上级医师首次查房记录的内容及规范.doc

上级医师首次查房统计内容及规范

1、 上级医师首次查房统计是指患者入院48小时之内由主治医师、 副主任医师、 主任医师完成首次查房统计。
2、 上级医师首次查房统计不能等同于日常上级医师查房统计, 内容要详实丰富。
3、 上级医师首次查房统计, 必需表现上级医师水平, 不能雷同于首次病程统计, 切忌照搬照抄首次病程统计内容。
4、 上级医师首次查房统计格式要求: 第一行左顶格统计日期和时间（正确到分）, 居中统计查房上级医师姓名、 专业技术职称+“首次查房统计”（如某某主任医师首次查房统计）。上级医师自己书写首次查房统计时也应注明自己姓名和专业技术职称。另起一行空两格统计查房内容。
5、 上级医师首次查房统计内容及要求: 上级医师首次查房统计直接关系到患者整个住院诊疗过程, 查房医师应认真具体地问询病史, 既全方面而又相关键地进行查体, 作出诊疗为患者此次住院入院诊疗（病案首页上）, 应对诊疗、 诊疗依据、 判别诊疗进行分析、 讨论, 提出有针对性诊疗计划, 制订具体医嘱。内容包含:
（1） 分析患者现存病情（症状和体征）, 可能存在哪些原因, 形成因果关系;
（2） 现在诊疗, 要考虑哪些疾病, 要排除哪些疾病, 为了确诊要做哪些检验, 为了排除一些疾病, 需要做哪些检验, 分析检验结果, 并要讲解原因;
（3） 下一步我们要怎样诊疗, 还要做哪些检验, 为何这么做;
（4） 患者诊疗疾病现在最新诊疗方法及上级医师要分析患者已做检验新理论;
（5） 上级医师同时要加强医患沟通内容, 包含叮嘱病人生活中注意事项, 应该干什么, 不应该干什么。

上级医师首次查房统计模板

1、 病人现在神志、 体位、 生命体征是否平稳, 呼吸机和升压药是否应用, 有没有不适主诉, 大小便情况。（这部分内容是天天病程统计必备内容, 而且都是在病程开篇必记）。
2、 病人基础情况（年纪、 性别、 工作）, 主诉, 现病史简明回顾, 关键相关慢性疾病史, 危重抢救经过, 会诊及转科原因, 人科后基础生命体征, 关键阳性体征及关键辅检结果。
3、 现在生命体征及关键阳性体征: 这部分是客观质料, 上级医师首次查房时假如有提及哪些关键、 特殊或新发觉体征, 一定要关键描述, 这部分特点是客观、 正确、 精炼。假如上级医师和自己查体有较大差异一定要反复并关键突出地再次床旁体检证实, 结果通常以上级医师为准。
4、 上级医师首次查房统计: 通常把上面第2项和等第3项内容作为客观内容描述, 而上级医师查房病情分析作为主观部分, 通常格式为:
今日随XXX主治医师或（副）主任医师查房, 仔细查阅病历及多种辅助检验结果, 床旁查视病人后分析: 老年男性、 简明主诉、 病史、 关键阳性体征、 阳性辅检结果, 依据患者病史、 症状、 体征及辅检结果, 现在
A、 d关键诊疗为: （1）、 （2）、 （3）、 （4）、 ·····
B、 诊疗依据:
（1） 年纪、 性别、 主诉;
（2） 病史中关键症状改变过程（诱因、 发生、 发展、 用药、 加重或减轻）;
（3） 现在（此次）查体关键相关阳性体征（能够有相关分析记载）;
（4） 关键辅检结果（能够有相关检验结果意义分析）。
C、 判别诊疗:
（1） XX病, 支持方面包含······, 不支持方面包含······, 该患者现在关键特点是······, 故能够基础排除;
（2） XX病, 与该病相同方面是······, 不支持方面包含······, 患者现有检验结果不支持, 可给予排除;
（3） XX病, 该病特征是······, 患者此次发病无以上特征, 不支持该诊疗。
D、 诊疗计划: 完善相关检验及早完善诊疗, 必需时可请相关专科会诊, 加强呼吸道管理, 必需时立刻气管插管或气管切开应用呼吸机支持, 维持内环境稳定, 维持出人量平衡, 加强观察生命体征, 立刻对症处理, 必需时请(XX)外科手术处理。
E、 诊疗标准: 保持呼吸道通畅、 化痰吸氧、 抑酸、 抗感染及专科处理等。
F、 现在病情危重评定和预后判定, （依据病情做出明确或模糊判定）。
G、 相关注意事项统计: 加强病情观察, 如有改变立刻对症处理, 必需时请专科会诊处理, 注意加强医患沟通。
5、 实施情况统计: 已遵嘱实施。

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