烟花爆竹经营零售许可证申请表模板.doc

附件4
申请编号:
受理编号:
申请日期:
受理日期:

烟 花 爆 竹
经 营（零 售）许 可 证
申 请 书
□申请 □变更

单位名称

经 办 人

联络电话

填写日期

浙江省安全生产监督管理局制样
填 写 说 明

1.烟花爆竹经营（零售）许可证申请、 变更分别填写本申请书许可证申请表、 许可证变更申请表。
2.本申请书一式2份, 用钢笔、 签字笔填写或者用打印机打印, 字迹要清楚、 工整。
3.申请书封面“申请编号”、 “申请日期”、 “受理编号”、 “受理日期”由许可证发证机关填写, “受理编号”、 “受理日期”应与受理通知书受理编号、 日期一致。
申请书其她内容均由申请单位填写。
4.申请书中“单位名称”指申请烟花爆竹经营（零售）许可证单位在工商行政管理部门登记注册或者预先核准单位名称; “经办人”是指申请单位指定办理申请事宜人员; “联络电话”是指经办人电话。
5.申请书封面“单位名称”处应盖申请单位公章。
6.申请表中全部栏目均为必填项。其中:
申请书与工商营业执照所载事项相同, 按工商营业执照登记内容填写;
“登记机关”是指颁发工商营业执照或者预先核准单位名称工商行政管理部门全称;
“经济类型”根据国家统计局和原国家工商行政管理局《相关划分企业登记注册类型要求》（国统字〔1998〕200号）要求, 填写企业登记注册类型代码;
“固定资产总值”、 “销售额”分别指填写本表时上年度固定资产总值、 销售收入总额。以前未经营烟花爆竹不需填写;
“专用仓储设施”、 “申请经营范围”栏在[ ]内选择性划“√”。
7.申请存放量不得超出《实施措施》要求最大存放数量。
8.产品分级根据《烟花爆竹安全与质量》（GB10631-）要求填写。

许 可 证 申 请 表
单位名称

关键责任人

注册地址

邮政编码

专用仓储设施
无[ ] 有[ ]
仓储设施地址

经 济 类 型

注册资本
万元
联络电话

传真

工商注册号

登记日期

登记机关

固定资产总值
万元
销 售 额
万元
从业人员
人
其中
责任人
人
销售人员
人
申请
经营范围
烟花类[ ]
产品分级
B级[ ] C级[ ] D级[ ]
爆竹类[ ]
产品分级
B级[ ] C级[ ]
申请存放量

申请意见

本单位符合《烟花爆竹经营许可实施措施》第九条和《浙江省烟花爆竹经营许可实施细则》第十三条要求条件, 并严格遵守国家相关烟花爆竹法律法规要求和浙江省相关烟花爆竹经营安全管理要求, 认真实施相关安全管理制度。对以上情况和所提供文件、 资料真实性负责, 申请办理烟花爆竹经营（零售）许可证。

申请单位盖章
关键责任人(签字):
年 月 日

许 可 证 变 更 申 请 表
变更事项
变更前
变更后
单位名称

关键责任人

注册地址

经营范围
烟花类[ ]
产品分级
B级[ ]
C级[ ] D级[ ]
烟花类[ ]
产品分级
B级[ ]
C级[ ] D级[ ]
爆竹类[ ]
产品分级
B级[ ]C级[ ]
爆竹类[ ]
产品分级
B级[ ]C级[ ]
仓储设施及地址
无[ ] 有[ ]

申请存放量

经 济 类 型

注册资本
万元
联络电话

传真

工商注册号

登记日期

登记机关

固定资产总值
万元
销 售 额
万元
从业人员
人
其中
责任人
人
销售人员
人
原许可证编号

申请意见

本单位对以上情况和所提供文件、 资料真实性负责, 申请办理烟花爆竹经营（零售）许可证变更手续。

申请单位盖章
关键责任人(签字):
年 月 日