成长档案表格模板.doc

学生成长档案
启智（5）班
-11-1
鄂尔多斯市特殊教育学校

一、 基础资料
儿童姓名

性别

民族

出生日期

身份证号

学号

血型

残疾证号
□有
□无

障碍类别

障碍等级

家庭住址

邮政编码

二、 健康资料
生
产
史
＊出生时父亲年纪 , 母亲年纪 岁。
＊母亲怀孕时是否患病: □否 □是（病名: ）
＊母亲怀孕时是否服药: □否 □是（药名: ）
＊出生时: □顺产 □难产 □早产 天 □迟产 天。
＊出生方法: □自然 □产钳 □吸引器 □剖腹 □其它 。
＊出生时健康情况: □良好 □不良（情况: ）。
＊其它 。
可能障碍原因
※可多选:
□ 遗传 □ 黄疸 □ 母亲怀孕患病 □ 母亲怀孕服药 □ 缺氧
□ 发高烧 □ 意外伤害□ 不明原因 □ 其它
伴
随
症
状
□ 无
※可多选:
□ 智障 □ 视障 □ 听障 □ 语障 □ 多动症 □ 唐氏症 □ 精神异常
□ 自闭症 □ 肢障 □ 情障 □ 气喘 □ 癫痫 □ 脑性麻痹 □先天性心脏病
□ 过敏 （□食物 □药品 □其它 ）□ 其它
生
理
状
况
视觉
情况
□正常（以下免填） □视觉障碍 （□轻度□中度□重度）
＊障碍程度（矫正后视力）:
左眼 右眼
轻度: □ □
中度: □ □
重度: □ □
极重度: □ □
全盲: □ □
＊障碍原因:
□角膜疾病 □网膜疾病（屈光不正、 高血压等）
□结膜炎 □白内障（先天性、 外伤性）
□视神经疾病 　□外伤性眼疾
□白化症 　□眼球震荡
□斜视 □青光眼
□其它
听觉
情况
□正常（以下免填） □听觉障碍 （□轻度□中度□重度）
＊障碍程度（矫正后听力）
左耳 右耳
轻度: □ □
中度: □ □
重度: 　□ □
全聋: □ □
＊障碍类型:
□传音性障碍
□感音性障碍
□混合性障碍
□家族性聋
□其它
＊障碍原因:
□外伤 　 □中耳炎
□遗传　　□缺氧
□早产　　□药品
□病毒感染（腮腺炎等）□细菌感染（脑膜炎）
□溶血症 □其它
＊助听器配用情况:
□未配用
□配用合适
□需重配用
□无法配用
□其它
肢体
情况
□正常（以下免填） □肢体障碍 （□轻度□中度□重度）
＊障碍程度:
□能自行走动
□靠辅助器具
□需坐轮椅
□无法完全行动
＊障碍类型:
□右上肢 □有下肢
□左上肢 □左下肢
□躯干 □其它
＊障碍原因:
□截肢 □肌无力
□小儿麻痹 □脑性麻痹
□脊椎损伤 □脑部损伤
□骨关节疾病 □其它
□先天性畸形
神经精神情况
＊脑伤: □无 □有 ＊活动过多: □无 □有 ＊情绪障碍: □无 □有
＊瘨痫: □无 □有 ＊服用药品: □无 □有（药品名称: ）
通常病史

三、 生态环境调查
（一）家庭生活环境调查表
家庭关键组员
称 谓
姓 名
出生日期
教育程度
职 业
是残疾人
备 注
父

母

家庭生态
父 母 关 系
□同住 □分居 □离婚 □父离家 □母离家 □其它
家 人 关 系
□亲密 □友好 □通常 □不友好 □冷漠
经 济 状 况
□富裕 □小康 □一般 □贫困 □负债
关键经济起源
□祖父 □祖母 □父亲 □母亲 □其它
关键照料者
□祖父 □祖母 □父亲 □母亲 □其它
关键照料者管教方法
□民主 □权威 □放任 □溺爱 □其它
与家人沟通方法
□一般话 □家乡话 □其它
居 住 环 境
□住宅区 □商业区 □工业区 □农村 □其它
最喜爱家人
□祖父 □祖母 □父亲 □母亲 □哥哥
□弟弟 □姐姐 □妹妹 □其它
会做家事
□浇花 □扫地 □叠被子□擦桌子 □倒垃圾 □收拾玩具
□洗碗 □拖地 □整理自己房间 □其它
喜爱增强物
□贴纸 □打球 □听音乐 □看电视 □自由活动
□食物 □其它
关键休闲活动
□看书 □下棋 □画画 □听音乐 □看电视 □养宠物
□歌唱 □种植 □运动 □其它
家人与个案互动情形

家人对孩子期望

对学校教育期望

最困扰家人问题
及处理方法

其它事项

（二）学校生活环境调查表
最喜爱同学

最不喜爱同学

最听谁话

和师长关系
□亲密 □友好 □依靠 □一般 □冷漠 □担心
和同学关系
□亲密 □友好 □依靠 □一般 □冷漠 □担心
最喜爱活动
□唱歌 □跳舞 □打球 □溜冰 □画画 □剪贴
□看书 □玩拼图 □看电视 □听音乐 □玩游戏 □写作业
□玩电脑 □玩扑克 □户外教学□其它
最不喜爱活动
□唱歌 □跳舞 □打球 □溜冰 □画画 □剪贴
□看书 □玩拼图 □看电视 □听音乐 □玩游戏 □写作业
□玩电脑 □玩扑克 □户外教学□其它
学 习 动 机
□主动 □被动 □低落 □有选择性
增 强 物
运动
□打球 □跑步 □骑自行车□其它
玩玩具
□积木 □拼图 □扑克 □玩偶 □跳棋
□球 □其它
食物
□糖果 □饼干 □饮料 □巧克力 □其她
社会性增强
□拥抱 □握手 □拍肩 □其它 □画画
□看电视 □听音乐 □唱歌 □看书 □自由活动
最喜爱去场所
□操场 □图书馆 □厕所 □体育馆 □食堂
□功效教室（家政室、 多感官教室等） □其它
上下学方法
□坐公交车 □家长接送 □自行走路上学 □骑自行车 □住校
其它事项

（三）小区生活环境调查表
小区环境
□住宅区 □商业区 □工业区 □农村 □其它
常往来邻居

常往来亲友

和邻居相处
□友好 □一般 □通常 □冷漠 □不睦 □其它
和亲友相处
□友好 □一般 □通常 □冷漠 □不睦 □其它
放学后常
做活动
□住校集体活动 □直接回家 □同伴家玩 (回家时间:_______)
□四处游玩（常去场所: 回家时间: ）
常去商家
□书店 □小吃店 □快餐店 □水果店 □商店和超市
□面包店 □服装店 □其它
常去休闲
活动场所
□公园 □动物园 □博物馆 □图书馆 □百货商场
□亲友家 □电影院 □综合市场□游乐中心□其它
常做
休闲活动
□看电视 □打球 □玩游戏 □看电影 □散步 □骑脚踏车
□看书 □逛街 □造访亲友□溜冰 □其它
最 喜 欢
去场所
□公园 □动物园 □博物馆 □图书馆 □百货商场 □快餐店
□电影院 □亲友家 □游乐中心□综合市场□商店和超市□其它
不 喜 欢
去场所
□公园 □动物园 □博物馆 □图书馆 □百货企业 □快餐店
□电影院 □亲友家 □游乐中心□超级市场□商店或超市□其它
其它事项

四、 现况能力描述
感官功效/健康情况
＊感官功效:
肢体情况: □正常 □异常
视觉情况: □正常 □异常
听觉情况: □正常 □异常
＊健康情况:
□不常生病 □常生病
□能保持洁净 □能自我保护
□能表示身体不适 □能保持正当两性互动
＊其它特殊病史:
知觉动作
能力
＊使用交通工具: □能骑脚踏车 □能搭公交车 □能搭出租车
□能搭火车
□完全无法使用
＊独立行动方面: □完全独立行走□需用拐杖 □需用轮椅
□需借助其它辅具 □完全无法独立行走
＊精细动作方面: □能用手指捡起物品 □能捏揉 □能握拿
□能抓放 □能剪贴 □能穿插拔 □能击准
□手眼协调不佳, 需帮助
＊其它观察纪录: 无法自行串珠、 书写等
生活自理
能力
＊整体表现: □独立完成 □部分帮助 □完全帮助
盥洗方面: □独立完成 □需帮助: □洗手 □洗脸 □刷牙 □洗澡
如厕方面: □独立完成 □需帮助: □小便 □大便 □擦拭 □换洗
进食方面: □独立完成 □需帮助: □清洁 □盛饭 □喂食 □收拾餐具
衣着方面: □独立完成 □需帮助: □穿衣 □脱衣 □穿裤 □脱裤
□穿袜 □脱袜 □穿鞋 □脱鞋
＊其它观察纪录:
沟通能力
＊常见沟通方法:
□口语 （□一般话 □方言 □民族语言□其她 ）
□非口语 （□手语 □读唇 □手势 □沟通板
□书写 □画画 □其她 ）
□无任何沟通能力
＊接收: □能了解大多数指令 □能了解简单指令
□能了解最基础指令□无法了解任何指令
＊表示: □能正确表示需求 □无法清楚表示需求
＊具体描述:
□表情丰富 □肢体丰富 □能进行对答 □说话流畅, 能清楚述事
□口齿不清 □声调混淆 □词汇贫乏 □畏惧与人沟通
□以不妥动作表示需求 □以哭闹表示需求 □听觉接收有困难
＊其它观察纪录: 会拉着其它人手表示需求, 无法沟通或需求不能得到满足, 则以哭闹表示。
社会适应
情绪、 人际、 行为
□情绪稳定
□专注 □平静 □活泼热情 □挫折容忍度高 □
□情绪较不稳定
□缄默 □固执 □冲动 □易怒 □内向 □畏缩
□哭闹 □尖叫 □
□人际关系良好
□热心助人 □具领导能力 □合群 □
□人际关系不佳
□常被排斥 □依靠心重 □缺乏互动能力
□出口成脏 □不合群 □常与人争吵 □
□不良行为
□无不良行为:
□攻击行为 □自伤行为 □过动行为 □怪异行为
□刻板行为 □口语反常行为 □心理困扰行为
＊其它观察纪录: 常沉醉在一个世界里, 对熟人会有拉手、 摸脸等行为。
认知/
学业能力
＊整体学习表现: □良好 □一般 □不佳
阅读能力: □无法阅读 □阅读迟缓 □注音认读困难 □汉字认读困难
□跳行跳字 □阅读流畅 □其它
认知/
学业能力
了解能力: □阅读了解困难 □语言了解困难 □思索应用困难
□类化困难 □推理困难 □其它
书写表示: □字形颠倒 □誊录困难 □笔划缺漏
□造词困难 □造句困难 □其它
算术能力: □运算困难 □推理力差 □文字了解能力差 □基础四则运算差
＊其它观察纪录:
学习行为
特征
□活泼 □专注 □马虎 □被动 □好动 □懒惰 □固执 □迟缓
□畏缩 □冲动 □缄默 □脏乱 □主动 □认真 □喜爱发表
□动机强烈 □喜爱赞美 □喜爱表现 □喜爱食物增强
□缺乏动机 □情绪异常 □上课喜爱说话 □依靠心重
□动作拙笨 □注意力短暂 □注意力不集中 □答非所问
□不知所云 □记忆力差 □坐立不安 □轻易厌倦
学习现况
描述

学习优势

学习限制

五、 特殊行为处理纪录表
年/学期
发生时间
特殊行为
处理经过
结果与提议
处理者