高龄老人健康声明及旅行社免责协议书模板.doc

旅行社免责协议书

甲方: （参团游客姓名）
乙方: 上海复耀旅行社有限企业

本人 自愿要求参与（团体名称） 。
自 年 月 日至 年 月 日止。
本人已完全了解和了解贵社接待人员所通知注意事项, 并依据对高龄人群相关要求, 承诺以下:
1） 本人以及本人直系亲属了解自己身体情况, 适合参与此次旅行, 本人也能够完成此次旅行并按期返回。
2） 如本人未按贵社要求如实通知相关健康情况或者隐瞒本身健康真实情况, 在旅途中突发老年易发疾病（心脏病、 心肌梗塞等）, 本人负担所以而产生全部责任以及发生全部费用, 并负担给贵社造成损失赔偿责任。
3） 在旅游过程中, 本人放弃严禁高龄人群参与对应景点或对应活动权利; 若因本人坚持参与所产生全部后果均由本人自行负担。
4） 在旅游过程中, 假如本人因为身体不适或者其她原因造成不能继续完成行程, 需要贵社帮助提前返回、 就医等情况发生, 本人自行负担全部责任及发生全部费用, 而且由领队、 全陪、 全团游客及本人签字!
5） 本人已就此承诺通知了亲友并得到她们同意, 本人同意任何单一或全部核实义务。
以上承诺内容是本人及直系亲属真实意思表示。对本承诺函各项条款及此次旅行中可能存在因地域差异而产生不良反应和旅途辛劳程度, 贵社工作人员已充足通知本人及本人直系亲属, 本人及本人直系亲属已完全了解并自愿承诺。若发生纠纷, 以本承诺函为准。

特此承诺!

甲方旅游者签字: 乙方旅游社代表签字:
甲方游客电话:
甲方直系亲属签字:
甲方直系亲属电话:

年 月 日 年 月 日

游客具体信息:
序号
姓名
性别
出生日期
身份证号或护照号
1

2

3

4

5

6

健康承诺书

本人 身体情况适合参与此次旅行, 如发生任何健康意外情况, 一切责任均由本人负担。

特此说明!

承诺人签字:
日 期:

本人既往病史:
1、 。
2、 。
3、 。
4、 。
5、 。
6、 。