助外固定或牵引诊疗, 双上肢或双下肢不等长;
9) 内固定物松动, 断裂, 异物反应, 骨折延迟愈合或骨折不愈合;
10) 术后肢体功效恢复不满意, 缺血性肌挛缩, 邻近关节僵硬, 僵直, 异位骨化, 疼痛, 活动受限, 创伤性关节炎;
11) 内固定术后继发股骨头缺血性骨坏死;
12) 术后伤口感染, 骨髓炎, 败血症等;
13) 术后因长久卧床可能出现坠积性肺炎、 褥疮、 废用性骨质疏松、 血栓闭塞性脉管炎、 泌尿系感染、 下肢静脉血栓形成, 严重者肺栓塞, 甚至死亡;
14) 术后可能因压迫性或废用性骨质疏松, 或者其它意外暴力造成创伤部位再骨折;
15) 不合适功效锻炼或过早负（持）重, 可能造成内固定物松动、 脱落或断裂;
16) 术后可能需要患肢较长时间（3至6个月）内不能负重或者不能全部负重;
17) 其它难以预料严重情况或估计到但无法避免意外情况出现, 造成病情加重;
18) 除上述情况外, 本医疗方法还有可能发生其她并发症或者需要提请患者及家眷尤其注意其她事项。如:
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