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宣城市基础医疗保险
定点医疗机构医疗服务协议

甲方: （统筹地域社保经办机构）　　　　　　　
名　　称: 　　　　　　　　　　　　　　　　　
法定代表人: 　　　　　　　　　　　　　　　　
地　　址: 　　　　　　　　　　　　　　　　　
邮政编码: 　　　　　　　　　　　　　　　　　
联络电话: 　　　　　　　　　　　　　　　　　
乙方: （定点医疗机构）　　　　　　　　　　　
名　　称: 　　　　　　　　　　　　　　　　　
法定代表人: 　　　　　　　　　　　　　　　　
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联络电话: 　　　　　　　　　　　　　　　　　

宣城市人力资源和社会保障局制订
7月
为保障本市广大基础医疗保险参保人员正当权益, 规范医疗服务行为, 构建友好医、 保、 患关系, 促进全市社会保障和卫生事业健康发展, 依据《社会保险法》等法律法规和政策要求, 甲乙双方在自愿、 平等、 协商一致基础上, 就提供基础医疗保险服务相关事宜签署以下协议。
第一章　总则
第一条　乙方含有本市基础医疗保险定点医疗机构（以下称定点医疗机构）资格, 甲方与其签署本协议, 乙方为本市城镇职员或城镇居民基础医疗保险参保人员（以下称参保人员）提供基础医疗服务, 并与甲方实现计算机联网, 按要求进行基础医疗保险基金结算。
第二条　甲乙双方应认真落实实施国家法律法规和政策要求, 共同为参保人员提供基础医疗保险服务。
第三条　乙方应严格根据卫生行政部门核定开设诊疗科目范围, 为参保人员提供优质医疗服务。
第四条　甲乙双方应教育参保人员和医务工作者自觉遵守社会保险各项要求; 甲乙双方有权向对方提出合理化提议, 管理方法调整时应立刻通报对方, 并听取意见; 有权检举和投诉对方工作人员违规行为。
第五条　乙方应加强内部管理, 制订落实实施基础医疗保险法律法规和政策对应方法; 建立健全单位内部医保管理体制, 设置独立于其她部门医保科室负责医保工作, 有一名院级领导具体分管。
第六条　甲方应加强基础医疗保险基金预算管理, 完善付费方法及结算措施, 立刻审核并按要求向乙方拨付应由基础医疗保险基金支付医疗费用。
第七条　甲方应立刻向乙方通报基础医疗保险相关政策、 管理制度及操作规程改变情况。
第八条　乙方应做好本单位医务人员基础医疗保险政策培训工作, 每年组织不少于一次基础医疗保险政策知识考评, 并将经考评合格后医师名单报甲方。甲方负责建立统筹地域医保医师信息库,未取得医保医师资格医生不得为患者提供医保服务。
第九条　乙方应在本单位医疗场所显著位置悬挂“基础医疗保险定点医疗机构”标牌, 供参保人员识别; 利用网站、 宣传栏等开展多个形式医疗保险政策宣传, 公告基础医疗保险相关政策; 设置基础医疗保险办理指导标识和医疗保险投诉信箱; 接收参保人员政策咨询, 对参保人员投诉立刻核实处理。
乙方在公告本单位关键医疗服务项目、 药品名称及价格时, 属于基础医疗保险范围医疗服务项目、 药品及收费标准要有显著标识。
第十条　乙方医院等级为:□. 级 等, 床位 张, □.门诊定点医疗机构（诊所）。
乙方名称、 诊疗科目及大型诊疗项目、 床位数和医院等级、 经营地址等发生改变, 应按要求办理变更手续, 并在办理变更同意手续后10个工作日内书面报甲方立案。
第十一条　协议期间, 乙方不得有下列情形: （1）民营医疗机构法定代表人变更; （2）执业人员不满足定点条件; （3）出现分立、 合并、 委托经营情况; （4）其她不符合定点医疗机构条件情况。
乙方出现停业、 被撤销、 关闭等情况, 应立刻将相关情况书面通知甲方, 稳妥处理好相关事宜。
第十二条　乙方负担基础医疗保险服务范围: □基础医疗保险住院服务　□基础医疗保险门诊特殊病服务　□基础医疗保险一般门诊服务　□基础医疗保险市级统筹服务　
第二章　医疗服务管理
第十三条　乙方应坚持“以病人为中心”服务准则, 严格实施首诊负责制和因病施治标准, 合理检验、 合理诊疗、 合理用药、 合规收费, 采取有效方法控制医疗费用不合理增加, 减轻参保人员个人负担。
第十四条　参保人员在乙方就医时, 乙方应立刻发放《基础医疗保险病人就医须知》, 乙方工作人员应正确解释基础医疗保险政策。
乙方在参保人员就医时需进行身份识别、 做到就诊人员身份和社会保障卡（居民医保卡）信息相符。参保人员入院后, 由所在住院科室相关责任人依据“身份证”和“社会保障卡”进行身份核实, 确保人、 证相符。发觉人、 证不符时应立刻通知甲方, 并不得给当事人享受基础医疗保险待遇。
乙方医保科室对住院科室已确定身份参保人员进行查对, 确定无误后在医院系统中进行复核。医保科室应定时到住院科室进行检验。
第十五条　乙方应为参保人员就诊建立门诊及住院病历, 就诊统计应清楚、 正确、 完整, 并妥善保留备查。
为参保人员开展多种检验、 诊疗和药品使用有医嘱和病程统计, 并建立各项检验项目和诊疗登记簿。各项检验、 用药和诊疗应在病程统计中说明, 并有结果分析。开展康复诊疗和中医针灸、 推拿等诊疗时应有病人（或家眷）在诊疗登记簿上签字。
第十六条　乙方应严格掌握参保人员住院指征, 不得降低住院标准。不得收治能够在门诊诊疗病人或留观病人住院诊疗; 不得以经济手段诱导参保人员住院; 不得办理虚假住院; 不得挂床住院; 不得办理以体检、 检验、 拿药为目住院; 不得小病大养（治）。
减免应由个人支付住院起付费用、 个人自付费用、 自费费用或提供现金、 实物、 无偿就餐给住院参保病人, 视为诱导参保人员住院; 不在医院住院接收诊疗或夜间不住在病房, 且没有请假统计或请假统计不详、 请假原因不合理; 住院期间仍在外工作, 视为挂床住院。
乙方应严格根据诊疗常规, 先门诊后住院, 除危重病人外不得直接收治住院; 不得有虚假门诊、 反复门诊行为, 不得为参保人员提供虚假病历资料和个人帐户变现服务。
乙方参保人员住院人次与门诊人次百分比应符合甲方要求要求。
第十七条　乙方不得拒收、 推诿有能力诊治参保人员; 不得因医保费用结算标准影响服务质量; 不得以甲方指标控制为由, 对不符合出院指征参保人员停止诊疗, 催赶出院或自费住院。
乙方不得对参保人员分解住院, 违规办理数次住院。
第十八条　乙方应加强对住院参保人员管理, 督促其留存社会保障卡, 方便查验; 参保人员住院管理应做到床头诊疗牌（佩戴腕带标识）、 病历记载、 网络记载三者信息一致; 对住院参保人员医保身份, 应在护士站有显著标识。
第十九条　乙方要严格实施卫生行政部门制订医政管理要求并达成管理要求。严格掌握多种检验、 诊疗和药品使用适应症和禁忌症。对参保人员在甲方确定其她同级或上级医疗机构所做检验化验结果, 实施互认, 充足给予利用, 避免无须要反复检验。不得将临床检验项目作为“套餐式”检验。不得过分检验、 诊疗和用药。
乙方不能将特殊检验项目列为常规检验, 应建立植入类医疗器械使用内部申请审核制度并报甲方立案, 相关资料存档备查。乙方新增诊疗项目应按程序报批立案, 特殊检验项目阳性率及一次性医用材料使用和收费应符合卫生行政部门和价格主管部门相关要求。
第二十条　乙方为参保人员提供基础医疗服务, 应严格实施本市基础医疗保险“三个目录”（即基础医疗保险药品目录、 诊疗项目目录、 医疗服务设施范围和支付标准）相关要求。乙方应优先和合理使用基础医疗保险药品目录范围内药品。
乙方应确保参保人员知情同意权, 立刻向参保人员出具门诊、 住院总费用结算清单, 提供住院日费用清单或日费用清单查询功效方便病人查询。乙方不得要求住院患者到门诊缴费或药店购药。参保人员因医院缺乏诊疗必需药品, 要求到甲方定点零售药店购药品时, 乙方应该按门诊处方外配制度要求为参保人员提供外配处方, 外购药品处方应书写规范, 使用汉字, 字迹工整, 并加盖乙方医保外购药品专用章。
对药品目录中限定药品使用范围要求, 乙方应严格实施, 并提供相关证据便于甲方核查。严格掌握药品适应症和用药标准, 超出药品说明书适应症和限定使用范围以外用药, 不得纳入医保基金支付。
乙方不得将未经人力资源社会保障行政部门同意医院制剂纳入本市基础医疗保险用药范围。
第二十一条　乙方医师开具西药处方须符合西医疾病诊治标准, 开具中成药处方须遵照中医辩证施治标准和理法方药, 对每一最小分类下同类药品, 标准上不宜叠加使用。要采取方法激励医师根据先甲类后乙类、 先口服制剂后注射制剂、 先常释剂型后缓（控）释剂型等标准选择药品, 激励药师在调配药品时首先选择相同品种剂型中价格低廉药品。
乙方对参保人员实际使用药品、 诊疗项目和服务设施, 应与其疾病诊疗、 医嘱、 处方及相关统计相符, 不得虚假检验、 诊疗。
患者出现医嘱改变, 应有对应病程统计说明。非常规检验应在病程中说明检验目。
第二十二条　乙方对参保人员门诊特殊病（部分门诊慢性病）应单独管理, 建立方便快捷诊疗通道。
门诊特殊病检验、 用药、 诊疗等应符合因病施治要求和基础医疗保险相关要求。
每年9月份城镇居民参保人员、 每年12月份城镇职员参保人员变更门诊特殊病定点结算医疗机构, 乙方应立刻为参保人员办理相关变更手续, 不得阻拦或拒收。
第二十三条　乙方应立刻为符合出院标准参保人员办理出院手续, 对能够出院参保人员应立刻通知其出院, 不得有意滞留参保人员。参保人员拒绝出院, 应自通知其出院之时起, 停止医保待遇, 按自费病人处理。乙方按医保要求进行结算。
第二十四条　乙方应严格实施处方管理措施和基础医疗保险用药管理要求, 出院带药品种和数量必需在出院统计和出院医嘱中具体统计。
第二十五条　参保人员与乙方就医疗服务发生重大医疗纠纷, 包含医疗费用结算时, 乙方应立刻通知甲方。甲方应帮助乙方处理。
在医疗事故判定委员会作出是否属于医疗事故认定前发生费用, 甲方暂不予支付。经认定为医疗事故, 因医疗事故及后遗症所产生和增加医疗费用甲方不予支付。
第二十六条　乙方应该根据国家要求配置和使用基础药品, 确保基础医疗保险药品目录内药品在本单位有充足备药率和充足使用率, 确保参保人员医疗所需。
第二十七条　乙方目录外药品费用占住院总费用百分比不得超出以下标准: 一级医院10%, 二级医院15%, 三级医院20%。
第二十八条　乙方应严格实施基础医疗保险个人账户支付政策, 不得将城镇职员基础医疗保险个人账户支付范围外商品串换为基础医疗保险个人账户支付范围内药品和医疗器械; 不得为参保人员提供个人帐户内资金变现服务。
乙方不得为非定点机构提供基础医疗保险划卡结算业务; 不得为其她定点机构上传费用信息。
第三章　信息系统管理
第二十九条　甲方负责医疗保险联网实时结算和审核系统整体计划和管理, 严格根据部、 省、 市相关要求监管数据质量, 规范系统业务经办步骤, 乙方应全力配合系统业务实施。
甲方负责制订基础医疗保险管理信息系统技术接口规范, 指导乙方医保联网接入工作; 指导乙方医保信息化培训和进行医保联网结算相关测试验收工作。
甲乙双方应满足对方信息安全管理要求, 确保双方信息系统安全性和可靠性。甲方应保障医疗保险信息系统中参保人员信息、 政策参数等基础信息正确性。乙方必需含有规范医院管理信息系统, 确保信息系统符合甲方技术和接口标准, 并按甲方要求实现与医保信息系统有效对接。确保参保人员信息立刻上传, 无法达成要求, 责任由乙方负担。
乙方医疗保险网络专线、 虚拟专用网络（VPN）、 办理医疗保险业务（与医疗保险信息系统联网或安装有医疗保险软件）计算机、 社会保障卡读卡器和PSAM卡仅限乙方指定网点使用, 不得私自改变使用范围, 不得用于其她机构。
乙方需重新安装用户端软件, 取消原用户端软件注册; 不得未经甲方许可私拆社会保障卡读卡器; 乙方社会保障卡读卡器、 PSAM卡发生损坏、 遗失, 损坏设备不得自行丢弃, 乙方应按要求程序立刻处理。标准上一个服务网点只许可申领一张PSAM卡, 因业务需要确需增加, 应向甲方提出书面申请, 甲方查证属实后, 给予增加。
第三十条　乙方应设置信息管理科室或配置专员负责信息系统管理, 明确岗位职责, 合理设置信息系统管理权限, 根据甲方要求做好信息系统适时维护。信息管理科室与医保科室应相互配合。乙方信息员名单应报甲方立案。
第三十一条　乙方应建立医生（护理）工作站, 保留医嘱（护理）工作统计可追溯性。参保人员入院时, 乙方须当日（二十四小时内）完成入院信息录入, 费用信息当日传输, 确保数据正确性、 真实性和完整性, 并按要求做好数据备份。
乙方要按甲方要求传输参保人员就医信息和费用申报信息, 不管采取何种付费方法, 乙方都要将参保人员全部就医信息（包含电子病历）完整地传输给甲方。
第三十二条　甲方应指导乙方做好“三个目录”对应工作。乙方应按甲方要求做好“三个目录”对应与维护工作, 严格根据实际对应“三个目录”进行数据上传, 不得将目录外药品、 诊疗项目和医疗服务设施串换成目录内上传, 不得向甲方虚传数据骗取基础医疗保险基金。
第三十三条　乙方应确保基础医疗保险管理信息系统医疗机构端口正常运行, 保障参保人员基础医疗保险待遇正常给付。如因乙方原因造成参保人员在乙方就医时不能正常记账, 乙方应立刻查找原因, 书面通知甲方情况并经甲方同意后, 将其发生医疗费用明细如实补录入基础医疗保险管理信息系统。
如因甲方原因造成信息系统使用故障, 甲方应负责立刻协调处理。
第三十四条　乙方应确保联网结算数据质量, 对数据正确性、 正当性、 逻辑性、 有效性进行充足校验。当地HIS系统出具医疗费发票总额、 医嘱明细清单总额和数量、 医保结算单应与甲方信息系统反馈医疗费发票总额、 医嘱明细清单总额和数量、 医保结算单保持一致。乙方应制订有效方法和控制机制来应对多种故障造成数据不一致问题, 并立刻进行处理和通知甲方。
第四章　费用结算
第三十五条　乙方应按医保政策要求为参保人员办理医疗费用结算, 确保参保人员享受医保待遇。
乙方为参保人员办理医疗费用结算时, 属参保人员个人自付部分, 乙方直接从参保人员个人医保帐户划扣, 帐户资金不足可收取现金; 属于基础医疗保险统筹基金支付部分, 由甲方按月按要求拨付。
第三十六条 （实施总额控制政策选项） 甲方应该依据统筹地域基础医疗保险基金预算情况, 对乙方本年度医疗保险付费实施总额控制。
甲方对乙方统筹基金支付住院医疗费用实施总额控制, 其额度为: 元。（含乙方同意转出参保职员住院发生医疗费用）
乙方如发生超出医疗保险、 工伤保险、 生育保险药品目录或医疗保险诊疗项目、 医疗服务设施、 医用材料标准情况, 甲方可在年度中期或年底清算方案中对上述额度作合适调整。
第三十七条 （实施总额控制政策选项）甲方将乙方控制总额分配到月, 实施按月申报, 审核结算。乙方申报费用在月份额度内, 甲方按申报额支付, 结余部分可滚存至下月; 超出月份额度, 超出部分甲方暂缓支付, 年底清算时一并计算。
乙方参保人员住院率、 结算人次、 次均住院费用、 日均住院费用、 药品检验等占总费用百分比、 参保人员个人自费自负率等指标应该符合考评标准（附件2）, 第四季度就诊人次不得超出或低于前三个季度均数 %, 并与年底清算挂钩。
第三十八条（实施总额控制政策选项） 年底清算时, 乙方年度医疗费用低于或超出年度总额, 结合考评结果, 甲方按以下标准向乙方进行支付:
医疗费用低于总额控制额度时, 以按项目付费标准向乙方支付费用; 医疗费用在总额控制额度 %～ %之间, 结余部分甲方按 %向乙方支付; 在总额控制指标 %～ %之间; 超出部分甲、 乙双方分别负担 %和 %。超出 %以上费用甲方不予支付。
第三十九条（实施总额控制政策选项）经乙方同意转诊转院参保人员, 转外发生医疗费由乙方负责按基础医疗保险政策核报。（三大病种除外）
第四十条（实施总额控制政策选项）甲、 乙双方实施统筹地域医疗保险费用结算相关要求。在总额控制基础上, 可选择按病种付费、 按人头付费、 按定额付费、 按项目付费、 按单病种付费、 按服务单元付费、 总额付费等付费方法。
精神类疾病长久住院, 诊疗费用按100元/天限额支付。
按住院人次付费标准为: 统筹支付最高限额元/住院人次
颈肩腰腿疼痛疾病以物理诊疗、 中医诊疗, 统筹支付最高限额 元。
经双方协商约定, 乙方选择付费方法为: __________。
第四十一条 乙方就诊人数、 门诊人次与反复就诊率、 参保人员住院率、 结算人次、 人次人头比、 次均住院费用、 日均住院费用、 药品占总医疗费用百分比、 手术率和择期手术率、 高额住院费用病人百分比、 参保人员个人负担率、 参保人满意度等指标应符合甲方要求标准。
第四十二条　甲方可依据乙方医疗服务水平、 服务质量、 医保管理情况和基础医疗保险法律、 法规和政策遵守情况, 对乙方基础医疗保险基金结算标准或总量预算额依据相关情况和要求进行调整。
第四十三条　乙方应严格按要求收取参保人员住院和门诊特殊病费用中个人自付额, 严禁将应由参保人员支付费用变通、 串换项目纳入基础医疗保险基金支付范围; 不得使用基础医疗保险基金支付基础医疗保险范围以外费用; 不得使用个人医保帐户资金支付医疗范围以外费用; 不得将应该由个人支付医疗费用转由基础医疗保险基金支付, 或将应由基础医疗保险基金支付医疗费用转由参保人员支付。
第四十四条　乙方为参保人员办理医疗费用结算时, 应向参保人员出具发票(发票上需标明统筹支付和个人支付费用), 同时应使用甲方要求格式基础医疗保险结算单和含有标识甲类、 乙类及个人自负百分比项目费用明细清单等基础医疗保险业务表格, 并要求参保人员或其家眷在结算单上署名确定, 不得让患者自行到甲方结算本应由乙方结算费用。
第四十五条　乙方基础医疗保险结算费用应与实际发生费用一致, 不得伪造、 虚设医疗费用纳入基础医疗保险基金结算, 不得多传医疗费用骗取基础医疗保险基金。
第四十六条　乙方不得将科室或房屋承包、 出租给个人或其她机构, 并以本医疗机构名义开展诊疗活动, 且发生医保费用结算; 不得超出《医疗机构执业许可证》准许范围或执业地址提供医疗服务项目, 并发生医保费用结算; 不得为未取得医保定点资格医疗机构提供医保结算服务。
第四十七条　乙方应严格实施国家、 省、 市相关医疗价格收费要求, 不得超标准收费、 反复收费、 分解收费、 私自设置项目收费。参保人员投诉乙方违反要求不合理收费, 经查证属实后, 乙方应该退还。
经价格主管部门新同意收费项目, 乙方应凭同意文件和相关材料, 向甲方申请, 未经甲方同意收费项目, 甲方不予支付。
第四十八条　甲方和乙方进行医保费用结算时, 统一实施价格主管部门制订非营利性医疗机构医疗服务价格。
第四十九条　乙方应按相关要求配合甲方做好医疗费用审核工作, 提供审核医疗费用所需全部诊治资料和帐目清单。
甲方应将核减费用缘由、 依据、 金额通知乙方, 乙方对甲方核减医疗费用有异议, 应在10个工作日内向甲方反馈, 逾期不反馈视作同意。审核核减费用和人次分别计入总额预付和目标人次中。
第五十条　甲方应立刻审核乙方传送医疗费用, 经审核符合要求医疗费用, 应按要求程序和时间拨付给乙方, 不得无故拖延和拒付。
第五十一条　甲方经抽查（金额和人次不低于20%）、 审核, 发觉乙方存在不合理费用, 当月拨付乙方费用按不合理医疗费用占抽查百分比给予扣除。
第五十二条　乙方违规收治参保人员所产生相关医疗费用, 由乙方全部负担, 同时乙方应建立对应内部管理制度。
乙方已结算费用, 经甲方查实存在根据相关要求应核减或扣除, 可从应拨付给乙方基础医疗保险基金中扣除。假如拨付给乙方基础医疗保险基金不足扣除, 乙方应将差额费用足额缴纳至基金财政专户。
第五十三条　乙方在被人力资源和社会保障行政部门查处暂停基础医疗保险服务和本协议暂停期间, 参保人员在乙方发生医疗费用, 由乙方负担对应参保待遇。
第五十四条　乙方应向甲方提供正确银行结算帐户资料, 乙方开户名称、 开户银行、 银行帐号等发生变更时, 应立刻以书面形式通知甲方, 并办理相关变更手续。如因乙方提供结算帐户不正确造成结算款项划拨错误, 其后果由乙方负担。
第五章　监督管理
第五十五条　乙方应主动落实基础医疗保险政策, 为参保人员提供热情周到服务, 接收甲方和参保人员监督。
第五十六条　在协议期内, 甲方可依据基础医疗保险相关法律法规和政策要求及本协议要求, 对乙方提供基础医疗保险服务情况进行定时或不定时检验, 乙方应主动配合甲方开展各项检验、 考评考评工作。
第五十七条　甲方需查看参保人员病历及相关资料、 问询当事人, 乙方应给予合作。乙方有责任向甲方提供医疗服务相关材料和数据。对于乙方提供资料, 甲方有保密义务。
乙方不得阻挠、 抗拒检验, 不得以多种借口推诿检验, 不得拒绝或不立刻提供资料, 不得出具虚假资料或虚假证实; 未经检验人员同意, 不得向患者进行暗示或提醒。
第六章 违约责任
第五十八条　乙方违反本协议相关要求, 视情节严重程度分三个层次处理; 一、 拒付违规费用, 通知整改。（违规金额占当月申报总医疗费1%以内, 包含人数占当月申报总住院人数5%以内）二、 拒付违规费用, 限期整改, 暂停基金拨付, 视情节严重程度对违规费用金额处2至5倍核减, 同时可终止服务协议3月、 六个月、 一年、 或2年。 终止服务协议期间参保人员就医发生基础医疗保险费用, 甲方不予支付。三、 情节尤其严重, 拒付违规费用并处规费用金额2至5倍核减, 永久终止服务协议。（主观恶意大规模套取基金, 或经整改处理后拒不更正, 不配合处理）
第五十九条　乙方执业医师或工作人员在医疗服务过程中违反医保要求, 可处以警告; 对情节严重或有下列行为之一, 可取消其医保医师资格, 对其提供医疗服务中所发生医疗费用不纳入医保结算。
1、 滥用药品、 无指征或反复检验、 滥做辅助性诊疗等造成医保基金损失;
2、 帮助非参保人员冒充参保人员就医, 并结算医保费用;
3、 串通参保人员伪造或篡改处方或医疗费用数据等, 骗取医保基金;
4、 收受利益相关方回扣, 经查实处分;
5、 诱导参保人员到医疗机构外购置药品、 器械;
6、 年度内被乙方两次处以警告;
7、 其她骗取医保基金或严重违反医保要求行为。
第六十条　乙方发生违反基础医疗保险法律法规和政策骗取基础医疗保险基金行为被行政处罚或根据本协议第六十八条（第二、 第三个层次）被核减, 下一年度甲方对乙方基础医疗保险基金结算标准不予调整或合适降低。
第六十一条　甲方结合乙方医疗服务、 参保人员医疗需求情况, 能够依据本协议第六十八条终止乙方违规科室医疗服务资格或一定范围服务资格。
甲方能够依据乙方违规违约情形轻重程度, 与乙方关键责任人进行约谈, 并在一定范围内进行通报批评。
第六十二条　甲方有下列情形之一, 乙方可要求甲方采取方法纠正, 也可提请人力资源社会保障行政部门督促甲方整改:
1、 发生医疗保险政策及管理制度、 操作规程改变情况, 未立刻通知乙方;
2、 未按协议要求时限立刻进行医疗费用结算;
3、 为医疗费用结算、 拨付设置不合理条件;
4、 因甲方原因造成医疗费用结算错误;
5、 工作人员有意刁难, 态度恶劣, 甚至以权谋私;
6、 其她不按程序、 不依法依规办理。
第七章　附则
第六十三条　本协议一经签署, 双方应严格遵守, 认真推行, 非因法定事由或双方协商同意, 不得随意修改或变更; 本协议未尽事项, 应依据对应法律法规办理, 法律法规无明文要求, 须由甲乙双方协商签署补充协议, 补充协议与本协议含有相同法律效力; 协议推行期间, 国家、 省、 市法律法规政策有调整, 甲乙双方根据新要求实施; 甲方针对基础医疗保险管理制订相关管理要求和制度, 能够根据本协议相关要求进行处理。
第六十四条　除本市基础医疗保险政策另有要求和本协议要求外, 任何一方要求解除协议, 必需提前30天书面通知对方。
乙方如经营困难等原因单方面终止协议, 应提前30日书面通知甲方, 不然造成后果由乙方负担。
第六十五条　本协议实施期间, 如乙方执业许可证期满未继续申领, 或被相关部门吊销执业许可证, 自期满或被吊销之日起本协议终止。因违规行为受到人社、 卫计、 药监、 物价、 市场监督等部门行政处罚, 终止本协议, 三年内不再签署协议。
第六十六条　甲方在对乙方可能存在骗取基础医疗保险基金行为进行调查期间, 可暂停基金拨付。
第六十七条　自本协议终止之日起, 乙方停止为参保人员提供基础医疗保险服务, 甲方停止医保信息联网和医保基金拨付。
乙方因违反要求被终止协议或协议期满不再续签协议, 申领刷卡终端应按要求程序进行注销、 收回。
第六十八条　本协议实施过程中如发生争议, 乙方可依法向市人力资源和社会保障行政部门法制机构申请复议或向人民法院提起诉讼。
第六十九条　本协议使用期自 年 月 日至 年 月 日止。
本协议期限届满前30日内, 甲乙双方确定是否续签协议, 若双方均未提出异议本协议视为自动续签。
第七十条　本协议一式三份, 甲乙双方各执一份, 一份报人力资源和社会保障行政部门立案。

甲方: 　　　　　　　　　　　　　　　乙方:
（签　章） 　　　　　　　　　　　　　（签　章）
法定代表人: （签章） 　　　　　　　　法定代表人: （签章）
年　　月　　日　　　　　　　　　　　 年　　月　　日